Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

tumores não invasivos do músculo

1ª linha – ressecção transuretral de tumor de bexiga

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
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baixo risco
1ª linha – 

ressecção transuretral de tumor de bexiga

As diretrizes para câncer de bexiga da American Urological Association definem o câncer de bexiga de baixo risco como: doença solitária, de pequeno volume (≤3 cm), de baixo grau e em estádio Ta (Ta = carcinoma papilar não invasivo); qualquer neoplasia urotelial papilar de potencial maligno.[41]

A ressecção transuretral de um tumor de bexiga (RTTB) é a terapia de primeira linha. As diretrizes recomendam repetir a ressecção transuretral dentro de 6 semanas para diminuir a recorrência se a ressecção inicial estiver incompleta.[41][48]

Os pacientes com tumores de bexiga não invasivos do músculo e hiperplasia prostática benigna obstrutiva coexistente podem fazer ressecção transuretral da próstata no mesmo momento da RTTB. Uma metanálise demonstra que realizar os procedimentos simultaneamente melhora a qualidade de vida do paciente, sem risco de aumentar as taxas de recorrência ou metástase tumorais.[100]

associado a – quimioterapia intravesical pós-operatória imediata

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
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baixo risco
associado a – 

quimioterapia intravesical pós-operatória imediata

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se uma única instilação imediata de quimioterapia intravesical (administrada em até 24 horas após a ressecção transuretral) para reduzir o risco de recorrência.[41]​

Gencitabina e mitomicina são comumente usadas.[44] A gencitabina é preferível; ela tem tolerabilidade favorável e pode reduzir o risco de recorrência e progressão ao longo do tempo em comparação com a mitomicina.[44][81] A epirrubicina é uma opção alternativa.[41][44][82]

A instilação não deverá ser feita se houver suspeita de perfuração da bexiga ou se a ressecção for extensa.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

gencitabina

ou

mitomicina

Opções secundárias

epirrubicina

1ª linha – ressecção transuretral de tumor de bexiga

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
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médio risco
1ª linha – 

ressecção transuretral de tumor de bexiga

Os pacientes de risco intermediário da American Urological Association são aqueles com doença de grande volume (>3 cm) ou doença multifocal de baixo grau e em estádio Ta; doença de alto grau em estádio Ta ≤3 cm; doença T1 de baixo grau; ou recorrência de um tumor em estádio Ta em até 1 ano (Ta = carcinoma papilar não invasivo; T1 = o tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial, ou seja, a lâmina própria).[41] Esses pacientes têm um alto risco de recorrência, mas um baixo risco de progressão da doença.

A ressecção transuretral de um tumor de bexiga (RTTB) é a terapia de primeira linha. As diretrizes recomendam repetir a ressecção transuretral dentro de 6 semanas para diminuir a recorrência se a ressecção inicial for incompleta, se não houver músculo detrusor na amostra de ressecção inicial ou se forem encontrados tumores T1.[41][48]

Os pacientes com tumores de bexiga não invasivos do músculo e hiperplasia prostática benigna obstrutiva coexistente podem fazer ressecção transuretral da próstata no mesmo momento da RTTB. Uma metanálise demonstra que realizar os procedimentos simultaneamente melhora a qualidade de vida do paciente, sem risco de aumentar as taxas de recorrência ou metástase tumorais.[100]

associado a – quimioterapia intravesical pós-operatória imediata

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
|
médio risco
associado a – 

quimioterapia intravesical pós-operatória imediata

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se uma única instilação pós-operatória imediata de quimioterapia intravesical (administrada até 24 horas após a ressecção transuretral) para reduzir o risco de recorrência.[41][82][83]​​​​

Gencitabina e mitomicina são comumente usadas.[44] A gencitabina é preferível; ela tem tolerabilidade favorável e pode reduzir o risco de recorrência e progressão ao longo do tempo em comparação com a mitomicina.[44][81][83] A epirrubicina é uma opção alternativa.[41][44]​[82]

A instilação não deverá ser feita se houver suspeita de perfuração da bexiga ou se a ressecção for extensa.

