Abordagem

Os princípios da assistência para os pacientes com DMD também se aplicam a pacientes com outras distrofias musculares. Algumas variações no tratamento são descritas nesta seção, e há diretrizes para o tratamento de pacientes com distrofias musculares congênitas, distrofia miotônica e atrofia muscular espinhal (AME).[3][12][13][14][15]​​[28]

Cuidados multidisciplinares

Não há cura para a DMD. A assistência multidisciplinar para os pacientes com DMD é focada em prolongar a funcionalidade, controlar os sintomas e manter uma boa qualidade de vida pelo maior tempo possível. A equipe multidisciplinar compreende uma equipe central de especialistas clínicos em medicina neuromuscular, ortopédica, cardíaca e respiratória. Ela incluirá também fisioterapeutas, fonoaudiólogos e nutricionistas para controle dos sintomas, bem como terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais para apoio psicossocial e para ajudar a maximizar a qualidade de vida e a participação social. A coordenação dos cuidados (inclusive com os profissionais da atenção primária) e o planejamento antecipado da transição dos cuidados da adolescência para a idade adulta são vitais.[10][11][22][29][30]​​​[31]​​

É melhor considerar que o tratamento físico da DMD e das outras doenças neuromusculares compreende 3 estágios.

  • Estágio deambulante: os objetivos incluem diagnóstico precoce, preservação da força muscular com o uso de corticosteroides (glicocorticoides), redução das contraturas musculotendinosas dos membros e realização de exercícios adequados.

  • Estágio não-deambulante inicial: os objetivos abrangem a manutenção de uma nutrição ideal e das atividades da vida diária, assim como o manejo da escoliose.

  • Estágio não-deambulante tardio (normalmente com suporte ventilatório): os objetivos abrangem repouso e suporte dos músculos inspiratórios e expiratórios.

Os objetivos comuns aos três estágios são a prevenção de complicações cardíacas e o manejo respiratório. O suporte psicossocial para o paciente e sua família durante todo o curso da doença é essencial.

Prevenção de complicações cardíacas

  • Todos os pacientes com distrofia muscular de Duchenne (DMD) desenvolvem uma cardiomiopatia progressiva.[32] Pode ser difícil avaliar os efeitos cardíacos nos pacientes com DMD porque a classificação de insuficiência cardíaca da New York Heart Association se baseia na redução da tolerância a exercícios; os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca nos pacientes incapazes de deambular podem ser sutis e passar despercebidos.[29][31]

  • As evidências favorecem o tratamento precoce dos pacientes com DMD e outras distrofinopatias, mas ainda se debate se tal tratamento deve começar antes do início dos sintomas cardíacos (por exemplo, redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE]) ou evidência de anormalidade em imagens.​[29][33][34][35]​​​​​​ Uma análise de dados de registros relatou que o tratamento profilático com inibidores da ECA foi associado a uma sobrevida global significativamente maior e a taxas mais baixas de hospitalização por insuficiência cardíaca.[36]​ Recomenda-se iniciar um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor da angiotensina-II nos pacientes com DMD aos 10 anos de idade.[29]​​[31][35]​​[37]

  • A terapia farmacológica deve sempre ser iniciada (se já não tiver sido) quando um paciente apresentar sintomas de insuficiência cardíaca ou sinais de anormalidades em imagens. O tratamento consiste normalmente em um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II + betabloqueador.[29]​[31][35][37]

  • Existem algumas evidências de que a eplerenona (um antagonista do receptor de mineralocorticoide) adjuvante pode trazer benefícios adicionais nos pacientes com cardiomiopatia precoce.​[29][34][37][38][39]​​​​​​

  • Pacientes com DMD no estágio não-deambulante tardio correm o risco de anormalidades do ritmo cardíaco. Eles podem ser tratados com medicamentos antiarrítmicos padrão ou controlados com dispositivos. Não há recomendações específicas para os pacientes com DMD, mas diretrizes para adultos com insuficiência cardíaca estabelecida recomendam o uso de cardioversor-desfibrilador implantável para os pacientes com FEVE abaixo de 35%.[29][37]

