Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

doença adquirida não grave

1ª linha – monitoramento ± terapia imunossupressora

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AGUDA
|
doença adquirida não grave
1ª linha – 

monitoramento ± terapia imunossupressora

É importante confirmar um diagnóstico de AA adquirida antes de iniciar o tratamento, pois os pacientes com AA congênita comumente apresentam doença não grave sem nenhum estigma periférico relacionado à falência medular subjacente, e são frequentemente diagnosticados erroneamente como tendo adquirido AA.

Não há qualquer diretriz clara sobre o manejo dos pacientes com AA adquirida não grave (ou seja, eles não atendem aos critérios para AA grave).[35]

Todas as potenciais exposições (por exemplo, benzeno) ou agentes etiológicos (por exemplo, cloranfenicol, anti-inflamatórios não esteroidais) devem ser eliminados.[2][3]

Os pacientes podem ser monitorados de forma conservadora com hemogramas completos regulares.

Para pacientes dependentes de transfusão, o padrão de tratamento atual para a terapia imunossupressora (TI) é a combinação da globulina antitimocítica (GAT) e um inibidor de calcineurina (preferencialmente ciclosporina).[38][39][40][41][42][43][44]

A GAT está disponível em formulações derivadas de cavalo e derivadas de coelho. Constatou-se que a GAT equina é superior a GAT de coelho para o tratamento de AA.[53][54][55] A GAT de coelho é mais imunossupressora do que a GAT equina e tem maior probabilidade de levar a infecções. Portanto, deve ser usada apenas em centros com experiência adequada e suporte antimicrobiano profilático adequado.[35]

Nos EUA, a GAT equina é aprovada para AA e é a formulação de preferência (embora a GAT de coelho tenha sido usada off-label). Na Europa e outros países, a disponibilidade de GAT equina é variável. O European Group for Blood and Marrow Transplantation Severe Aplastic Anaemia Working Party e a British Society for Haematology recomendam que seja razoável considerar a GAT de coelho se a GAT equina não estiver disponível; embora as taxas de resposta sejam menores, é melhor do que nenhum tratamento.[35][47]

As reações alérgicas (por exemplo, erupção cutânea, febre, doença do soro) são as principais toxicidades do tratamento com GAT. O risco e a gravidade das reações alérgicas ao GAT podem ser reduzidos com doses elevadas de corticosteroides (por exemplo, metilprednisolona) administrados concomitantemente com o tratamento com GAT, seguidos por um esquema de retirada gradual ao longo de 14 dias.

A resposta com terapia imunossupressora ocorre em 60% a 75% dos pacientes.[35][53] A recidiva pode ser reduzida prolongando-se o ciclo de tratamento com ciclosporina. Uma redução gradual precoce está frequentemente associada à recidiva; portanto, a dose só deve ser reduzida após 6 meses, e deve ser aumentada ou mantida se houver uma recidiva durante o esquema de retirada gradual. De 15% a 30% dos pacientes necessitarão de terapia por tempo indefinido com ciclosporina, embora em menores doses do que pacientes com doença grave ou muito grave.[39]

Opções primárias

imunoglobulina linfocitária, globulina antitimocítica (equina): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

imunoglobulina antitimocítica (coelho): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – transfusões de hemoderivados

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AGUDA
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doença adquirida não grave
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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AGUDA
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doença adquirida não grave
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

doença adquirida grave/muito grave

1ª linha – transplante alogênico de células-tronco com doador compatível aparentado

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
1ª linha – 

transplante alogênico de células-tronco com doador compatível aparentado

Os critérios para AA grave incluem: celularidade da medula óssea <25% ou celularidade <50% com <30% de células hematopoiéticas residuais; e pelo menos duas das seguintes condições: contagem absoluta de reticulócitos <20 x 10⁹/L (<60 x 10⁹/L usando análise automática); contagem plaquetária <20 x 10⁹/L; contagem absoluta de neutrófilos (ANC) <0.5 x 10⁹/L. Na anemia aplástica grave, a contagem absoluta de neutrófilos é <0.2 × 10⁹/L.[36][37]

Todas as potenciais exposições (por exemplo, benzeno) ou agentes etiológicos (por exemplo, cloranfenicol, anti-inflamatórios não esteroidais) devem ser eliminados.[2][3]

Se houver um doador compatível aparentado disponível para pacientes com idade ≤50 anos, o transplante de células-tronco será a opção de tratamento de primeira linha.