O bacilo de Calmette e Guérin (BCG) nunca é apropriado para instilação pós-operatória imediata devido ao risco de sepse.[84]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

gencitabina

ou

mitomicina

Opções secundárias

epirrubicina

associado a – imunoterapia intravesical com bacilo de Calmette e Guérin (BCG) ou quimioterapia intravesical tardia

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
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médio risco
associado a – 

imunoterapia intravesical com bacilo de Calmette e Guérin (BCG) ou quimioterapia intravesical tardia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A imunoterapia intravesical com BCG tardia ou a quimioterapia intravesical podem ser consideradas para os pacientes com doença de risco intermediário, iniciando 3-4 semanas após a ressecção transuretral e administradas uma vez por semana por 6 semanas.[41][44]​

As decisões sobre terapia intravesical adicional se baseiam na avaliação do risco de recorrência, na história e nos sintomas do paciente, no risco de desfechos adversos da repetição da ressecção e na toxicidade da terapia.[41]

A terapia de manutenção é uma opção se houver resposta completa ao tratamento postergado.[41][44] A duração ideal da terapia de manutenção é desconhecida. As diretrizes especificam o uso da manutenção com BCG por 1 ano na doença de risco intermediário.[41][44][85]​ Um esquema de 3 semanas de BCG administrado em 3, 6 e 12 meses é comumente usado.[44][86]

Pacientes com doença persistente ou recorrente após um único ciclo de BCG intravesical de indução podem receber um segundo ciclo de BCG.[41]

Mitomicina e gencitabina são alternativas para quimioterapia intravesical tardia. Outras opções incluem gencitabina sequencial associada a docetaxel, epirrubicina, valrubicina, docetaxel ou gencitabina sequencial associada a mitomicina.[44] Docetaxel é bem tolerado por via intravesical e é uma opção eficaz para câncer de bexiga sem invasão muscular refratário a BCG isolada e em combinação com gencitabina.[87][88] A quimioterapia de manutenção normalmente é administrada em intervalos mensais, por 6-12 meses.[41]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

BCG vivo intravesical

Opções secundárias

mitomicina

ou

gencitabina

Opções terciárias

gencitabina

e

docetaxel

ou

epirrubicina

ou

valrubicina intravesical

ou

docetaxel

ou

gencitabina

e

mitomicina

1ª linha – ressecção transuretral de tumor de bexiga

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
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alto risco
1ª linha – 

ressecção transuretral de tumor de bexiga

Definido como: carcinoma in situ: Ta de alto grau >3 cm ou multifocal; T1 de alto grau; qualquer tumor Ta recorrente de alto grau; qualquer falha do BCG em um paciente de alto grau; histologia de qualquer variante ou invasão linfovascular ou uretral prostática.[41]

A ressecção transuretral é a terapia de primeira linha.[41]

A conclusão da ressecção do tumor, a recorrência em 3 meses e a presença de doença residual na nova ressecção têm importância prognóstica significativa.[91][92]​

As diretrizes recomendam repetir a ressecção transuretral dentro de 6 semanas para diminuir a recorrência se a ressecção inicial for incompleta, se não houver músculo detrusor na amostra de ressecção inicial, se forem encontrados tumores T1, ou se os tumores tiverem histologia variante (e o paciente não for submetido à cistectomia).[41][48]​ A repetição da ressecção também deve ser considerada para os tumores Ta de alto risco e alto grau.[41][93][94]​

Os pacientes com tumores de bexiga não invasivos do músculo e hiperplasia prostática benigna obstrutiva coexistente podem fazer ressecção transuretral da próstata ao mesmo tempo em que a ressecção transuretral de um tumor de bexiga. Uma metanálise demonstra que realizar os procedimentos simultaneamente melhora a qualidade de vida do paciente, sem risco de aumentar as taxas de recorrência ou metástase tumorais.[100]

Considerar – quimioterapia intravesical pós-operatória imediata

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
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alto risco
Considerar – 

quimioterapia intravesical pós-operatória imediata

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não se tenha confirmado que seja benéfica na doença de alto risco, uma instilação pós-operatória única (dentro de 24 horas) e imediata de quimioterapia intravesical às vezes é usada em associação com a imunoterapia intravesical tardia.[41][89][90]​

Gencitabina e mitomicina são comumente usadas.[44] A gencitabina é preferível; ela tem tolerabilidade favorável e pode reduzir o risco de recorrência e progressão ao longo do tempo em comparação com a mitomicina.[44][81][83] A epirrubicina é uma opção alternativa.[41][44][82]

A instilação não deverá ser feita se houver suspeita de perfuração da bexiga ou se a ressecção for extensa.