  • O suporte circulatório mecânico, como um dispositivo de assistência ventricular esquerda, pode ser considerado se o tratamento clínico máximo for inefetivo. Os riscos inerentes (por exemplo, tromboembolismo, sangramento, infecção, mau funcionamento do dispositivo, insuficiência cardíaca direita) e os benefícios potenciais devem ser cuidadosamente considerados e discutidos com o paciente.[29][37]

Manejo respiratório

  • É raro, mas não inédito, que os pacientes com capacidade de deambulação desenvolvam insuficiência respiratória. A capacidade vital forçada (CVF) deve ser medida pelo menos anualmente em todos os pacientes com DMD.[29][40]

  • As contraturas dos tecidos moles da parede torácica e dos pulmões resultarão em menos expansão e, consequentemente, menores fluxos à tosse e um maior risco de pneumonia e insuficiência respiratória.[29][40]

  • O recrutamento do volume pulmonar ("empilhamento de ar") é indicado quando a CVF for 60% ou menos do predito. Uma bolsa de ventilação manual autoinflável ou um dispositivo mecânico de insuflação-exsuflação é usado para fornecer insuflação pulmonar profunda além da capacidade inspiratória do paciente uma ou duas vezes ao dia.[29][40]

  • A tosse manual e mecanicamente assistida é recomendada quando a CVF for inferior a 50% do predito, o pico de fluxo da tosse for inferior a 270 L/minuto ou a pressão expiratória máxima for inferior a 60 cm H₂O. Os prestadores de cuidados devem ser treinados nessas técnicas.[29][31]​[40]

  • Durante infecções intercorrentes do trato respiratório, a saturação inicial de oxiemoglobina do paciente (medida por um oxímetro de pulso) é mantida acima de 94% aumentando-se a frequência da tosse assistida e usando-se ventilação não invasiva conforme necessário.[29]

Suporte psicossocial

O atendimento psicossocial abrangente e vitalício é essencial para pacientes com DMD, outras distrofias musculares e AME. Ele deve abordar o desenvolvimento social, emocional e cognitivo, a qualidade de vida e a participação social. Também deve-se fornecer apoio às famílias (pais e irmãos) e outros cuidadores.[30][31]​​[41]​​

As pessoas com DMD e outras distrofias musculares têm taxas mais altas de deficiência intelectual, transtorno do espectro autista, TDAH, depressão e ansiedade do que a população em geral, e todos os pacientes devem ser avaliados para essas condições. Intervenções cognitivas e comportamentais e medicação devem ser oferecidas conforme apropriado.[30][31]

Se houver preocupações quanto ao progresso do desenvolvimento de uma criança, é necessário encaminhar para avaliação neuropsicológica abrangente, para avaliação do desenvolvimento cognitivo, habilidades acadêmicas, função social, ajuste emocional e regulação comportamental. As intervenções devem ser oferecidas conforme necessário, com um plano de educação formal que seja reavaliado regularmente para refletir as mudanças nas necessidades e no progresso da criança.[30]

Para a criança mais nova, o apoio ao paciente e à família se concentra em: encorajar atividades orientadas para um objetivo; desencorajar a superproteção da criança; abordar possíveis ressentimentos entre irmãos; facilitar a adesão ao introduzir e planejar futuras opções terapêuticas; e estabelecer expectativas de que os pacientes e suas famílias participarão ativamente das decisões sobre seus cuidados e atividades diárias. Pode ser necessário poio adicional durante mudanças significativas na vida, como começar a frequentar ou mudar de escola.[30]

Os adolescentes com DMD carregam um fardo adicional por lidarem com uma incapacidade grave e progressiva, além das necessidades psicológicas de adolescentes em geral. Os pacientes podem se beneficiar de uma psicoterapia específica conduzida por psicólogos especializados nesse assunto.[30][42]

Os adultos com DMD (a maioria dos quais usará ventilação assistida) precisarão de apoio psicossocial contínuo para maximizar sua independência, potencial para emprego e integração social.[30][31]

Estágio deambulante

As intervenções iniciais para a DMD incluem o início de corticoterapia para preservar a força muscular, intervenções para prevenir ou reduzir contraturas musculotendíneas dos membros, e exercícios.

