Tenossinovite da mão e do punho

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

dedo em gatilho

1ª linha – injeção da bainha do tendão flexor

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1ª linha –

injeção da bainha do tendão flexor

Frequentemente, uma tentativa de injeção de corticosteroide na bainha do tendão flexor é oferecida como tratamento de primeira linha. Entretanto, os AINEs e as injeções na bainha do tendão não tratam de maneira efetiva os casos bloqueados (graus 3 e 4); um encaminhamento direto para cirurgia é recomendado nesses casos.

Existem várias técnicas; todas envolvem injetar a mistura na bainha do tendão flexor.

Após uma tentativa de injeção de corticosteroide, o acompanhamento é agendado em até 1 mês para a repetição do exame físico. Se a injeção falhar, uma segunda injeção poderá ser aplicada ou o paciente poderá ser encaminhado à cirurgia.

As opiniões variam quanto à escolha do corticosteroide e sua preparação. A metilprednisolona, a triancinolona e a betametasona estão entre os mais comumente usados.[6][7][8][23][40][45][46][47][48]

O corticosteroide é misturado com um anestésico local, mais comumente lidocaína a 1%.[49] Alguns médicos adicionam bicarbonato de sódio em uma mistura de 1:10.

O volume injetado total é de cerca de 1 a 3 mL, dependendo do local e da preferência. Uma agulha pequena é preferível (por exemplo, calibre 25 ou 27). A injeção pode ser repetida em várias ocasiões, mas deve-se ter cuidado após múltiplas injeções devido ao risco de afinamento da pele, atrofia de gordura ou ruptura do tendão.[7][48][50]

Estudou-se a injeção de ácido hialurônico como opção alternativa de tratamento de dedos em gatilho, tendo-se demonstrado desfechos semelhantes quando comparada com injeções de corticosteroides em um ensaio clínico randomizado.[53] Outro estudo randomizado mostrou desfechos equivalentes das injeções de ácido hialurônico e de corticosteroides, embora os corticosteroides tenham parecido ter um impacto maior no alívio da dor e da inflamação.[54]

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: 20 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

triancinolona acetonida: 5 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 6 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

--E--

lidocaína: (1%) 1 mL injetado juntamente com o corticosteroide na bainha do tendão flexor em dose única

2ª linha – cirurgia

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2ª linha –

cirurgia

Caso a cirurgia seja necessária, como quando a injeção falha ou não é possível desbloquear o dedo, cirurgia por via aberta ou técnicas percutâneas podem ser usadas para abrir uma incisão na polia A1, permitindo que os tendões flexores deslizem livremente.[33][56][57][58][59][60][61][62][63]

Na presença de artrite reumatoide, a sinovectomia em vez da liberação da polia é preferível para evitar o arqueamento e o desvio ulnar adicional dos dedos.

doença de De Quervain

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

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1ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

O tratamento normalmente começa com imobilização e anti-inflamatórios não esteroidais orais durante um período de 4 a 6 semanas.

A imobilização do polegar e do punho (com imobilização por bandagem de Spica para o polegar com base no antebraço) é usada para conforto e repouso.[9][22]

Os AINEs são geralmente contraindicados na gestação. Na gestação e lactação, o tratamento não cirúrgico é altamente eficaz; a afecção tende a remitir após a interrupção da lactação. Imobilização é suficiente na maioria dos casos.[14][73][74]

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

meloxicam: 15 mg por via oral uma vez ao dia

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – injeção do primeiro compartimento dorsal ± imobilização

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2ª linha –

injeção do primeiro compartimento dorsal ± imobilização

Uma tentativa de injeção de corticosteroide no primeiro compartimento dorsal pode ser realizada em seguida.[2][5][22][47][65][66] A injeção de corticosteroides combinada à imobilização também foi descrita.[67]

O corticosteroide é misturado com um anestésico local, mais comumente lidocaína a 1%.[49] Alguns médicos adicionam bicarbonato de sódio em uma mistura de 1:10.

O volume injetado total é de cerca de 1 a 3 mL, dependendo do sítio e da preferência. Uma agulha pequena é preferível (por exemplo, calibre 25 ou 27). A injeção pode ser repetida em várias ocasiões, mas deve-se ter cuidado após múltiplas injeções devido ao risco de afinamento da pele, atrofia da gordura ou ruptura do tendão.[7][48][50] É necessário cuidado para colocar o injetado na bainha do extensor e não subcutaneamente, pois o adelgaçamento da pele e a atrofia gordurosa podem resultar de uma injeção superficial de corticosteroide nesse sítio.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: 20 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

triancinolona acetonida: 5 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 6 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

--E--

lidocaína: (1%) 1 mL injetado juntamente com o corticosteroide na bainha do tendão flexor em dose única