O bacilo de Calmette e Guérin (BCG) nunca é apropriado para instilação pós-operatória imediata devido ao risco de sepse.[84]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

gencitabina

ou

mitomicina

Opções secundárias

epirrubicina

associado a – imunoterapia intravesical com bacilo de Calmette e Guérin (BCG) tardia

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
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alto risco
associado a – 

imunoterapia intravesical com bacilo de Calmette e Guérin (BCG) tardia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A imunoterapia com BCG costuma ser administrada por via intravesical 3-4 semanas após a ressecção transuretral e mantida por 2 horas. A indução é BCG semanal por 6 semanas.[41][44]​

A manutenção com BCG é recomendada se houver resposta completa à indução. A duração ideal da terapia de manutenção é desconhecida. As diretrizes especificam o uso da manutenção com BCG por 3 anos, se tolerada, para a doença de alto risco.[41] A terapia de manutenção geralmente é administrada em instilações semanais por 3 semanas a 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses. Podem ser usadas doses reduzidas se houver sintomas locais ou para prevenir a intensificação dos efeitos adversos do BCG.[86]

Nos pacientes de alto risco, o BCG por 3 anos em dose máxima reduz as recorrências em comparação com BCG em dose máxima por 1 ano.[85]

Pacientes com doença persistente ou recorrente após um único ciclo de BCG intravesical de indução devem receber um segundo ciclo de BCG.[41]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

BCG vivo intravesical

2ª linha – cistectomia radical ou terapia intravesical de resgate

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tumores não invasivos do músculo
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alto risco
2ª linha – 

cistectomia radical ou terapia intravesical de resgate

A BCG é a opção de tratamento de escolha para pacientes de alto risco (isto é, sem características de risco muito alto).[44] É necessária cautela ao selecionar pacientes para cistectomia, principalmente na ausência de invasão muscular; a mortalidade geral em 90 dias para a cistectomia chega a 9%, e o avanço da idade, um escore da American Society of Anesthesiology maior, e a presença de metástase linfonodal ou distante aumentam a mortalidade.[96]

A cistectomia é um tratamento excessivo na maioria dos pacientes de alto risco que não têm invasão muscular. As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network sugerem que a cistectomia é preferível para os pacientes com características de risco muito alto, definidas como ausência de resposta ao BCG, histologias variantes (por exemplo, micropapilar, plasmocitoide, sarcomatoide), invasão linfovascular e invasão uretral prostática.[44]

As outras opções podem incluir a quimioterapia intravesical.[44]

O tratamento ideal de pacientes que rejeitam ou não podem ser submetidos a cistectomia não foi estabelecido.

Deve-se oferecer aos pacientes a inscrição em um ensaio clínico ou uma terapia intravesical alternativa, como mitomicina, gencitabina ou gencitabina associada a docetaxel.[41][48]

Opções primárias

mitomicina

ou

gencitabina

Opções secundárias

gencitabina

e

docetaxel

2ª linha – pembrolizumabe ou nadofaragene firadenovec intravesical ou nogapendekin alfa inbakicept intravesical associado a bacilo de Calmette e Guérin (BCG)

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AGUDA
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tumores não invasivos do músculo
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alto risco
2ª linha – 

pembrolizumabe ou nadofaragene firadenovec intravesical ou nogapendekin alfa inbakicept intravesical associado a bacilo de Calmette e Guérin (BCG)

O pembrolizumabe (um inibidor da proteína de morte celular programada 1), o nadofaragene firadenovec (uma terapia gênica baseada em um vetor adenovírus não replicante), e o nogapendekin alfa inbakicept (um superagonista da interleucina-15 ativador de células imunológicas) associado a BCG estão aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento de pacientes com carcinoma in situ (CIS) não invasivo do músculo de alto risco sem resposta clínica ao bacilo de Calmette e Guérin (BCG).[44][97][98][99]