Corticoterapia

  • Deve-se oferecer um corticosteroide para todos os pacientes com DMD. Os benefícios da corticoterapia de longo prazo incluem: retardar a perda da deambulação; preservação da função respiratória (retardando a necessidade de ventilação mecânica); evitar ou retardar a cirurgia para escoliose; retardar o aparecimento de cardiomiopatia; preservação da função do membro superior; e aumento da sobrevida.[10][43][44][45]​​​​​​​

  • Recomenda-se que a corticoterapia seja iniciada nas crianças pequenas, antes que ocorra um declínio físico significativo.[10][46]​​​

  • A prednisolona e o deflazacorte são geralmente usados.[10][43][44]​​​​ O deflazacorte é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da DMD em pacientes com idade igual ou superior a 2 anos. Uma revisão sugeriu que os pacientes que tomam deflazacort experimentam taxas semelhantes ou mais lentas de declínio funcional em comparação com os que tomam prednisolona.[47]

  • Há incerteza quanto ao regime de dosagem ideal de corticosteroides para os pacientes com DMD. Algumas evidências sugerem que um regime de prednisolona apenas no fim de semana é tão efetiva quanto a prednisolona diária, com menos efeitos adversos.[10][43][44]​​​ Outros regimes de dosagem para a prednisolona e o deflazacort (por exemplo, em dias alternados; intermitente) foram estudados.[46]​ Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou que a prednisolona diária ou o deflazacort diário resultaram em desfechos significativamente melhores que a prednisolona intermitente (10 dias de uso/10 dias de intervalo) após 3 anos de acompanhamento.[48]

  • Os efeitos adversos dos corticosteroides incluem obesidade troncular e ganho de peso, osteoporose e fraturas, deficit de crescimento com baixa estatura, retardo da puberdade e catarata.[10][43][44]​​ A prednisolona pode estar associada a maior ganho de peso que o deflazacorte, enquanto a taxa de fraturas, o deficit de crescimento e a catarata podem ser piores com o deflazacorte.[43][47]​​ Pacientes e familiares devem ser informados sobre esses efeitos adversos e as intervenções para tratá-los.

  • Antes do início da corticoterapia, devem-se fornecer orientações preventivas para controle do peso. Devem-se adicionar suplementos, especialmente vitamina D e cálcio, logo após o início do tratamento.[10][31]

  • Os corticosteroides não demonstraram ser úteis para outras distrofias musculares, mas as evidências são limitadas devido à natureza rara desses distúrbios.[49]

Prevenção ou redução de contraturas musculotendinosas dos membros

  • A deambulação é comprometida pela associação da fraqueza muscular às contraturas musculotendinosas. Para minimizar as contraturas articulares, deve-se iniciar um programa de alongamento domiciliar com foco nos tornozelos, joelhos e quadris, sob a orientação de um fisioterapeuta.[29]

  • Órteses tornozelo-pé podem ser usadas para alongamento noturno.[10]​[29]

  • A cirurgia é recomendada com menos frequência do que no passado para o tratamento de contraturas em pacientes com DMD. Se um paciente tiver contratura substancial do tornozelo com boa força no quadríceps e no extensor do quadril, a cirurgia no pé e no tendão de Aquiles é recomendada para melhorar a marcha em casos cuidadosamente selecionados. Intervenções cirúrgicas relacionadas aos quadris e joelhos não são recomendadas.[29]

  • As intervenções cirúrgicas podem ser até mais efetivas para prolongar a deambulação sem auxílio nos pacientes com distrofias musculares mais leves, como as distrofias musculares de Becker e de Emery-Dreifuss.