O condicionamento típico consiste em: alta dose de ciclofosfamida com globulina antitimócito (GAT) ou alentuzumabe para pacientes com idade <30-35 anos; baixa dose de ciclofosfamida e fludarabina com GAT ou alentuzumabe para pacientes acima dessa idade.

Profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH): tipicamente uma combinação de metotrexato com um inibidor da calcineurina (por exemplo, ciclosporina ou tacrolimo) ou um inibidor da calcineurina isolado se o alentuzumabe for utilizado no esquema de condicionamento.

Fonte de célula-tronco: medula óssea não manipulada; o uso de células-tronco de sangue periférico em pacientes mais jovens está associado a um aumento do risco de DECH crônica e a um desfecho pior que com medula óssea.

Consulte o protocolo local de especialistas para obter as diretrizes de dosagem e esquemas de tratamento.

Considerar – transfusões de hemoderivados

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65]

Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

2ª linha – terapia imunossupressora (TI)

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
2ª linha – 

terapia imunossupressora (TI)

Se não houver um doador compatível aparentado, será usada a terapia imunossupressora.

O padrão de tratamento para a TI é a combinação da GAT e um inibidor de calcineurina (por exemplo, ciclosporina).[38][39][36][41][42][43][44] A adição de eltrombopague à GAT e à ciclosporina em pacientes virgens de tratamento com AA grave e muito grave está associada a melhores respostas, e esta combinação tripla de fármacos é aprovada para terapia de primeira linha nos EUA.[46] Essa combinação está associada a maiores taxas de resposta e respostas hematológicas precoces. A ciclosporina isolada ou em combinação com eltrombopague pode ser usada se a GAT não estiver disponível.[47]

A GAT está disponível em formulações derivadas de cavalo e derivadas de coelho. Constatou-se que a GAT equina é superior a GAT de coelho para o tratamento de AA.[53][54][55] A GAT de coelho é mais imunossupressora do que a GAT equina e tem maior probabilidade de levar a infecções. Portanto, deve ser usada apenas em centros com experiência adequada e suporte antimicrobiano profilático adequado.[35]

Nos EUA, a GAT equina é aprovada para AA e é a formulação de preferência (embora a GAT de coelho tenha sido usada off-label). Na Europa e outros países, a disponibilidade de GAT equina é variável. O European Group for Blood and Marrow Transplantation Severe Aplastic Anaemia Working Party e a British Society for Haematology recomendam que seja razoável considerar a GAT de coelho se a GAT equina não estiver disponível; embora as taxas de resposta sejam menores, é melhor do que nenhum tratamento.[35][47]

As reações alérgicas (por exemplo, erupção cutânea, febre, doença do soro) são as principais toxicidades do tratamento com GAT. O risco e a gravidade das reações alérgicas ao GAT podem ser reduzidos com doses elevadas de corticosteroides (por exemplo, metilprednisolona) administrados concomitantemente com o tratamento com GAT, seguidos por um esquema de retirada gradual ao longo de 14 dias.

A resposta com terapia imunossupressora ocorre em 60% a 75% dos pacientes.[35][53] A recidiva pode ser reduzida prolongando-se o ciclo de tratamento com ciclosporina. Uma redução gradual precoce está frequentemente associada à recidiva; portanto, a dose só deve ser reduzida após 6 meses, e deve ser aumentada ou mantida se houver uma recidiva durante o esquema de retirada gradual. De 15% a 30% dos pacientes necessitarão de terapia por tempo indefinido com ciclosporina.[39]

Opções primárias

imunoglobulina linfocitária, globulina antitimocítica (equina): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

imunoglobulina antitimocítica (coelho): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

eltrombopague: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

eltrombopague: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – transfusões de hemoderivados