A aprovação do pembrolizumabe estipula que os pacientes são inelegíveis ou optaram por não se submeter à cistectomia. A imunoterapia sistêmica com pembrolizumabe é administrada ao paciente com CIS em até 12 meses após a conclusão de uma terapia adequada com BCG.[41]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

ou

nadofaragene firadenovec intravesical

ou

nogapendekin alfa inbakicept intravesical

e

BCG vivo intravesical

tumores localmente invasivos

1ª linha – cistectomia com dissecção dos linfonodos pélvicos

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AGUDA
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tumores localmente invasivos
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doença músculo invasiva localizada: T2-T4a N0M0 ou N1
1ª linha – 

cistectomia com dissecção dos linfonodos pélvicos

A cistoprostatectomia radical (nos homens) ou cistectomia radical frequentemente acompanhada por histerectomia (nas mulheres) geralmente é necessária, e acredita-se que proporcione a melhor chance de cura. A dissecção dos linfonodos pélvicos bilateral é uma parte fundamental do procedimento. A dissecção estendida dos linfonodos é controversa; as evidências de maior sobrevida são duvidosas, enquanto o risco de efeitos adversos é maior.[44][54][109][110]​​ Uma cicatrização grave por causa de cirurgia ou tratamentos prévios, idade avançada, ou comorbidades graves podem impedir a dissecção dos linfonodos pélvicos.

A cistectomia é seguida pela formação de uma derivação urinária por meio de um canal ileal na pele ou pela criação de um reservatório interno que pode ser drenado por cateter ou pela uretra. As contraindicações relativas à drenagem uretral incluem Tis (carcinoma in situ) nos dutos prostáticos ou uma margem uretral positiva.[44] Uma neobexiga ortóptica fornece alguma função semelhante a uma bexiga nativa, mas apresenta um aumento do risco de incontinência noturna e retenção que requer autocateterismo intermitente.

Em pacientes selecionados com doença T2, uma cistectomia parcial pode ser viável.[44]​ Isso requer que um tumor solitário, localizado em uma área da bexiga onde haja uma margem livre mínima de 2 cm do urotélio não envolvido, possa ser alcançado e a presença de tecidos moles suficientes para permitir a remoção do tumor sem reduzir significativamente a capacidade da bexiga ou causar incontinência. Isso costuma ser reservado para tumores no topo da bexiga que não têm Tis (carcinoma in situ) associado em outras áreas da bexiga. As contraindicações relativas são lesões no trígono ou colo vesical.

Considerar – quimioterapia pré-operatória

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tumores localmente invasivos
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doença músculo invasiva localizada: T2-T4a N0M0 ou N1
Considerar – 

quimioterapia pré-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes recomendam a quimioterapia neoadjuvante (seguida por cistectomia) para os pacientes elegíveis com doença T2-T4a sem envolvimento de linfonodos (N0) ou com envolvimento em um único linfonodo pélvico (N1).[44][54][101]

A quimioterapia neoadjuvante combinada baseada em platina reduz o risco de mortalidade sem aumentar as complicações perioperatórias ou a mortalidade.[102][103]

O metotrexato denso em doses associado a vimblastina, doxorrubicina e cisplatina (ddMVAC) é o esquema de primeira escolha; a toxicidade e a eficácia são maiores, em comparação com o MVAC tradicional. A gencitabina associada a cisplatina pode ser uma opção alternativa.[44][104][105][106][107][108] ​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

ddMVAC

metotrexato

e

vimblastina

e

doxorrubicina

e

cisplatina

ou

gencitabina

e

cisplatina

Considerar – quimioterapia ou quimiorradioterapia pós-cistectomia

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AGUDA
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tumores localmente invasivos
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doença músculo invasiva localizada: T2-T4a N0M0 ou N1
Considerar – 

quimioterapia ou quimiorradioterapia pós-cistectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia ou a quimiorradioterapia pós-cistectomia podem ser consideradas em pacientes de alto risco selecionados (por exemplo, T3-4 patológico, linfonodos positivos, margens positivas).[44][114][115]​

