Anemia de doença crônica

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

anemia leve a moderada (hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])

1ª linha – tratamento de doença subjacente e observação

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1ª linha –

tratamento de doença subjacente e observação

O nível de anemia se correlaciona com a atividade da doença subjacente, e o tratamento do distúrbio subjacente geralmente melhora ou elimina a anemia.

Geralmente, os pacientes com anemia de doença crônica leve a moderada e doença subjacente que não podem ser tratados ou não apresentam resposta clínica à terapia, apesar da correção da deficiência de ferro, podem ser tratados com a simples observação.

doença subjacente não responsiva ao tratamento e anemia sintomática, ou que impõe risco adicional

Considerar – transfusão de eritrócitos

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Considerar –

transfusão de eritrócitos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A transfusão é considerada quando o paciente tem anemia sintomática que compromete significativamente sua qualidade de vida, com comorbidades nas quais uma anemia leve a moderada representa riscos adicionais (por exemplo, insuficiência cardíaca, doença pulmonar significativa, doença vascular cerebral).

Os benefícios da transfusão de eritrócitos devem sempre ser ponderados levando-se em conta os riscos potencialmente significativos, que incluem sobrecarga de volume, reação transfusional, hemólise aguda com choque, reação transfusional hemolítica tardia, lesão pulmonar aguda associada à transfusão, aloimunização e sobrecarga de ferro.[62]

As diretrizes para o tratamento da anemia no câncer e na doença renal crônica não recomendam a transfusão contínua e rotineira de eritrócitos, principalmente por causa dos riscos de sobrecarga de ferro.[62] No entanto, é razoável realizar a transfusão em casos de anemia sintomática.[63]

Considerar – agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

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agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AEEs são considerados quando o paciente tem anemia sintomática que compromete significativamente sua qualidade de vida, com comorbidades nas quais uma anemia leve a moderada representa riscos adicionais (por exemplo, insuficiência cardíaca, doença pulmonar significativa, doença vascular cerebral).

A decisão de prescrever um AEE é tomada em consulta com um especialista e requer avaliação da eficácia e efeitos adversos relatados.

A transfusão de eritrócitos pode ser necessária até que os benefícios da terapia com AEE se manifestem. A ausência de resposta clínica ao tratamento com AEE deve requerer uma pesquisa da causa adicional da anemia.

Os AEEs podem ser considerados para os pacientes com doença renal crônica (DRC) que não estiverem fazendo diálise e tiverem níveis de hemoglobina (Hb) <10 g/dL. Para os pacientes com DRC que fazem diálise, a terapia com AEE pode ser usada quando os níveis de Hb estão entre 9 e 10 g/dL, para evitar que os níveis fiquem abaixo de 9 g/dL. As decisões sobre o início do tratamento e a dosagem devem ser individualizadas.[62]

As diretrizes recomendam considerar AEEs para pacientes com anemia associada à quimioterapia que apresentam níveis de Hb <10 g/dL.[63][68][85] A Food and Drug Administration (FDA) estipula que os AEEs não devem ser usados em pacientes que recebem tratamento com intenção de cura devido aos potenciais riscos de aumento da progressão do tumor e redução da sobrevida; isso se reflete nas orientações dos EUA.[63][68] Caso haja incertezas sobre a intenção de cura, a transfusão de eritrócitos deve ser considerada antes da terapia com AEE.[63]

Em pacientes com anemia induzida por quimioterapia, a terapia com AEE é efetiva no aumento das concentrações de Hb, melhorando as respostas hematológicas, reduzindo a necessidade de transfusões de sangue e melhorando a qualidade de vida relacionada à saúde.[67][86] [ ] No entanto, ainda há incertezas em relação aos riscos.