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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

3ª linha – transplante alogênico de células-tronco (TCT) com doador compatível não aparentado

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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
3ª linha – 

transplante alogênico de células-tronco (TCT) com doador compatível não aparentado

O TCT de doador não compatível e não aparentado pode ser considerado em pacientes sem um doador compatível aparentado que não respondem a um curso de terapia imunossupressora. Atualmente, não é escolhido como terapia de primeira linha em adultos, exceto em circunstâncias especiais (por exemplo, adultos jovens com infecção grave com risco de vida ou recorrente, que não podem esperar por uma resposta ao tratamento imunossupressor, que geralmente leva 3 meses).[35][48][49][50]

Vários estudos relatam complicações reduzidas relacionadas ao transplante com TCT de doador compatível não aparentado, levando alguns médicos a considerar o transplante precoce de doador compatível não aparentado para adultos jovens com AA grave ou muito grave.[51][52]

Esquema de condicionamento (exemplo): ciclofosfamida + fludarabina + GAT ou alentuzumabe.

Profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro: combinação de metotrexato com um inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) ou um inibidor da calcineurina isolado se o alentuzumabe for utilizado no esquema de condicionamento.

Fonte de células-tronco: medula óssea não manipulada; as células-tronco do sangue periférico podem ser uma alternativa à medula óssea se um esquema de condicionamento baseado em alentuzumabe for usado. Quando possível, os doadores não aparentados deverão ser testados quanto à compatibilidade no nível dos alelos, utilizando-se a tipagem dos loci da classe do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) I e MHC II.

Consulte um especialista para obter orientação quanto ao esquema e à dose.

Considerar – transfusões de hemoderivados

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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

4ª linha – eltrombopague

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
4ª linha – 

eltrombopague

O eltrombopague, um agonista do receptor de trombopoietina oral, pode ser considerado para pacientes com AA grave adquirida se um doador compatível aparentado ou não aparentado não estiver disponível e o paciente for refratário à terapia imunossupressora, desde que não tenha sido usado anteriormente como parte da terapia imunossupressora combinada.[57] Na Europa, o eltrombopague também pode ser considerado em pacientes com AA grave adquirida, que são altamente pré-tratados e inaptos para o tratamento com células-tronco.

Em um estudo de fase 2 com 43 pacientes com AA refratária, o eltrombopague resultou em uma melhora nas contagens sanguíneas e uma diminuição na necessidade de transfusão em 40% dos pacientes.[57][58] Um estudo retrospectivo relatou altas taxas de resposta com o uso de eltrombopague por 4 meses em pacientes com AA refratária e em pacientes inaptos para terapia de primeira linha com globulina antitimocítica.[59] Embora o eltrombopague seja geralmente bem tolerado, houve relatos de evolução clonal com o desenvolvimento de novas anormalidades citogenéticas em cerca de 19% dos pacientes.[57][58]

Opções primárias

eltrombopague: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – transfusões de hemoderivados

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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade ≤50 anos
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

1ª linha – terapia imunossupressora (TI)

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
1ª linha – 

terapia imunossupressora (TI)

Os critérios para AA grave incluem: celularidade da medula óssea <25% ou celularidade <50% com <30% de células hematopoiéticas residuais; e pelo menos duas das seguintes condições: contagem absoluta de reticulócitos <20 x 10⁹/L (<60 x 10⁹/L usando análise automática); contagem plaquetária <20 x 10⁹/L; contagem absoluta de neutrófilos (ANC) <0.5 x 10⁹/L. Na anemia aplástica grave, a contagem absoluta de neutrófilos é <0.2 × 10⁹/L.[36][37]

Todas as potenciais exposições (por exemplo, benzeno) ou agentes etiológicos (por exemplo, cloranfenicol, anti-inflamatórios não esteroidais) devem ser eliminados.[2][3]