Pode ser usada uma quimioterapia combinada baseada em cisplatina densa em doses como metotrexato associado a vimblastina, doxorrubicina e cisplatina (ddMVAC), ou gencitabina associada a cisplatina.[44] Os dados relacionados ao uso de radioterapia e quimiorradioterapia pós-cistectomia são limitados.[44][54][111] Uma revisão sistemática não relatou benefícios claros atribuíveis à radioterapia adjuvante após a cistectomia.[116] Em um ensaio clínico de fase 2 randomizado com pacientes pós-cistectomia com câncer de bexiga localmente avançado (carcinoma urotelial ou carcinoma de células escamosas), a quimioterapia sequencial adjuvante e a radioterapia melhoraram significativamente o controle local, em comparação com a quimioterapia adjuvante isolada (96% vs. 69%, respectivamente, em 2 anos).[117] As sobrevidas global e livre de doença não tiveram uma diferença significativa entre os grupos de tratamento.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

ddMVAC

metotrexato

e

vimblastina

e

doxorrubicina

e

cisplatina

Opções secundárias

gencitabina

e

cisplatina

Considerar – nivolumabe pós-cistectomia

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AGUDA
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tumores localmente invasivos
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doença músculo invasiva localizada: T2-T4a N0M0 ou N1
Considerar – 

nivolumabe pós-cistectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O nivolumabe pós-cistectomia pode ser considerado para determinados pacientes de alto risco com doença residual que não forem elegíveis ou que rejeitarem a terapia adjuvante baseada em cisplatina.[44][54]​​

Em um ensaio clínico randomizado e controlado, o nivolumabe pós-operatório melhorou significativamente a sobrevida livre de doença a 6 meses em comparação com o placebo (RR de 0.70); o aumento na sobrevida foi maior entre os pacientes com expressão de PD-L1 ≥1% (RR de 0.55). Os pacientes do ensaio clínico apresentaram evidências patológicas de carcinoma urotelial com alto risco de recorrência.[118] No Reino Unido, o NICE também restringe a sua recomendação de nivolumabe adjuvante a pacientes com expressão de PD-L1 ≥1%.[135]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

nivolumabe

2ª linha – ressecção transuretral máxima + quimiorradioterapia

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AGUDA
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tumores localmente invasivos
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doença músculo invasiva localizada: T2-T4a N0M0 ou N1
2ª linha – 

ressecção transuretral máxima + quimiorradioterapia

​Para pacientes que recusam ou não são candidatos à cistectomia, a terapia trimodal (TMT) de preservação de órgãos com a combinação de RTTB máxima, quimioterapia e radioterapia pode ser uma opção alternativa.[54][111][112]​​ Os candidatos preferidos para a terapia de preservação de órgãos incluem aqueles com tumores solitários menores, sem envolvimento de linfonodos, sem carcinoma in situ extenso ou multifocal, sem hidronefrose e com boa função vesical pré-tratamento.[54]

O aconselhamento adequado do paciente sobre os riscos e a vigilância regular pós-tratamento são essenciais. Embora uma metanálise tenha descoberto que a TMT não era inferior à cistectomia radical em <10 anos, no geral, a TMT foi associada a um aumento do risco de mortalidade por todas as causas e específica para câncer de bexiga.[113] Cerca de 30% dos pacientes tratados com terapia multimodal de preservação de órgãos terão doença invasiva recorrente e necessitarão de cistectomia radical subsequente.[111]

Consulte o protocolo de especialistas local para esquemas de quimiorradioterapia.

1ª linha – quimioterapia ou quimiorradioterapia sistêmica

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AGUDA
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tumores localmente invasivos
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irressecável localmente avançado: T4b ou N2-3
1ª linha – 

quimioterapia ou quimiorradioterapia sistêmica

A doença T4b e N2-3 é normalmente considerada irressecável (definida como massa vesical fixa ou linfonodos positivos evidentes antes da laparotomia) e geralmente é tratada com quimioterapia isolada ou com quimiorradioterapia.[44]

Para os pacientes que não mostram doença nodal na tomografia computadorizada (TC), recomendam-se 2 ou 3 ciclos de quimioterapia com ou sem radioterapia, seguidos por cistoscopia e uma nova TC.[44]

Se o tumor responder ao tratamento, as opções subsequentes incluirão cistectomia ou quimioterapia de consolidação com ou sem radioterapia.