Para pacientes com DRC e câncer, o uso de AEEs só pode ser considerado com cautela e uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios.[62] Os pacientes em recebimento de quimioterapia paliativa podem se beneficiar de AEEs cuidadosamente dosados em vez de transfusões para o tratamento da anemia grave.[68] Normalmente, os AEEs não são recomendados para pacientes com DRC que recebem tratamento curativo para o câncer, ou com história de câncer ou AVC.[62]

Houve relatos de que os AEEs reduzem a sobrevida global e, em alguns pacientes com câncer, diminuem o tempo de evolução do tumor. Foram relatados aumento da mortalidade e desfechos mais desfavoráveis com níveis alvo mais altos de Hb (>11 a 12 g/dL).[69] Embora alguns estudos subsequentes não tenham encontrado uma associação entre o uso de AEE e o aumento da mortalidade, a incerteza permanece.[65][70][71][72][73]

A terapia com AEE não é recomendada para pacientes com câncer que não recebem quimioterapia ou para aqueles que recebem terapia não mielossupressora.[63][68] No entanto, pacientes selecionados com síndrome mielodisplásica podem ser a exceção. Consulte Síndrome mielodisplásica.

Os AEEs estão associados com efeitos adversos cardiovasculares, inclusive aumento de eventos trombóticos e hipertensão. Os fatores de risco para tromboembolismo venoso devem ser avaliados, e a pressão arterial deve ser controlada antes do tratamento com um AEE. Aplasia pura de série vermelha decorrente do desenvolvimento de anticorpos neutralizadores para eritropoetina foi relatada raramente, mas pode aumentar com algumas formulações recombinantes.[68]

Os AEEs devem ser usados na menor dose suficiente para reduzir a necessidade de transfusões de eritrócitos. O tratamento deve ser descontinuado em pacientes com anemia induzida por quimioterapia, caso não haja resposta clínica a um AEE após 6 a 8 semanas. Não há nenhum benefício em trocar para outro AEE se o AEE inicial não tiver sido eficaz.[63]

Advertências semelhantes também foram incorporadas às informações de prescrição europeias para alfaepoetina e alfadarbepoetina. A European Medicines Agency recomenda tratar somente pacientes com anemia sintomática e não exceder o valor de meta da Hb de 120 g/L (12 g/dL).[85][89]

Opções primárias

alfaepoetina: 40,000 unidades por via subcutânea uma vez por semana; se a Hb não aumentar pelo menos 1 g/dL após 4 semanas, a dose poderá ser aumentada para 60,000 unidades uma vez por semana se os níveis de ferro forem satisfatórios

alfadarbepoetina: 200 microgramas por via subcutânea uma vez a cada 2 semanas; a dose pode ser aumentada para 300 microgramas uma vez a cada 2 semanas

Considerar – suplementação de ferro

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Considerar –

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O ferro intravenoso é preferível ao ferro por via oral porque está associado ao alcance mais rápido do nível de Hb desejado e à necessidade de redução do AEE, em comparação com o ferro por via oral.[53][54][55][56] As formulações de ferro intravenoso atualmente disponíveis parecem ser bem toleradas, com baixo risco de reação à infusão.[57][58][59][60]

Uma revisão Cochrane encontrou evidências que sugerem que a carboximaltose férrica intravenosa pode ser mais eficaz que a sacarose de ferro intravenosa para o tratamento de deficiência de ferro em indivíduos com doença inflamatória intestinal.[61]

Para os pacientes com câncer tratados com AEE, as diretrizes dos EUA recomendam: consideração de ferro intravenoso para a anemia associada à quimioterapia, administrada independentemente do status do ferro, com perfis de ferro basais e periódicos; e consideração de ferro intravenoso nos pacientes com deficiência funcional de ferro (ferritina de 30 a 500 ng/mL e saturação de transferrina <50%).[63][68]

Uma tentativa de ferro intravenoso é recomendada para os pacientes com doença renal crônica que recebem terapia com AEE.[62]

A suplementação de ferro, concomitante ao tratamento com AEE, pode melhorar a resposta da hemoglobina e reduzir a necessidade de transfusão de eritrócitos. Perfis e ferro basais e periódicos são recomendados.[63]

A suplementação de ferro não é recomendada para pacientes com anemia de doença crônica com níveis normais ou altos de ferritina (exceto em alguns casos de deficiência funcional de ferro).[17] A suplementação de ferro é relativamente contraindicada no contexto de infecção ativa.[58][62][85]

Doses de teste podem ser necessárias antes de iniciar a terapia.