O padrão de tratamento atual para a terapia imunossupressora (TI) é a combinação da globulina antitimócito (GAT) e um inibidor de calcineurina (por exemplo, ciclosporina).[38][39][36][41][42][43][44] A adição de eltrombopague à GAT e à ciclosporina em pacientes virgens de tratamento com AA grave e muito grave está associada a melhores respostas, e esta combinação tripla de fármacos é aprovada para terapia de primeira linha nos EUA.[46] Essa combinação está associada a maiores taxas de resposta e respostas hematológicas precoces. A ciclosporina isolada ou em combinação com eltrombopague pode ser usada se a GAT não estiver disponível.[47]

A GAT está disponível em formulações derivadas de cavalo e derivadas de coelho. Constatou-se que a GAT equina é superior a GAT de coelho para o tratamento de AA.[53][54][55] A GAT de coelho é mais imunossupressora do que a GAT equina e tem maior probabilidade de levar a infecções. Portanto, deve ser usada apenas em centros com experiência adequada e suporte antimicrobiano profilático adequado.[35]

Nos EUA, a GAT equina é aprovada para AA e é a formulação de preferência (embora a GAT de coelho tenha sido usada off-label). Na Europa e outros países, a disponibilidade de GAT equina é variável. O European Group for Blood and Marrow Transplantation Severe Aplastic Anaemia Working Party e a British Society for Haematology recomendam que seja razoável considerar a GAT de coelho se a GAT equina não estiver disponível; embora as taxas de resposta sejam menores, é melhor do que nenhum tratamento.[35][47]

As reações alérgicas (por exemplo, erupção cutânea, febre, doença do soro) são as principais toxicidades do tratamento com GAT. O risco e a gravidade das reações alérgicas ao GAT podem ser reduzidos com doses elevadas de corticosteroides (por exemplo, metilprednisolona) administrados concomitantemente com o tratamento com GAT, seguidos por um esquema de retirada gradual ao longo de 14 dias.

A resposta com terapia imunossupressora ocorre em 60% a 75% dos pacientes.[35][53] A recidiva pode ser reduzida prolongando-se o ciclo de tratamento com ciclosporina. Uma redução gradual precoce está frequentemente associada à recidiva; portanto, a dose só deve ser reduzida após 6 meses, e deve ser aumentada ou mantida se houver uma recidiva durante o esquema de retirada gradual. De 15% a 30% dos pacientes necessitarão de terapia por tempo indefinido com ciclosporina.[39]

Opções primárias

imunoglobulina linfocitária, globulina antitimocítica (equina): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

imunoglobulina antitimocítica (coelho): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

eltrombopague: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

eltrombopague: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – transfusões de hemoderivados

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

2ª linha – transplante alogênico de células-tronco com doador compatível aparentado

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
2ª linha – 

transplante alogênico de células-tronco com doador compatível aparentado

Pode ser oferecido a pacientes >50 anos de idade com terapia imunossupressora malsucedida ou recidiva após o tratamento inicial com terapia imunossupressora o transplante de células-tronco se um doador compatível estiver disponível e o paciente apresentar boa capacidade funcional e nenhuma outra contraindicação ao transplante.

Regime de condicionamento (exemplo): fludarabina + ciclofosfamida + globulina antitimocítica + irradiação corporal total (200 cGy); ou fludarabina + ciclofosfamida + alentuzumabe.

Profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro: combinação de metotrexato com um inibidor da calcineurina (por exemplo, ciclosporina ou tacrolimo) ou um inibidor da calcineurina isolado se o alentuzumabe for utilizado no esquema de condicionamento.

Fonte de células-tronco: medula óssea não manipulada; as células-tronco do sangue periférico podem ser uma alternativa à medula óssea se um esquema de condicionamento baseado em alentuzumabe for usado.

Consulte o protocolo local de especialistas para obter as diretrizes de dosagem e esquemas de tratamento.

Considerar – transfusões de hemoderivados

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

3ª linha – transplante alogênico de células-tronco (TCT) com doador compatível não aparentado

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
3ª linha – 

transplante alogênico de células-tronco (TCT) com doador compatível não aparentado

Um transplante de células-tronco de doador compatível não aparentado pode ser considerado se um doador compatível aparentado não estiver disponível.