Se não houver resposta clínica, quimioterapia com radioterapia ou um novo esquema de quimioterapia poderá ser usado.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

ddMVAC

metotrexato

e

vimblastina

e

doxorrubicina

e

cisplatina

Opções secundárias

gencitabina

e

cisplatina

Considerar – cistectomia radical

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AGUDA
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tumores localmente invasivos
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irressecável localmente avançado: T4b ou N2-3
Considerar – 

cistectomia radical

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o tumor responder ao tratamento (quimioterapia ou quimiorradioterapia sistêmica), as opções subsequentes incluirão cistectomia ou quimioterapia de consolidação com ou sem radioterapia.

A cistectomia radical é apropriada para a doença T4b se houver resposta tumoral e uma massa fixa não for mais palpável.

Ela também é apropriada para pacientes com radiação pélvica prévia e outros que não podem receber irradiação.

Considerar – manutenção com avelumabe

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AGUDA
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tumores localmente invasivos
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irressecável localmente avançado: T4b ou N2-3
Considerar – 

manutenção com avelumabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A manutenção com avelumabe é recomendada após o término da quimioterapia para pacientes com boa resposta e sem progressão da doença.[44]​​[119] Em um ensaio de fase 3, a manutenção com avelumabe aumentou a sobrevida global em 7.1 meses em comparação com a terapia de suporte.[120]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

avelumabe

doença metastática

1ª linha – imunoterapia e/ou quimioterapia sistêmicas

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AGUDA
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doença metastática
1ª linha – 

imunoterapia e/ou quimioterapia sistêmicas

Os pacientes que apresentam doença metastática ou desenvolvem doença metastática posteriormente geralmente são tratados com terapia sistêmica.[44][54]

O esquema de terapia usado pode variar de acordo com fatores como presença e gravidade das comorbidades (por exemplo, doença cardíaca, neuropatia, perda auditiva, disfunção renal), junto com uma avaliação de risco baseada na extensão da doença.

As diretrizes recomendam o pembrolizumabe associado ao conjugado anticorpo-medicamento enfortumabe vedotina como o tratamento de primeira linha de escolha para os pacientes com doença metastática que puderem receber terapia combinada.[44][54][121] Foram relatados melhores desfechos de sobrevida com o pembrolizumabe associado a enfortumabe vedotina, em comparação com a quimioterapia baseada em cisplatina.[122][123]

Para os pacientes com doença metastática que não puderem receber pembrolizumabe associado a enfortumabe vedotina (por exemplo, devido a contraindicações ou disponibilidade), os esquemas recomendados para os pacientes elegíveis para cisplatina incluem o metotrexato denso em doses associado a vimblastina, doxorrubicina e cisplatina (ddMVAC), ou gencitabina associada a cisplatina, ou gencitabina associada a cisplatina e nivolumabe.[44][54][121][124]

Gencitabina associada a carboplatina é o esquema de quimioterapia preferido para os pacientes inelegíveis para cisplatina (ou seja, aqueles com: clearance da creatinina <60 mL/min; escore 2 de capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group; neuropatia de grau ≥2 ou perda auditiva; insuficiência cardíaca de classe III da New York Heart Association).[44][54][121][125][126] ​Após 2 ou 3 ciclos de quimioterapia, os pacientes são reavaliados e o tratamento é mantido por até 6 ciclos no total se a doença tiver respondido ou se mantido estável.[44]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

e

enfortumabe vedotina

Opções secundárias

ddMVAC

metotrexato

e

vimblastina

e

doxorrubicina

e

cisplatina

ou

gencitabina

e

cisplatina

ou

gencitabina

e

cisplatina

e

nivolumabe

Opções terciárias

gencitabina

e

carboplatina

Considerar – cirurgia ou radioterapia

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AGUDA
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doença metastática
Considerar – 

cirurgia ou radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia, geralmente em combinação com uma terapia sistêmica, pode ser usada para reduzir os sintomas ou melhorar o controle local.

