Abordagem
A oclusão da veia retiniana frequentemente se apresenta com perda súbita e indolor da visão unilateral. A maioria dos pacientes afetados tem >65 anos de idade.[6] Um paciente com oclusão de ramo da veia retiniana pode se apresentar com perda da visão em 1 quadrante do seu campo visual, enquanto um paciente com oclusão da veia retiniana central apresenta perda da visão em todo o campo visual. Da mesma forma, um paciente com oclusão da veia hemirretiniana (OVHR) pode apresentar perda da visão em todo o hemicampo visual superior ou inferior, respeitando o meridiano horizontal.
História
Frequentemente, pacientes idosos apresentam uma história de hipertensão, diabetes mellitus, aterosclerose, doença cardiovascular, tabagismo ou glaucoma.[2][6][22] Os pacientes jovens afetados têm maior probabilidade de apresentarem uma história de hipercoagulabilidade ou vasculite.[17][18][19][23]
Frequentemente, os pacientes com uma oclusão da veia retiniana podem apresentar sintomas de complicações de ORVR, OVRC ou OVHR. As complicações que ameaçam a visão incluem edema macular e neovascularização. Pacientes com edema macular relatam diminuição da visão central. Os pacientes com hemorragia vítrea secundária a neovascularização retiniana se queixam de moscas volantes por todo o campo de visão. Um olho vermelho e dolorido com perda da visão pode ser uma apresentação do aumento da pressão intraocular no contexto de neovascularização da íris ou do ângulo (comumente referida como glaucoma neovascular).
Os pacientes podem ter uma história de injeções oculares, tratamento a laser na retina, cirurgia de catarata ou cirurgia refrativa.[4][24]
Exame físico
A acuidade visual encontra-se geralmente diminuída, especialmente em pacientes com oclusão da veia retiniana central, edema macular ou hemorragia vítrea. Uma acuidade visual pior que 20/200 é um sinal sugestivo de uma oclusão da veia retiniana central (OVRC) isquêmica.[9][10] Um defeito pupilar aferente relativo também sugere uma OVRC isquêmica.[9][10][25] A pressão intraocular deve ser verificada em ambos os olhos para avaliar o risco de glaucoma, o qual é um fator de risco para oclusão da veia retiniana, e está elevada em um olho afetado por glaucoma neovascular.[22] O exame de campo visual de confrontação pode ajudar a localizar o(s) quadrante(s) retiniano(s) afetado(s) pela oclusão da veia retiniana.
Realize uma biomicroscopia com lâmpada de fenda com lentes apropriadas para avaliar a retinopatia (a oftalmoscopia indireta é preferível para examinar a retina periférica distante). Durante o exame com lâmpada de fenda, avalie a íris para neovascularização e realize uma gonioscopia para descartar neovascularização do ângulo.
Agudamente, o exame do fundo do olho com dilatação demonstra tortuosidade e dilatação venosas, hemorragias e espessamento intrarretinianos, e presença de manchas brancas do tipo "bolas de algodão" nas regiões afetadas pela oclusão da veia retiniana (OVR). Uma oclusão de ramo da veia retiniana apresenta essas características em 1 quadrante e na região de um cruzamento arteriovenoso. Uma oclusão da veia hemirretiniana apresenta essas características no hemisfério retiniano superior ou inferior. Em uma oclusão da veia retiniana central, todos os 4 quadrantes do tecido retiniano são afetados. Adicionalmente, a oclusão da veia retiniana central tem maior probabilidade de apresentar edema da cabeça do nervo óptico.
Complicações da oclusão da veia retiniana devem ser investigadas durante o exame do fundo do olho com dilatação. A presença ou ausência de espessamento macular deve ser documentada. Embora sejam mais comumente encontradas na oclusão da veia retiniana central e oclusão da veia hemirretiniana, a neovascularização e/ou hemorragia vítrea podem ser encontradas em um olho com oclusão da veia retiniana. A formação de vasos colaterais, através da rafe horizontal na mácula (oclusão de ramo da veia retiniana) ou na cabeça do nervo óptico (oclusão da veia retiniana central), é um sinal de cronicidade.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografia colorida, olho direito; oclusão da veia retiniana central; várias hemorragias intrarretinianas em cada quadranteDa biblioteca pessoal do Dr. Aziz Khanifar [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica, olho direito; oclusão da veia retiniana central; grande espessamento cistoide ao longo da máculaDa biblioteca pessoal do Dr. Aziz Khanifar [Citation ends].
Exames diagnósticos
Uma angiografia com fluoresceína deve ser solicitada sempre que um diagnóstico de OVR for suspeito, mas não confirmado pelo exame clínico. Adicionalmente, a angiografia com fluoresceína fornece informações sobre complicações da oclusão da veia retiniana, as quais devem ser consideradas durante o planejamento do tratamento. Essas complicações incluem isquemia retiniana, edema macular e neovascularização. A presença de edema macular pode ser confirmada e quantificada por tomografia de coerência óptica (TCO). A TCO pode revelar hiporrefletividade intrarretiniana e espessamento da retina neurossensorial (evidência de edema macular cistoide).[4] A hiporrefletividade sub-retiniana (evidência de fluido sub-retiniano) pode ser encontrada nos olhos com grandes quantidades de edema macular. Na ORVR, o edema macular estará presente de forma assimétrica; por exemplo, para uma ORVR superior, apenas a metade superior da macula estará edematosa. A TCO pode também ser usada para avaliar a resposta à terapia para o edema macular. A eletrorretinografia também pode confirmar o estado de perfusão da OVRC, especialmente no cenário de hemorragia vítrea ou hemorragia intrarretiniana significativas que não permitirem a utilização da angiografia com fluoresceína, embora esta seja raramente usada na prática clínica de rotina.[25]
Para pacientes mais jovens com oclusão da veia retiniana, uma história abrangente deve ser colhida, explorando as possibilidades de um estado coagulável alterado ou uma vasculite como a etiologia subjacente. Para mulheres jovens, isso inclui determinar se a paciente está tomando contraceptivos orais. Uma avaliação diagnóstica limitada deve então ser completada, dependendo da história médica do paciente. Para estados coaguláveis alterados, isso deve incluir a investigação de resistência a proteína C ativada, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, deficiência de antitrombina III, homocisteína elevada, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo e fator V de Leiden. Se adequado, doenças vasculíticas como lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser descartadas.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína, olho direito; oclusão da veia retiniana central; drenagem tardia das veias em cada quadranteDa biblioteca pessoal do Dr. Aziz Khanifar [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografia colorida, olho esquerdo; oclusão de ramo da veia retiniana; várias imagens intrarretinianas no quadrante da veia bloqueadaDa biblioteca pessoal do Dr. Aziz Khanifar [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína, olho esquerdo; oclusão de ramo da veia retiniana; drenagem tardia da veia bloqueada de forma superotemporalDa biblioteca pessoal do Dr. Aziz Khanifar [Citation ends].
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