Regime de condicionamento (exemplo): fludarabina + ciclofosfamida + globulina antitimocítica + irradiação corporal total (200 cGy); ou fludarabina + ciclofosfamida + alentuzumabe.

Profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro: combinação de metotrexato com um inibidor da calcineurina (por exemplo, ciclosporina ou tacrolimo) ou um inibidor da calcineurina isolado se o alentuzumabe for utilizado no esquema de condicionamento.

Fonte de células-tronco: medula óssea não manipulada; as células-tronco do sangue periférico podem ser uma alternativa à medula óssea se um esquema de condicionamento baseado em alentuzumabe for usado.

Quando possível, os doadores não aparentados deverão ser testados quanto à compatibilidade no nível dos alelos, utilizando-se a tipagem dos loci da classe do MHC I e MHC II.

Consulte o protocolo local de especialistas para obter as diretrizes de dosagem e esquemas de tratamento.

Considerar – transfusões de hemoderivados

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

4ª linha – eltrombopague

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
4ª linha – 

eltrombopague

O eltrombopague, um agonista do receptor de trombopoietina oral, pode ser considerado para pacientes com AA grave adquirida se um doador compatível aparentado ou não aparentado não estiver disponível e o paciente for refratário à terapia imunossupressora, desde que não tenha sido usado anteriormente como parte da terapia imunossupressora combinada.[57] Na Europa, o eltrombopague também pode ser considerado em pacientes com AA grave adquirida, que são altamente pré-tratados e inaptos para o tratamento com células-tronco.

Em um estudo de fase 2 com 43 pacientes com AA refratária, o eltrombopague resultou em uma melhora nas contagens sanguíneas e uma diminuição na necessidade de transfusão em 40% dos pacientes.[57][58] Um estudo retrospectivo relatou altas taxas de resposta com o uso de eltrombopague por mais de 4 meses em pacientes com AA refratária e em pacientes inaptos para terapia de primeira linha com globulina antitimócito (GAT).[59] Embora o eltrombopague seja geralmente bem tolerado, houve relatos de evolução clonal com o desenvolvimento de novas anormalidades citogenéticas em cerca de 19% dos pacientes.[57][58]

Opções primárias

eltrombopague: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – transfusões de hemoderivados

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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
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transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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AGUDA
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doença adquirida grave/muito grave
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idade >50 anos
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

síndrome de falência medular hereditária

1ª linha – transplante alogênico de células-tronco com doador compatível aparentado

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síndrome de falência medular hereditária
1ª linha – 

transplante alogênico de células-tronco com doador compatível aparentado

O transplante alogênico de células-tronco de doador compatível aparentado é considerado terapia de primeira linha em pacientes com uma síndrome de falência medular hereditária. Esses pacientes não responderão à terapia imunossupressora.

O condicionamento típico consiste de baixa dose de ciclofosfamida + fludarabina + globulina antitimocítica ou alentuzumabe.

A irradiação corporal total em baixas doses ainda é, às vezes, considerada como condicionante nesses pacientes; no entanto, deve ser evitada, se possível, para minimizar o risco de malignidades.

Profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro: combinação de metotrexato com um inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) ou um inibidor da calcineurina isolado se o alentuzumabe for utilizado no esquema de condicionamento.

Fonte de célula-tronco: geralmente medula óssea não manipulada, mas a medula óssea depletada de células T ou o sangue do cordão umbilical também podem ser usados. As células-tronco do sangue periférico podem ser uma alternativa à medula óssea se um esquema de condicionamento baseado em alentuzumabe for usado.

Consulte o protocolo local de especialistas para obter as diretrizes de dosagem e esquemas de tratamento.

Considerar – transfusões de hemoderivados

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|
síndrome de falência medular hereditária
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Os fatores de crescimento hematopoiéticos, fator estimulante de colônias de granulócitos e eritropoietina, podem por vezes melhorar a contagem de neutrófilos e os níveis de hemoglobina.[62]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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síndrome de falência medular hereditária
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

2ª linha – transplante alogênico de células-tronco (TCT) com doador compatível não aparentado

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síndrome de falência medular hereditária
2ª linha – 

transplante alogênico de células-tronco (TCT) com doador compatível não aparentado

O transplante alogênico de células-tronco de doador compatível não aparentado pode ser considerado se um doador compatível aparentado não estiver disponível.

