Abordagem
Em comum com todas as outras formas de demência, o tratamento e os cuidados para pessoas com DFT se baseiam em garantir a segurança do paciente e das outras pessoas, fornecer tranquilização e apoio ao paciente e cuidadores e fornecer orientação e supervisão adequadas por uma equipe de cuidados no manejo de complicações comportamentais e suas consequências práticas.
Uma etapa inicial importante é identificar e listar cuidadosamente todos os medicamentos que o paciente estiver tomando. Um número mínimo de medicamentos deve ser usado nos pacientes com DFT. Essa lista deve ser analisada e atualizada regularmente, pois os efeitos adversos dos medicamentos (por exemplo, sedação, confusão, desorientação, inquietação, agitação e alucinose), isolados ou em interação, podem provocar ou contribuir para incapacidade cognitiva ou transtorno comportamental.
Não há evidências de eficácia dos tratamentos medicamentosos para os sintomas cognitivos associados à DFT. Os inibidores da acetilcolinesterase e a memantina não demonstraram eficácia clinicamente significativa em pacientes com DFT, e podem acelerar o declínio cognitivo ou agravar os sintomas comportamentais.[88]
Cuidados de suporte
O primeiro passo no cuidado de um paciente com DFT é fornecer educação e suporte para o paciente e sua família e cuidadores, com foco nos principais sintomas comportamentais e psicológicos da DFT e como eles se traduzem em necessidades de cuidados. O planejamento deve se concentrar em atender às necessidades atuais e prever problemas futuros. É importante abordar as necessidades do tratamento em longo prazo, pois o planejamento e a ação precoces maximizam as opções e a capacidade de participação do paciente. A família e os cuidadores devem ter autonomia para auxiliar o paciente na tomada de decisões sobre saúde e propriedade, administração de finanças, ingestão de medicamentos, preparo de refeições, etc.
Os gerentes de caso em colaboração com os médicos de família podem ter uma função em atender as necessidades do paciente. Eles devem coordenar e integrar encaminhamentos, transições e comunicações em todas as agências envolvidas na avaliação, tratamento, suporte e cuidado de pessoas com demência e de seus cuidadores e familiares.[89]
Avaliação ambiental
Um terapeuta ocupacional deve realizar uma avaliação da segurança domiciliar, bem como uma avaliação das necessidades de transporte, condução e autocuidados. A modificação do ambiente físico, como temperatura ambiente e níveis de luz e ruído, pode ser apropriada.[90]
O comportamento de deambular pode servir a um propósito para os pacientes com a variante comportamental da DFT e, portanto, não deve ser totalmente desencorajado, mas pode exigir supervisão. O paciente normalmente seguirá o mesmo padrão ou rotina. Fornecer uma área protegida e segura para deambular, livre de bagunça e obstáculos, e usar calçados antiderrapantes, ajudará a reduzir o risco de queda.
Comunicação
As estratégias que podem melhorar a comunicação entre cuidadores e pacientes com DFT incluem o uso de frases curtas, explicação das coisas, contato visual e escuta ativa.[91] A correção e a confrontação do paciente devem ser evitadas; é importante manter a calma e afastar-se do paciente se ocorrer um comportamento desafiador.[92]
Suporte para a família e cuidadores
Orientar os cuidadores e fornecer apoio e incentivo é um foco integral do cuidado de um paciente com DFT. A família e os cuidadores devem ser educados em comunicação e em outras técnicas. Os cuidadores são frequentemente expostos a comportamentos agressivos dos pacientes com a variante comportamental da DFT, o que pode causar estresse significativo; um registro dos comportamentos pode ajudar a identificar gatilhos, padrões de agressividade e sinais de alerta.[91][93] Os cuidadores devem ser informados sobre as técnicas de enfrentamento e sobre as organizações de apoio locais e nacionais.
Assistência domiciliar, serviços de repouso e cuidados domiciliares
Muitos pacientes precisam de ajuda profissional em casa para proporcionar descanso à família e supervisão e assistência ao paciente. Os serviços de creche para adultos podem proporcionar descanso aos cuidadores e pacientes e podem ser usados conjuntamente com os cuidados domiciliares.
Em muitos casos, o cuidado domiciliar contínuo não é mais possível em virtude da natureza da situação de cuidado (por exemplo, cônjuge que não pode se aposentar) ou de comportamentos problemáticos (por exemplo, deambular durante a noite, comportamento beligerante). Os pacientes que necessitam de cuidados domiciliares devem ser assistidos em uma unidade especializada em demência.