Opções primárias

complexo de gluconato férrico de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou anemia com risco de vida (Hb <65 g/L [6.5 g/dL])

1ª linha – tratamento de doença subjacente e transfusão de eritrócitos

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1ª linha –

tratamento de doença subjacente e transfusão de eritrócitos

O início do tratamento para a doença subjacente é importante quando o nível de anemia está correlacionado à atividade da doença, e seu tratamento geralmente melhora ou elimina a anemia.

A transfusão de eritrócitos pode ser efetiva na anemia grave ou com risco de vida, dependendo das comorbidades clínicas e da velocidade de desenvolvimento da anemia.[17]

Provavelmente os benefícios da transfusão precisam ser ponderados levando-se em conta os possíveis riscos (por exemplo, sobrecarga de volume, reação transfusional, hemólise aguda com choque, reação transfusional hemolítica tardia, lesão pulmonar aguda associada à transfusão, aloimunização e sobrecarga de ferro).[62]

O uso de uma concentração de hemoglobina restritiva de 7 a 8 g/dL reduz a proporção de pacientes expostos à transfusão de eritrócitos.[92] As diretrizes de transfusão sugerem o uso de uma estratégia de transfusão restritiva, iniciando a transfusão em níveis de Hb <7 g/dL.[93]

As decisões sobre o início do tratamento devem ser individualizadas; alguns subgrupos de pacientes podem se beneficiar da transfusão de eritrócitos para manter concentrações de hemoglobina mais elevadas.[68]

2ª linha – tratamento de doença subjacente e agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

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2ª linha –

tratamento de doença subjacente e agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

É uma terapia preventiva importante para pacientes que podem necessitar de transfusões de urgência, mas para os quais elas podem ser inaceitáveis e indisponíveis ou trazer risco excessivo (por exemplo, Testemunhas de Jeová, aqueles com tipos sanguíneos raros ou com vários aloanticorpos).

Ferro intravenoso suplementar concomitante também deve ser considerado.

A decisão de prescrever um AEE é tomada em consulta com um especialista e requer avaliação da eficácia e efeitos adversos relatados.

Os AEEs podem ser considerados para os pacientes com doença renal crônica que não estiverem fazendo diálise e apresentarem níveis de Hb <10 g/dL. Para os pacientes com DRC que fazem diálise, a terapia com AEE pode ser usada quando os níveis de Hb estão entre 9 e 10 g/dL, para evitar que os níveis fiquem abaixo de 9 g/dL. As decisões sobre o início do tratamento e a dosagem devem ser individualizadas.[62]

As diretrizes recomendam considerar AEEs para pacientes com anemia associada à quimioterapia que apresentam níveis de Hb <10 g/dL.[63][68][85] A FDA estipula que os AEEs não devem ser usados em pacientes que recebem tratamento com intenção de cura devido aos potenciais riscos de aumento da progressão do tumor e redução da sobrevida; isso se reflete nas orientações dos EUA.[63][68] Caso haja incertezas sobre a intenção de cura, a transfusão de eritrócitos deve ser considerada antes da terapia com AEE.[63]

Opções primárias

alfadarbepoetina: 200 microgramas por via subcutânea uma vez a cada 2 semanas; a dose pode ser aumentada para 300 microgramas uma vez a cada 2 semanas

Considerar – suplementação de ferro

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Considerar –

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma tentativa de ferro intravenoso é recomendada para pacientes com DRC que recebem terapia com AEE.[62]

A suplementação de ferro não é recomendada para pacientes com ADC com níveis normais ou altos de ferritina (exceto em alguns casos de deficiência funcional de ferro).[17] A suplementação de ferro é relativamente contraindicada no contexto de infecção ativa.[58][62][85]

Doses de teste podem ser necessárias antes de iniciar a terapia.

Opções primárias

complexo de gluconato férrico de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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Anemia de doença crônica

Algoritmo de tratamento

anemia leve a moderada (hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])

tratamento de doença subjacente e observação

transfusão de eritrócitos

agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

Opções primárias

suplementação de ferro

Opções primárias

anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou anemia com risco de vida (Hb <65 g/L [6.5 g/dL])

tratamento de doença subjacente e transfusão de eritrócitos

tratamento de doença subjacente e agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

Opções primárias

suplementação de ferro

Opções primárias