O condicionamento típico consiste de baixa dose de ciclofosfamida + fludarabina + globulina antitimocítica ou alentuzumabe.

A irradiação corporal total em baixas doses ainda é, às vezes, considerada como condicionante nesses pacientes; no entanto, deve ser evitada, se possível, para minimizar o risco de malignidades.

Profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro: combinação de metotrexato com um inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) ou um inibidor da calcineurina isolado se o alentuzumabe for utilizado no esquema de condicionamento.

Fonte de célula-tronco: geralmente medula óssea não manipulada, mas a medula óssea depletada de células T ou o sangue do cordão umbilical também podem ser usados. As células-tronco do sangue periférico podem ser uma alternativa à medula óssea se um esquema de condicionamento baseado em alentuzumabe for usado.

Quando possível, os doadores não aparentados deverão ser testados quanto à compatibilidade no nível dos alelos, utilizando-se a tipagem dos loci da classe do MHC I e MHC II.

Consulte o protocolo local de especialistas para obter as diretrizes de dosagem e esquemas de tratamento.

Considerar – transfusões de hemoderivados

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síndrome de falência medular hereditária
Considerar – 

transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Os fatores de crescimento hematopoiéticos, fator estimulante de colônias de granulócitos e eritropoietina, podem por vezes melhorar a contagem de neutrófilos e os níveis de hemoglobina.[62]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

3ª linha – terapia androgênica

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síndrome de falência medular hereditária
3ª linha – 

terapia androgênica

A terapia com andrógenos pode ser considerada se o transplante alogênico de células-tronco não for uma opção.

Em geral, dá-se preferência ao danazol em relação à oximetolona, por ter boa eficácia e ser melhor tolerado.[60][61] O danazol é particularmente eficaz em pacientes com uma telomeropatia hereditária (a taxa de resposta é de até 80%).[61] Acredita-se que o danazol se liga a um elemento sensível ao estrogênio do gene TERT, resultando no aumento da expressão da telomerase.

Hepatotoxicidade (por exemplo, disfunção hepática, hepatomas e peliose hepática) e virilização (em mulheres) são complicações associadas com terapia androgênica, embora menos com danazol do que com oximetolona.

Os andrógenos devem ser usados com cautela, com monitoramento regular do fígado (por exemplo, função hepática, tomografia computadorizada do fígado/ultrassonografia e alfa-fetoproteína).

Opções primárias

danazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

oximetolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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síndrome de falência medular hereditária
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transfusões de hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Transfusões de eritrócitos e plaquetas são administradas para manter as contagens sanguíneas estáveis e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[35] A aloimunização com antígeno leucocitário humano pode ser reduzida pela depleção leucocitária de hemoderivados, mas ainda permanece um problema para 13% a 28% dos pacientes com AA.[63][64]

A doação de hemoderivados por familiares deve ser evitada para reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos antígenos de um futuro doador de células-tronco.

Pacientes que recebem transfusões regulares de eritrócitos devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro. O uso da terapia quelante de ferro para controlar a sobrecarga de ferro deve ser individualizado.[35][65] Pacientes com sobrecarga de ferro após um TCT bem-sucedido podem ser submetidos à flebotomia.[35]

Os fatores de crescimento hematopoiéticos, fator estimulante de colônias de granulócitos e eritropoietina, podem por vezes melhorar a contagem de neutrófilos e os níveis de hemoglobina.[62]

Considerar – agentes antibióticos e antifúngicos

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síndrome de falência medular hereditária
Considerar – 

agentes antibióticos e antifúngicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos e agentes antifúngicos é necessário em caso de infecção. As AAs graves e muito graves podem justificar o uso de antibióticos profiláticos e de agentes antifúngicos.

A febre neutropênica é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce de antifúngicos sistêmicos se a febre não ceder.

Os protocolos locais devem ser seguidos.

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