Exercício físico

  • Atividade aeróbica ou exercício submáximos regulares são benéficos. Os exercícios recomendados para as pessoas com DMD incluem natação e ciclismo (com assistência conforme necessário). Os exercícios de alta resistência ou treinamentos de força devem ser evitados, devido ao risco de dano muscular e anormalidades metabólicas. O exercício deve ser orientado e monitorado por um fisioterapeuta.[10]

  • Uma revisão Cochrane concluiu que as evidências sobre os benefícios do treinamento de força e das intervenções de exercícios aeróbicos para melhorar a função muscular e cardiorrespiratória na DMD permanecem incertas.[50]

  • Para pacientes com distrofia muscular fáscio-escápulo-umeral, o treinamento com exercícios aeróbicos pode aumentar a capacidade aeróbica.[50] O exercício muscular foi associado a melhorias modestas na resistência durante a caminhada em pacientes com distrofias fáscio-escápulo-umeral e miotônica em uma metanálise, mas não melhorou a força muscular.[51]

Estágio não-deambulante inicial

A corticoterapia, a fisioterapia e os exercícios (com assistência conforme necessária) devem continuar.

Manutenção das atividades da vida diária (útil para todas as distrofias musculares)

  • Tecnologia assistiva, dispositivos adaptativos e auxiliares de mobilidade devem ser fornecidos para ajudar os pacientes a otimizarem a função e manterem as atividades da vida diária, a participação social e a qualidade de vida.[10]

  • Os pacientes se beneficiam do uso de cadeiras de rodas motorizadas e/ou manuais.[10] As cadeiras de rodas motorizadas stand-up (ortostáticas) ajudam a manter a integridade óssea e articular e otimizam a perspectiva psicológica. Uma tentativa com uma cadeira de rodas motorizada stand-up é adequada para os pacientes que se sentirem motivados a assumir uma posição ortostática, tiverem tolerância e conforto ao ficar nessa posição por no mínimo 10 minutos e tiverem contratura dos tornozelos inferior a 10 graus.[52]

  • Órteses tornozelo-pé podem ser benéficas para o alongamento e o posicionamento durante o dia e para diminuição da taxa de desenvolvimento de contratura musculotendinosa.[10][53]

  • Existem braços robóticos que são programáveis, portáteis e adaptáveis a várias superfícies e aplicações. Eles podem auxiliar na maioria das atividades dos membros superiores. Computadores para automação e controle ambiental e órteses para repouso dos membros inferiores podem ser benéficos.[10][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Homem de 47 anos de idade com distrofia muscular de Duchenne ilustrando uso de um computador para controle ambiental: A) um adaptador do tipo joystick que permita ao paciente uso de jogos de computadores; B) minijoystick; C) dispositivo que permita ao paciente uso de 5 interruptores separados para operar qualquer dispositivo que aceite 1 interruptor múltiplo; D) interruptor de plataforma ativado pela compressão da almofada elevada; E) microlâmpada ativada pela compressão da superfície com toque leve; F) dispositivo que permite que o paciente mova o cursor movendo a cabeçaDo acervo do Dr. John R. Bach, FAAPMR; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2ad95aac

Tratamento da escoliose

  • Os pacientes tratados com corticosteroides geralmente apresentam curvatura da coluna vertebral mais leve do que os pacientes não tratados, reduzindo a necessidade de cirurgia para escoliose.​[11][29][54]​​​​​ No entanto, a curvatura da coluna vertebral ainda deve ser monitorada regularmente em todos os pacientes com DMD, pois a escoliose pode se desenvolver posteriormente.[29]

  • Se houver escoliose significativa, o paciente pode ser encaminhado para fusão vertebral posterior. A decisão de oferecer ou não a cirurgia dependerá de fatores como idade, maturidade esquelética e saúde geral do paciente, extensão da curvatura da coluna vertebral e a rapidez com que a escoliose estiver piorando. A progressão da escoliose nos pacientes em uso de corticosteroides é menos previsível, portanto, a observação de evidências de progressão é razoável antes da intervenção.[11][29]

  • As órteses vertebrais não são recomendadas.[29]

Estágio não-deambulante tardio (geralmente com suporte ventilatório)