Intervenções não farmacológicas e comportamentais
As abordagens não farmacológicas e comportamentais compreendem vários tipos de intervenção: abordagens cognitivas e orientadas para a emoção (por exemplo, estimulação cognitiva, terapia da reminiscência, terapia da validação), estimulação sensorial (por exemplo, terapia com música e dança, terapia de toque), técnicas de manejo de comportamento, multicomponente intervenções e outras terapias (por exemplo, exercícios).[94] As estratégias não farmacológicas podem ser tão ou mais eficazes que os tratamentos farmacológicos, e têm menos efeitos adversos.[95][96]
A terapia de estimulação cognitiva ou treinamento cognitivo pode melhorar a função cognitiva em pacientes com demência leve a moderada, mas as evidências são de baixa qualidade.[97][98]
Uma metanálise concluiu que as intervenções terapêuticas baseadas em música podem reduzir os sintomas depressivos e a ansiedade, bem como melhorar os problemas comportamentais em geral, o bem-estar emocional e a qualidade de vida em indivíduos com demência, mas não têm efeitos sobre a agitação, a agressividade ou a cognição.[99] A musicoterapia combinada com a atividade física pode ser útil no controle da ansiedade, irritabilidade e inquietação nos pacientes com DFT.[100]
Uma comparação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas para o tratamento da agressividade e da agitação em adultos com demência revelou que tratamento multidisciplinar, massagem e terapia de toque e música combinada com massagem e terapia de toque foram clinicamente mais efetivos que o tratamento usual.[101]
As perturbações do sono (por exemplo, hiposônia, insônia, inquietação noturna, deambulação noturna) não são incomuns nos pacientes com DFT.[102] Não há evidências sobre intervenções específicas para pacientes com DFT, mas manter-se ativo durante o dia, evitar cochilos e uma boa higiene do sono podem melhorar a qualidade do sono.
Intervenções farmacológicas para sintomas comportamentais e psicológicos
As intervenções farmacológicas para sintomas comportamentais e psicológicos devem ser consideradas apenas quando as opções não farmacológicas não foram bem-sucedidas. Com qualquer medicamento, uma dose mínima efetiva deve ser determinada através do ajuste da dose de acordo com cada caso. As altas dosagens e a polimedicação podem contribuir para o comprometimento cognitivo; os médicos devem ter como objetivo minimizar o uso de antipsicóticos, estabilizadores do humor, benzodiazepínicos e qualquer medicamento com efeitos anticolinérgicos.
Estratégias de manejo farmacológico podem ser apropriadas para algumas apresentações comportamentais específicas em pacientes com DFT, embora poucos estudos tenham investigado isso.[88][103][104] Deve-se observar que os familiares às vezes ficam preocupados com o fato de os sintomas serem causados por medicamentos. Não há evidência de que os inibidores da acetilcolinesterase e a memantina sejam eficazes no tratamento dos sintomas comportamentais e psicológicos da DFT.[88]
Irritabilidade aguda, inquietação, agitação ou agressividade
Um benzodiazepínico ou um antipsicótico podem ser testados se os tratamentos não farmacológicos não obtiverem sucesso, embora as evidências de eficácia sejam limitadas.[103][105][106]
Qualquer medicamento sedativo deve ser usado cautelosamente em todas as demências de início precoce, incluindo a DFT. Quando a sedação rápida é necessária e as intervenções não medicamentosas (por exemplo, técnicas de distração, técnicas de desescalonamento, massagem, terapia de toque) não foram eficazes, ou quando parece provável que haja lesões pessoais, um medicamento ansiolítico (por exemplo, lorazepam) pode fornecer benefícios úteis em curto prazo. Esses medicamentos também podem ser usados em associação planejada com os tratamentos não medicamentosos, embora seus benefícios no manejo em longo prazo do comportamento agressivo não estejam estabelecidos.
A introdução de medicamentos sedativos e os princípios que regem seu uso, incluindo os riscos, devem ser discutidos com os principais cuidadores ou parentes do paciente. O tratamento deve ter duração limitada e ser regularmente revisado. A revisão regular da medicação sedativa deve incluir exames para possíveis efeitos adversos parkinsonianos e acatisia, porque eles podem prolongar os problemas comportamentais (ou ser identificados erroneamente como problemas comportamentais), bem como monitorar os efeitos colaterais metabólicos e cardiovasculares.[105]
Os antipsicóticos estão associados a efeitos adversos graves e aumento da mortalidade nos pacientes com demência.[107] Portanto, eles só devem ser considerados se os sintomas forem graves, perigosos e/ou causarem sofrimento significativo ao paciente. A American Psychiatric Association publicou diretrizes de prática sobre o uso de antipsicóticos para tratar a agitação ou psicose na demência.[105] O tratamento deve ter duração limitada e ser regularmente revisado. Não foram identificadas vantagens em termos de eficácia ou segurança para nenhum antipsicótico específico para o tratamento dos sintomas comportamentais e psicológicos da demência.[108] Para evitar a polimedicação, às vezes deve-se dar preferência a antipsicóticos que possam ser usados com segurança tanto por via oral como por injeção. As doses iniciais de um antipsicótico devem ter como meta alcançar o benefício ideal na mínima dose possível.
