Abordagem
O diagnóstico da escoliose idiopática do adolescente (EIA) é de exclusão e é feito após o descarte de outras causas de deformidade da coluna vertebral, como distúrbios neuromusculares, congênitos e sindrômicos.
Ao avaliar um paciente com suspeita de escoliose, o foco da investigação deve se concentrar em 3 tópicos principais: exclusão de outras causas de deformidade da coluna; estimativa do potencial de crescimento remanescente; e determinação do grau de descompensação do tronco (deformidade clinicamente aparente e grave, na qual o tronco não está mais centrado sobre a pelve em consequência do desequilíbrio coronal em curvaturas graves) e da assimetria causada pela curvatura.[29]
História
A maior parte dos pacientes com uma deformidade da coluna é assintomática na apresentação inicial. Os pacientes são geralmente identificados por meio de métodos de rastreamento usados por pediatras e médicos da unidade básica de saúde durante exames físicos anuais de rotina. Eles geralmente incluem avaliação com o teste de Adams de flexão do tronco e medição com o escoliômetro das proeminências paraespinhais identificadas.
Deve-se perguntar aos pacientes e seus familiares sobre surtos de crescimento recentes e padrões de crescimento, e se foram observadas evidências de assimetria postural durante atividades, ao se olhar no espelho, durante a higiene diária ou ao se vestir.
Também é importante perguntar sobre os sintomas de alarme de dorsalgia e alterações na sensação ou controle motor. A presença desses sintomas não é típica da EIA e pode representar uma patologia intraespinhal subjacente grave.
Deve ser colhida uma história médica pregressa detalhada, incluindo a história do desenvolvimento, a fim de descartar outras causas de deformidade da coluna vertebral e qualquer outra história familiar de escoliose, outras deformidades espinhais ou condições musculoesqueléticas importantes devem ser obtidas.
Não há consenso entre as principais diretrizes sobre o rastreamento de rotina da escoliose.[30][31][32][33]
Exame físico
O exame físico se concentra na avaliação do paciente em posição ortostática, caminhando e se curvando, assim como no exame neurológico completo e na avaliação do estado puberal do paciente.
Exame físico em posição ortostática
Realizado nos aspectos anterior, posterior e lateral com exposição completa (porém apropriada).
A pele deve ser examinada em relação a lesões que possam indicar outras causas de escoliose, como placas de pelo, seios e ondulações em defeitos do tubo neural, manchas "café com leite" e manchas axilares na neurofibromatose.
Deve-se avaliar a altura do ombro, assimetria na cintura, assimetria da cavidade torácica, costelas e mamas e evidências de descompensação do tronco (deformidade clinicamente aparente e grave, na qual o tronco não está mais centralizado sobre a pelve em consequência do desequilíbrio coronal em curvaturas graves), assim como palpação para proeminências paraespinhais assimétricas.
Também devem ser descartadas discrepâncias do comprimento da perna, as quais podem causar o desenvolvimento de curvatura espinhal compensatória para equilibrar o tronco sobre os membros inferiores. A avaliação com o paciente sentado permite que a pelve e a coluna vertebral se equilibrem sem a influência de qualquer discrepância do comprimento da perna, o que, portanto, corrige a deformidade observada da coluna vertebral. Isso não ocorreria na presença de escoliose.
Avaliação da marcha
A avaliação da marcha em tandem pode ser usada para revelar fraqueza motora sutil em grupos musculares distais de membros inferiores.
Exame físico em movimento
O teste de Adams de flexão do tronco (inclinação para frente na linha da cintura, observando os aspectos anterior, posterior e lateral) fornece uma boa perspectiva para identificar proeminências torácicas, toracolombares ou lombares paraespinhais e na cavidade torácica (que resultam da rotação vertebral anormal bem como de uma combinação de curvatura espinhal anormal nos planos coronal e sagital). A inclinação para frente acentua as proeminências paraespinhais e da costela, que podem sugerir escoliose.[1][2] Este é o principal achado no exame físico que leva à suspeita de escoliose durante a avaliação de rastreamento. A observação de uma proeminência paraespinhal assimétrica é um resultado positivo. A presença de uma proeminência escapular assimétrica pode sugerir uma curva torácica superior.[34]
Um escoliômetro é usado para quantificar as assimetrias do lado direito e esquerdo (proeminências paraespinhais) identificadas no teste de Adams de flexão do tronco. Um resultado positivo é indicado por >5° para qualquer proeminência paraespinhal (torácica ou lombar).
Em pacientes com deformidade flexível da coluna, a flexão lateral na direção da proeminência paraespinhal, observada na posição flexionada para frente, resulta em magnitude reduzida da proeminência observada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Medição com escoliômetro de uma proeminência torácica direitaWeinstein SL, et al. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet. 2008;371:1527-1537. Usado com permissão [Citation ends].
Exame neurológico
Envolve exame físico dos 4 membros.
Inclui teste graduado de força; avaliação de sensação dermatomal e percepção de posição e vibração (propriocepção); e avaliação de reflexos tendinosos profundos, clônus e do reflexo de Babinski.