Suporte ventilatório para todas as distrofias musculares

  • Os pacientes no estágio não-deambulante tardio precisam de ventilação assistida para prolongar a sobrevida. A ventilação não invasiva se aplica aos pacientes sintomáticos de hipoventilação noturna associada a fadiga, cefaleias matinais, sonolência diurna, despertares noturnos frequentes e dispneia. Alguns pacientes com DMD não apresentam sintomas de hipoventilação, portanto a ventilação não invasiva noturna também é recomendada quando um paciente apresenta CVF abaixo de 50% do predito ou pressão inspiratória máxima abaixo de 60 cm H₂O. Estudos do sono com resultados anormais (por exemplo, oximetria noturna, combinação de oximetria-capnografia e polissonografia com capnografia) também podem indicar uma necessidade de ventilação noturna. A ventilação não invasiva nasal ou oro-nasal é utilizada para suporte noturno.​[29][40]​

  • À medida que os pacientes passam a precisar de mais suporte ventilatório, eles estendem a ventilação não invasiva para o dia. As diretrizes apoiam o uso de ventilação assistida não invasiva por até 24 horas por dia. As indicações para ventilação assistida durante o dia incluem: saturação de oxihemoglobina no sangue por oximetria de pulso (SpO₂) abaixo de 95%, pressão parcial de CO₂ acima de 45 mmHg ou sintomas de dispneia quando em vigília. Um bocal é mais comumente usado durante o dia, mas a ventilação nasal pode ser preferida por alguns pacientes e é necessária para os pacientes cujos lábios não conseguirem segurar um bocal.[29][40]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Homem de 47 anos de idade com distrofia muscular de Duchenne usando bocal semirrígido achatado de 15 mm para suporte ventilatório diurnoDo acervo do Dr. John R. Bach, FAAPMR; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@73e9fb72

  • A combinação de ventilação assistida não invasiva com tosse manual e mecanicamente assistida, conforme necessário, é altamente efetiva no prolongamento da vida, e a traqueostomia geralmente não é necessária. As indicações para traqueostomia incluem: preferência do paciente, incapacidade de usar ventilação não invasiva (por exemplo, devido a comprometimento cognitivo), três tentativas de extubação malsucedidas durante uma doença crítica, apesar do uso ideal de ventilação não invasiva e tosse mecanicamente assistida, ou falha dos métodos não-invasivos de assistência à tosse para prevenir a aspiração.[29][40]

  • O marca-passo diafragmático não deve ser usado por pacientes com distrofias musculares, pois é inefetivo e pode ser nocivo.[55][56]​

Manutenção de uma nutrição ideal

  • Uma gastrostomia de demora é necessária para os pacientes que não conseguem engolir com segurança ou que não conseguem manter nutrição ou hidratação adequadas, apesar de outras intervenções.[10][31]

Tratamentos da AME

Muitos dos princípios para o manejo da AME são semelhantes aos do manejo das distrofias musculares. Vários medicamentos estão disponíveis.

Tratamento farmacológico

  • O nusinersen é um oligonucleotídeo antissenso aprovado que pode ser usado para tratar pacientes com AME.[57]​ Este medicamento é aprovado pela European Medicines Agency (EMA) e pela FDA. Uma revisão Cochrane concluiu que o nusinersen intratecal melhora a função motora em pacientes com AME do tipo 2, com base em evidências de moderada certeza.[58]​ Estudos subsequentes relataram uma função motora melhorada ou estabilizada em pacientes com AME do tipo 2 ou 3 após 12-24 meses de tratamento com nusinersen.[59][60][61]​​​​​ Outra revisão Cochrane determinou que é provável que o nusinersen prolongue as sobrevidas global e livre de ventilação em lactentes com AME do tipo 1; além disso, uma maior proporção de lactentes tratados com o nusinersen, comparados aos submetidos a um procedimento simulado, alcançam marcos do desenvolvimento motor e podem ser classificados como responsivos.[62]​ Hidrocefalia comunicante (não relacionada a meningite ou sangramento) foi relatada em algumas pessoas durante o tratamento com nusinersen. A maioria dos casos se desenvolveu após 2 a 4 doses de ataque. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) recomenda investigação imediata de qualquer caso sugestivo de hidrocefalia comunicante em pacientes tratados com nusinersen, informando os pacientes sobre os sinais e sintomas da hidrocefalia comunicante antes de iniciarem o tratamento e aconselhando-os a procurar atendimento médico urgente caso qualquer possível sintoma ou sinal se desenvolva.[63]