Outros sintomas
Compulsões que dominam significativamente ou interferem na vida cotidiana: há evidências limitadas e de baixa qualidade de que os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) melhorem esses sintomas.[84][88][109]
Perturbações do sono: uma abordagem farmacológica preferencial é difícil de definir devido à falta de evidências em pacientes com DFT, bem como à variação no quadro clínico e na neuropatologia, e à incerteza sobre o equilíbrio entre benefícios e riscos.[106] Os medicamentos que podem ser considerados incluem a mirtazapina (em doses baixas), o zolpidem, a eszopiclona, o zaleplon, a trazodona, a melatonina, o ramelteon e um benzodiazepínico.[110]
Distração, perseveração e inquietação: a amantadina é uma opção para o tratamento dos estados disexecutivos associados à demência.[111] O uso da memantina (um medicamento relacionado à amantadina que é usado para tratar a doença de Alzheimer moderada a grave) para o tratamento da DFT não é incomum, mas não há evidências suficientes que respaldem quaisquer conclusões sobre a eficácia, e a memantina não tem papel no tratamento da DFT.[112][113]
Euforia, excitabilidade, mania, impulsividade, irritabilidade, inquietação persistente, agitação persistente ou agressividade persistente: o divalproato de sódio (ácido valproico e valproato de sódio na proporção de 1:1) é normalmente prescrito; há relatórios sugerindo valor no tratamento da DFT complicada por agitação, mas não há dados de ensaios controlados.[114][115] Tanto na Europa quanto nos EUA, os medicamentos com valproato não devem ser usados em pacientes jovens do sexo feminino (em idade fértil), a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[116] O valproato está associado a risco de malformações congênitas e problemas do desenvolvimento em bebês/crianças. Existem algumas evidências de que o topiramato é um agente anti-impulsivo.[103]
Comportamento alimentar anormal: o topiramato é conhecido por suprimir o apetite. Houve alguns relatos de casos sugerindo eficácia em pacientes com comportamento alimentar anormal associado à DFT.[103][117]
Tratamento de doenças concomitantes
As complicações comportamentais podem ser parcial ou totalmente decorrentes de doenças concomitantes, como as infecções do trato urinário ou pneumonia, que podem se manifestar como piora da confusão e desorientação, letargia, irritabilidade, agitação, alucinações e paranoia. O tratamento da doença subjacente geralmente determinará uma remissão imediata do estado agudo.
O tratamento da pneumonia e das ITUs na DFT segue as diretrizes aceitas para o tratamento medicamentoso de idosos.[118]
É necessário tomar cuidado quando houver suspeita de comprometimento renal, e ajustar adequadamente as doses dos medicamentos. Há maior probabilidade de ocorrer toxicidade medicamentosa quando a excreção do medicamento estiver comprometida.
Alguns antibióticos são associados a psicotoxicidade (por exemplo, as fluoroquinolonas). São antibióticos efetivos, se administrados isoladamente ou em associação aos betalactâmicos, porém estão vinculados a aumento do risco de confusão e torpor, que podem ser confundidos com sintomas de DFT.
O tratamento das infecções em pacientes com DFT é um desafio terapêutico exigente: dificuldades de deglutição e recusa em tomar medicamentos por via oral são frequentes e, quando outros medicamentos (antipsicóticos, anticolinérgicos ou anti-histamínicos) são usados, o risco de pneumonia é elevado.
Os agentes causadores variam, mas, geralmente, as infecções adquiridas na comunidade, nas instituições asilares e as infecções pulmonares adquiridas no hospital podem ser atribuídas a um ou mais micro-organismos do tipo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (incluindo o Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA]), Pseudomonas aeruginosa e a muitos bacilos Gram negativos.
A escolha do esquema de antibioticoterapia depende da gravidade da doença, do contexto do tratamento e do agente causador.
Cuidados no final da vida
Inevitavelmente, a DFT culminará em incapacidade profunda e morte. Portanto, é essencial estabelecer e registrar, no início da evolução da doença, as preferências do paciente e da família em relação às intervenções de fim de vida, incluindo tratamento, ressuscitação e prolongamento da vida quando surgirem afecções tratáveis.[119][120] Os cuidados no final da vida geralmente se concentram em fornecer conforto e necessidades básicas (por exemplo, ajuda com alimentação e limpeza, controle adequado da dor, bons cuidados com a pele e prevenção de lesões por quedas ou desventuras). As complicações comportamentais além da perda de força de vontade e da letargia são incomuns neste estágio e não justificam intervenção farmacológica.
As dificuldades de deglutição não são incomuns e podem ser tratadas com alimentação manual diligente e com a variação da consistência da dieta. Para pacientes que engasgam com frequência com a comida ou perdem a capacidade de deglutição, a alimentação por sonda de gastrostomia pode ajudar em curto prazo, mas não melhora a sobrevida, a morbidade ou a qualidade de vida em longo prazo.[121]
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