A cirurgia ou radioterapia, frequentemente em combinação com quimioterapia, pode ser considerada em pacientes altamente selecionados que mostram uma resposta parcial significativa em um tumor primário irressecável, ou que tenham um local solitário de doença residual que seja ressecável após a quimioterapia.[44][54] Em algumas séries, isso tem produzido um benefício de sobrevida.[127]

Se a doença for completamente removida, dois ciclos adicionais de quimioterapia podem ser administrados se tolerados pelo paciente.

Considerar – manutenção com avelumabe ou nivolumabe

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AGUDA
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doença metastática
Considerar – 

manutenção com avelumabe ou nivolumabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A manutenção com avelumabe é recomendada após o término da quimioterapia (sem nivolumabe) para os pacientes com boa resposta e sem progressão da doença.[44][54][119][120]

Para os pacientes que recebem gencitabina associada a cisplatina e nivolumabe, a manutenção com nivolumabe é recomendada.[44][54][124]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

avelumabe

ou

nivolumabe

2ª linha – ensaio clínico ou quimioterapia baseada em platina ou imunoterapia

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AGUDA
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doença metastática
2ª linha – 

ensaio clínico ou quimioterapia baseada em platina ou imunoterapia

A inscrição em um ensaio clínico, se elegível, é fortemente recomendada para terapias de segunda linha para doença metastática e avançada; não há evidências para seleção do tratamento ideal. A escolha do tratamento deve basear-se na terapia prévia e na elegibilidade para cisplatina.

Para os pacientes que evoluírem após o tratamento de primeira linha com pembrolizumabe associado a enfortumabe vedotina, as diretrizes recomendam quimioterapia baseada em platina ou monoterapia com enfortumabe vedotina (se não forem elegíveis para quimioterapia à base de cisplatina).[44][54][121]

O pembrolizumabe (preferencial), o nivolumabe, o avelumabe ou o enfortumabe vedotina podem ser usados como tratamentos de segunda linha nos pacientes com carcinoma urotelial localmente avançado ou metastático que tiverem progressão da doença durante ou após a quimioterapia à base de platina.[44][128][129]

Consulte um especialista para obter orientações sobre as opções de tratamento ideais para esses pacientes.

2ª linha – erdafitinibe

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doença metastática
2ª linha – 

erdafitinibe

​A análise molecular/genômica, incluindo testes para alterações genéticas de FGFR3 e superexpressão de HER2, pode ajudar a orientar as opções de tratamento subsequentes e/ou a elegibilidade para ensaios clínicos.[44]

O inibidor do receptor do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR) erdafitinibe é uma opção alternativa para certos pacientes com alterações genéticas de FGFR3 que tiverem recebido pelo menos uma linha de terapia sistêmica prévia.[54][121]​​​ O erdafitinibe está aprovado nos EUA e na Europa para os carcinomas uroteliais localmente avançados ou metastáticos que expressarem alterações do gene FGFR3 e tiverem evoluído durante ou após pelo menos uma linha de terapia sistêmica prévia (a qual deve incluir a imunoterapia para os pacientes elegíveis).

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

erdafitinibe

3ª linha – ensaio clínico ou terapia sistêmica ou terapia direcionada

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3ª linha – 

ensaio clínico ou terapia sistêmica ou terapia direcionada

A inscrição em um ensaio clínico, se elegível, é fortemente recomendada para as terapias de linhas subsequentes para a doença metastática e avançada; não há evidências para a seleção do tratamento ideal.

A análise molecular/genômica, incluindo testes para alterações genéticas de FGFR3 e superexpressão de HER2, pode ajudar a orientar as opções de tratamento subsequentes e/ou a elegibilidade para ensaios clínicos.[44]

As linhas de terapia subsequentes dependem da terapia prévia e podem incluir enfortumabe vedotina, erdafitinibe (se positivo para alterações genéticas de FGFR3) ou quimioterapia.

A FDA aprovou trastuzumabe deruxtecan (um conjugado anticorpo-medicamento direcionado a HER2) para o tratamento de tumores de bexiga irressecáveis ou metastáticos positivos para HER2 em pacientes que receberam tratamento prévio (ou que não têm outras opções de tratamento alternativo).

Consulte um especialista para obter orientações sobre as opções de tratamento ideais para esses pacientes.

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