  • O onasemnogene abeparvovec é a primeira terapia gênica aprovada pela FDA para o tratamento de crianças com menos de 2 anos de idade portadoras de AME do tipo 1.[64]​ Essa indicação foi aprovada pela FDA e pela EMA. Uma administração intravenosa única de onasemnogene abeparvovec resulta na expressão da proteína SMN nos neurônios motores da criança e, segundo relatos, melhora a função e o movimento muscular, além da sobrevida e dos marcos do desenvolvimento motor por até 5 anos.[65][66][67][68][69]​​​​​​​​​​ Existe um risco de hepatotoxicidade e microangiopatia trombótica. Casos fatais de insuficiência hepática aguda foram relatados, e a função hepática deve ser monitorada antes e após o tratamento.

  • O risdiplam é um modificador do splicing de RNA direcionado à sobrevivência do neurônio motor 2 (SMN2) para o tratamento da AME em adultos e crianças.[70]​ Essa indicação foi aprovada pela FDA e pela EMA. Ele é o primeiro tratamento administrado por via oral que os pacientes podem tomar em casa. Em ensaios clínicos que incluíram pacientes a partir de 1 mês de idade, o risdiplam foi associado a melhorias clinicamente significativas na função motora e à conquista de marcos do desenvolvimento em pacientes com AME de tipos 1, 2 e 3, e aumentou a expressão de proteína SMN funcional em pacientes com AME do tipo 1.[71][72]​​​​​ Melhoras para pacientes com AME do tipo 1 foram registradas ao longo de 24 meses.[73]

Manejo dos sintomas

As diferentes formas de AME têm diferentes graus de intensidade, e as diretrizes fornecem recomendações para não-autônomos, autônomos e caminhantes.[3][28]

  • Alongamento e posicionamento: as modalidades incluem o uso de órteses, imobilizações, métodos ativos-assistivos e passivos, estruturas supina/sentado/em pé com suporte, tala seriada e uso de suportes posturais.[3]

  • A desobstrução das vias aéreas é feita por fisioterapia torácica manual com insuflação-exsuflação mecânica. A ventilação não invasiva é recomendada para todas as crianças sintomáticas não deambulantes. Também é recomendada para não autônomos antes que os sinais de insuficiência respiratória sejam aparentes.[28][40]​

  • Mobilidade e exercício: cadeiras de rodas manuais e motorizadas com suporte postural maximizam a mobilidade. O exercício é adaptado à capacidade do paciente, e pode incluir terapia aquática, exercícios aeróbicos e de condicionamento geral com e sem resistência e exercícios de equilíbrio.[3] Uma revisão Cochrane concluiu que é incerto se o treinamento combinado de força e exercícios aeróbicos é benéfico ou prejudicial para pessoas com AME do tipo 3.[74]

  • Manejo da deformidade e contraturas da coluna: a escoliose é comum nos pacientes com AME do tipo 1 ou 2. Órteses vertebrais podem ser usadas inicialmente, mas a cirurgia geralmente é necessária. As contraturas são tratadas com alongamento e órteses.[3]

  • As outras complicações da AME que podem exigir tratamento incluem sintomas cardíacos, disfagia, controle do peso e deficit de crescimento.[3][28]

Cuidados paliativos e no final da vida

Recomendam-se que haja consultas em cuidados neuropaliativos de maneira precoce. Os pacientes devem ser apoiados com o uso dos princípios dos cuidados paliativos e, em particular, o uso de uma abordagem holística para apoiar os pacientes e suas famílias durante a evolução da doença. Os principais componentes dos cuidados paliativos são discussões sobre os objetivos dos cuidados, planejamento de diretrizes antecipadas, manejo de sintomas e suporte no final da vida.[22][28][30][31][75]​​​​​[76]​​​​​​​

As diretrizes antecipadas e os desejos de cuidados no final da vida devem ser discutidos com o paciente e a família/cuidadores o mais cedo possível, muito antes de os cuidados de hospice serem necessários, e devem ser uma conversa contínua.[30][75]

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