O reflexo faríngeo e a elevação da perna estendida em posição supina também devem ser testados. A presença de elevação da perna estendida em posição supina positiva é evidência de pinçamento da raiz nervosa e levanta suspeita de uma lesão anatômica, que pode contribuir para a deformidade observada da coluna vertebral. Um reflexo faríngeo anormal pode representar uma anormalidade que envolve o rombencéfalo, como na malformação de Arnold-Chiari.
Os reflexos abdominais são avaliados para descartar lesões intramedulares dos neurônios motores superiores. O umbigo deve desviar para o quadrante abdominal ao ser estimulado durante o exame físico. Assimetria ou ausência desse reflexo sugere uma neuropatologia subjacente, como a siringomielia.
Avaliação do estado puberal
O estado puberal (menarca em meninas, desenvolvimento de pelos faciais e axilares em meninos) também deve ser avaliado para estimar a data de início do pico de estirão de crescimento em adolescentes, pois essas características ocorrem de 6 a 12 meses após esse período.
Investigações
Radiografias simples
Não é recomendada rotineiramente a obtenção de radiografias antes da consulta com um especialista em coluna vertebral, pois elas serão obtidas após a apresentação do paciente ao especialista.
Pacientes com valores de 5° ou mais no escoliômetro (correspondente a medidas de pelo menos 10° no ângulo de Cobb) necessitam de investigações radiográficas adicionais.[35][36] Elas devem incluir radiografias posteroanteriores e laterais em posição ortostática de toda a coluna vertebral desde a junção cervicotorácica até os quadris, incluindo a pelve, em um único filme.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia posteroanterior de escoliose em menina de 13 anos de idade com uma curvatura torácica direita de 49° com ápice no espaço dos discos T9-T10Do acervo de Stuart Weinstein, MD, University of Iowa; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia lateral de escoliose de uma menina de 13 anos de idade com curvatura torácica direita de 49°Do acervo de Stuart Weinstein, MD, University of Iowa; usado com permissão [Citation ends].
Permite a avaliação da apófise ilíaca (sinal de Risser) e da cartilagem trirradiada para calcular a idade óssea e estimar o potencial de crescimento remanescente.[24][25][26][28][37] A apófise ilíaca se desenvolve da porção lateral para a medial em uma vista coronal. Os pacientes mais imaturos não têm evidências de uma apófise, enquanto os mais maduros têm uma apófise totalmente desenvolvida e fundida, que se estende até a articulação sacroilíaca. O risco de progressão da curva em pacientes com sinal de Risser 1 ou menos pode ser de até 70%.[38] Em um paciente com sinal de Risser 3, o risco de progressão é de aproximadamente 10%.[25][26]
Nas projeções posteroanteriores e laterais, cada vértebra cervical/torácica/lombar deve ser contada, assim como cada costela e pedículo bilateralmente, para identificar falhas de segmentação ou formação que podem ser a causa da deformidade.
Em radiografias posteroanteriores, devem ser feitas medições do ângulo de Cobb em todas as curvaturas. Os ângulos de Cobb são medidos determinando-se as vértebras mais inclinadas na extremidade craniana e caudal de cada curva.[39] Essas vértebras são chamadas de vértebras terminais. Uma linha é traçada ao longo da placa terminal vertebral superior da vértebra terminal no topo da curva e ao longo da placa terminal vertebral inferior da vértebra terminal no final da curva. Depois, uma linha perpendicular é criada a partir de cada uma dessas linhas e o ângulo formado pela intersecção dessas linhas perpendiculares representa o ângulo de Cobb para aquela curvatura em particular.
Um ângulo de Cobb >10° estabelece o diagnóstico de escoliose. A maior curva é aquela com o maior ângulo de Cobb e é sempre estrutural. Todas as outras curvas observadas na radiografia posteroanterior são conhecidas como curvas de menores. As curvas menores podem ser estruturais ou compensatórias.
Radiografias posteroanteriores também permitem a avaliação do grau da descompensação do tronco (deformidade clinicamente aparente e grave, na qual o tronco não está mais centralizado sobre a pelve em consequência do desequilíbrio coronal em curvaturas graves) e do equilíbrio coronal geral. A extensão da descompensação coronal é medida ao comparar a distância entre a linha de prumo da C7 (C7PL) e a linha vertical sacral central (LVSC).
Em radiografias laterais, o equilíbrio sagital deve ser determinado ao medir a distância entre a linha de prumo da C7 até o canto superior posterior do corpo vertebral da S1 (a C7PL deve passar no canto superior posterior da S1 em uma projeção lateral em posição ortostática). Também é possível medir o grau de cifose torácica e lordose lombar a partir da radiografia lateral em posição ortostática.
RNM
Uma RNM da coluna vertebral e do tronco encefálico é recomendada em casos em que a patologia intraespinhal (por exemplo, siringomielia, malformação de Arnold-Chiari, tumor/massa intramedular) não pode ser descartada de forma confiável como causa desencadeante da deformidade da coluna ao longo da história clínica, exame físico ou radiografias simples, bem como em pacientes com apresentação atípica de anormalidade no exame neurológico.
Encaminhamento a especialista
O encaminhamento a um cirurgião ortopédico especializado em deformidade da coluna pediátrica é recomendado para pacientes com proeminência paraespinhal ou de costela no teste de Adams de flexão do tronco e medições do escoliômetro >5°.[35][36]
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