Abordagem
O diagnóstico clínico é baseado principalmente na história e no exame físico. Os objetivos da avaliação diagnóstica adicional são a identificação de eventuais afecções reversíveis e a diferenciação entre o íleo paralítico e a obstrução intestinal mecânica. A obstrução intestinal mecânica pode ser descartada por meio dos testes a seguir.[75]
Tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve.
Enema com contraste e/ou contrastes hidrossolúveis para avaliação do intestino delgado.
História
Geralmente os pacientes reclamam de náuseas, vômitos, soluços, constipação (que pode ser grave) ou não eliminação de flatos e desconforto devido a cólicas e distensão gasosa, geralmente sem dor significativa.[3][76]
Deve-se avaliar a história de íleo paralítico pós-operatório, de distúrbios da motilidade gastrointestinal e de cirurgias recentes, assim como as comorbidades e os medicamentos atuais.
A maioria dos pacientes que apresentam íleo paralítico terão história de cirurgia recente, e o cirurgião deverá ter conhecimento de qual procedimento foi realizado e de eventuais complicações intraoperatórias (por exemplo, uma ressecção intestinal levaria a pensar em possíveis problemas técnicos com a anastomose; uma cirurgia cardíaca recente pode estar associada a isquemia intestinal decorrente de um estado de baixo fluxo). A história medicamentosa atual é útil, pois muitos sedativos e analgésicos retardam a motilidade gastrointestinal.[3] Frequentemente, os pacientes hospitalizados são tratados com vários desses tipos de medicamentos concomitantemente.
É importante detectar outros fatores de risco para o íleo paralítico, como a história de doenças sistêmicas agudas recentes (por exemplo, infarto do miocárdio [IAM], pneumonia, colecistite aguda, pancreatite, sepse).[24]
Exame físico
O exame abdominal revela distensão, mas sem sensibilidade significativa à palpação. O abdome deve ser examinado à procura de eventuais evidências de obstrução mecânica, tais como hérnias, e de eventuais evidências de inflamação peritoneal.
Deve-se avaliar os sinais vitais, pois o paciente pode estar hipovolêmico ou hemodinamicamente instável devido às condições subjacentes. De um paciente hipovolêmico espera-se que apresente uma leve taquicardia ou hipotensão, embora anormalidades graves possam indicar um diagnóstico diferente. A hipovolemia também pode se manifestar sob a forma de débito urinário baixo (o débito urinário normal para um adulto é acima de 0.5 mL/kg/hora).
Exames iniciais
Eletrólitos, hemograma completo e TC abdominal e pélvica são os exames iniciais a serem realizados em qualquer pessoa com um diagnóstico clínico de íleo paralítico.[75]
O íleo paralítico e a obstrução podem estar acompanhados de hipocalemia e hipocloremia. Pode-se verificar hipermagnesemia. Em estados desidratados, pode-se verificar alcalose, e em presença de isquemia intestinal pode-se verificar acidose. A alcalose e/ou a acidose podem ser inferidas com base no nível de dióxido de carbono encontrado em um perfil bioquímico padrão. Um nível significativamente elevado de leucócitos constitui um achado inesperado em um paciente com íleo paralítico. Nesse caso, deve-se pensar em outras causas.
No caso de pacientes em recebimento de nutrição parenteral, devem-se verificar os eletrólitos diariamente para identificar eventuais anormalidades eletrolíticas associadas à alimentação intravenosa pós-operatória e ao estado de jejum.
Investigações adicionais
Os testes de enzimas hepáticas, assim como a amilase e a lipase, são úteis em caso de suspeita de que as causas do íleo paralítico não sejam pós-operatórias, como colecistite ou pancreatite.
Em pacientes no pós-operatório, deve-se realizar uma TC se o íleo paralítico presumido não apresentar resolução em 5-7 dias, ou se o quadro clínico do paciente piorar.[30] A TC do abdome pode ser realizada com contraste intravenoso e com contraste oral hidrossolúvel. No período pós-operatório imediato, a TC com contraste oral é o método de escolha para a diferenciação entre um íleo paralítico prolongado e uma obstrução mecânica.[77][78] Isso pode ajudar a identificar uma zona de transição em uma obstrução mecânica e a excluir eventuais coleções de líquidos intra-abdominais ou complicações anastomóticas.
Nos casos de íleo paralítico prolongado (o qual ocorre no ou após o 4º dia pós-cirurgia sem resolução prévia do íleo paralítico pós-operatório), radiografias do intestino delgado podem ser realizadas para avaliar qualquer evidência de obstrução mecânica que possa ter passado despercebida na TC.[3][4]
Em casos raros, em pacientes com outros fatores de risco para gastroparesia ou obstrução da saída gástrica, pode-se cogitar a realização de um estudo do esvaziamento gástrico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso e oral mostrando intestino delgado e ceco preenchidos com fluido em íleo paralíticoDo acervo pessoal da Dra. Paula I. Denoya [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso e oral mostrando intestino delgado preenchido com fluido em íleo paralíticoDo acervo pessoal da Dra. Paula I. Denoya [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografias do intestino delgado mostrando alças do intestino delgado dilatadas em íleo paralítico; a sonda nasogástrica é observada torcida no estômagoDo acervo pessoal da Dra. Paula I. Denoya [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografias do intestino delgado mostrando alças do intestino delgado preenchidas de contraste e dilatadas em íleo paralítico; há algum contraste visível no cólon direitoDo acervo pessoal da Dra. Paula I. Denoya [Citation ends].
Em pacientes com insuficiência renal, recomenda-se cautela antes de se administrar contraste intravenoso, que pode ser evitado se necessário. Deve-se usar contraste hidrossolúvel em vez de bário, pois este último é contraindicado em caso de possível perfuração. A peritonite por bário está associada a uma alta mortalidade. Além disso, o bário pode se espessar no intestino se lá permanecer por um período de tempo significativo, como pode ocorrer em caso de íleo paralítico ou obstrução.
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