3ª linha – cirurgia

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3ª linha –

cirurgia

Caso a cirurgia seja necessária, como quando a injeção falha, é aberta uma incisão longitudinal no primeiro compartimento dorsal, permitindo que os tendões extensores deslizem livremente. É imperativo identificar positivamente o extensor curto do polegar, pois pode estar em uma sub-bainha separada do abdutor longo do polegar, que frequentemente é formada por vários fascículos.[17][22] A falha em reconhecer e liberar um subcompartimento do extensor curto do polegar pode ser uma causa de falha do tratamento ou de recidiva.[69][70][71]

Liberação endoscópica do primeiro compartimento dorsal foi descrita.[72]

tenossinovite do extensor longo do polegar

1ª linha – cirurgia

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1ª linha –

cirurgia

Embora os anti-inflamatórios não esteroidais orais possam ser oferecidos para a dor, a exploração cirúrgica deve ser planejada o mais rápido possível (em dias a semanas) para evitar a ruptura de atrito do tendão. O terceiro compartimento dorsal é liberado e o tendão extensor longo do polegar é transposto fora do compartimento.

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

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Considerar –

anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os anti-inflamatórios não esteroidais orais e a imobilização podem ser oferecidos para o alívio da dor por um período de 4 a 6 semanas.

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

meloxicam: 15 mg por via oral uma vez ao dia

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

tenossinovite do tendão extensor ulnar do carpo

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

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1ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

Os anti-inflamatórios não esteroidais orais por um período de 4 a 6 semanas podem ser tentados inicialmente, combinados à imobilização. Uma imobilização de punho com orientação volar é aplicada com o punho imobilizado na posição neutra.

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

meloxicam: 15 mg por via oral uma vez ao dia

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

1ª linha – injeção na bainha do extensor ulnar do carpo

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1ª linha –

injeção na bainha do extensor ulnar do carpo

A injeção de corticosteroide é frequentemente tentada no início.[41][42][43][75][76] Uma injeção é frequentemente oferecida como um tratamento de primeira linha e muitos a consideram semelhante aos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Isso se aplica a todas as categorias que não exijam intervenção urgente.

Após a injeção, o acompanhamento é agendado em até 1 mês para a repetição do exame físico. Se a injeção falhar, uma segunda injeção poderá ser aplicada ou o paciente poderá ser encaminhado para a cirurgia.

O corticosteroide é misturado com um anestésico local, mais comumente lidocaína a 1%.[49] Alguns médicos adicionam bicarbonato de sódio em uma mistura de 1:10.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: 20 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

triancinolona acetonida: 5 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 6 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

--E--

lidocaína: (1%) 1 mL injetado juntamente com o corticosteroide na bainha do tendão flexor em dose única

2ª linha – cirurgia

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2ª linha –

cirurgia

O tratamento cirúrgico consiste na liberação do sexto compartimento dorsal. A tenossinovectomia e o reparo e/ou reconstrução da bainha retinacular podem ser considerados necessários no intraoperatório.

todas as outras tenossinovites

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

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1ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

O manejo conservador com anti-inflamatórios não esteroidais orais e imobilização por um período de 4 a 6 semanas podem ser tentados inicialmente.

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

meloxicam: 15 mg por via oral uma vez ao dia

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

1ª linha – injeção na bainha/compartimento

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1ª linha –

injeção na bainha/compartimento

A injeção de corticosteroide é frequentemente tentada no início. Uma injeção é frequentemente oferecida como um tratamento de primeira linha e muitos a consideram semelhante aos anti-inflamatórios não esteroidais. Isso se aplica a todas as categorias que não exijam intervenção urgente.

Após a tentativa de injeção, o acompanhamento é agendado em até 1 mês para a repetição do exame físico. Se a injeção falhar, uma segunda injeção poderá ser aplicada ou o paciente poderá ser encaminhado à cirurgia.

O corticosteroide é misturado com um anestésico local, mais comumente lidocaína a 1%.[49] Alguns médicos adicionam bicarbonato de sódio em uma mistura de 1:10.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: 20 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

triancinolona acetonida: 5 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 3 mg (1 mL) injetados na bainha do tendão flexor em dose única, pode repetir

--E--

lidocaína: (1%) 1 mL injetado juntamente com o corticosteroide na bainha do tendão flexor em dose única

2ª linha – cirurgia

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2ª linha –

cirurgia

A cirurgia consiste na liberação cirúrgica do compartimento correspondente.[34]

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Tenossinovite da mão e do punho

Algoritmo de tratamento

dedo em gatilho

injeção da bainha do tendão flexor

Opções primárias

cirurgia

doença de De Quervain

anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

Opções primárias

injeção do primeiro compartimento dorsal ± imobilização

Opções primárias

cirurgia

tenossinovite do extensor longo do polegar

cirurgia

anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

Opções primárias

tenossinovite do tendão extensor ulnar do carpo

anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

Opções primárias

injeção na bainha do extensor ulnar do carpo

Opções primárias

cirurgia

todas as outras tenossinovites

anti-inflamatório não esteroidal + imobilização

Opções primárias

injeção na bainha/compartimento

Opções primárias

cirurgia