Abordagem
O diagnóstico é feito principalmente por um padrão de achados laboratoriais e com suporte do quadro clínico.
Sintomas e sinais
Palidez, fadiga, fraqueza, diminuição da tolerância ao exercício e dispneia ao fazer exercícios são sintomas inespecíficos da anemia.
Pode haver uma história de distúrbio autoimune, malignidade ou infecção subjacente; de cirurgia de grande porte, trauma maior ou enfermidade crítica; ou de doença renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva ou doença pulmonar crônica.
Características comuns de manifestação de tais distúrbios subjacentes incluem febre; anorexia; sudorese noturna; artralgia; mialgia; perda de peso; presença de uma massa; adenopatia; hepatomegalia; esplenomegalia; diminuição de murmúrios vesiculares com estertores; rigidez de nuca; erupção cutânea; desconforto abdominal; e sensibilidade nas articulações, na cintura escapular ou nos ossos.
Uma história de sangramento é incomum e, se presente, é necessária uma investigação alternativa ou adicional.
Investigações iniciais
Hemograma completo, esfregaço de sangue periférico, contagem de reticulócitos, ferritina e ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro (TIBC), saturação de transferrina e creatinina fazem parte da investigação inicial.
A síndrome da anemia de doença crônica é definida pelo conjunto de resultados dos exames laboratoriais a seguir:
Anemia leve à moderada sendo normocítica e normocrômica ou microcítica e hipocrômica
Morfologia de eritrócitos normal sem outras alterações
Ferritina sérica normal ou elevada
Saturação de transferrina <15%
Índices eritrocitários normocíticos e normocrômicos sugerem ADC de início relativamente recente. Índices eritrocitários e esfregaço de sangue microcíticos e hipocrômicos sugerem que a ADC está presente há algumas semanas ou meses.[31][32] A abordagem diagnóstica pode se basear mais facilmente na medição do volume corpuscular médio (VCM).[31]
Investigações subsequentes
Testes adicionais para descartar outras causas de anemia são frequentemente necessários (quando os resultados dos exames iniciais não são clássicos ou quando o quadro clínico é inesperado ou complexo). Os níveis de proteína C-reativa e a velocidade de hemossedimentação (VHS) aumentam na presença de inflamação e dão suporte ao diagnóstico de ADC, se a causa da anemia for incerta.
Pessoas com VCM baixo
Ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro (TIBC), saturação de transferrina e ferritina são exames iniciais para descartar anemia ferropriva.
Baixa ferritina (<67 picomoles/L [<30 nanogramas/mL]) é geralmente diagnóstico de deficiência de ferro, enquanto que a ferritina está normal ou elevada na ADC.[5][33] Anisocitose e poiquilocitose proeminentes, incluindo eritrócitos em forma de lápis, no esfregaço de sangue periférico tendem a favorecer a deficiência de ferro ao longo da ADC. Proteína C-reativa elevada e VHS significativamente alta dão suporte à ADC.
A saturação de transferrina na ADC normalmente é >5%, mas <15%, e a TIBC reduzida também é sugestiva de ADC. Por outro lado, uma saturação de transferrina muito baixa (<5%) e TIBC elevada sugerem deficiência de ferro.
É importante notar que a ADC e a deficiência de ferro podem coexistir. Por exemplo, na doença inflamatória intestinal é comum haver deficiência de ferro, devido a fatores alimentares, má absorção e sangramento, também pode haver ADC, devido à inflamação.[34] Quando há combinação de deficiência de ferro e ADC, o nível de ferritina é menos útil no diagnóstico. Contudo, a ferritina é elevada aproximadamente três vezes acima da linha basal quando uma inflamação está presente. Portanto, um nível de ferritina de 100 picomoles/L (45 nanogramas/mL), em uma paciente com um valor de ferritina recente conhecido de 33 picomoles/L (15 nanogramas/mL) e nenhuma terapia com ferro preliminar, sugeriria ADC coexistente.
Se a deficiência de ferro não for excluída de modo conclusivo, as novas abordagens, orientadas pela suspeita clínica e disponibilidade de exames, incluem:[17][35][36][37][38]
Uma pesquisa sistemática de sangramento
Ensaio de receptor solúvel da transferrina (sTfR) (elevado na deficiência de ferro e normal na ADC)
Índice de sTfR para ligação da ferritina (>2 na deficiência de ferro ou deficiência de ferro coexistente e ADC, mas <1 na ADC isolada)
Exame da medula óssea para avaliação das reservas de ferro
Se os perfis de ferro estiverem normais e não houver nenhuma evidência de uma doença subjacente que possa levar à ADC, uma das talassemias será uma possibilidade, em particular se a anemia e o VCM baixo forem conhecidos por serem de longa duração, ou existe uma história familiar positiva. Essa entidade é mais comum em pessoas de ascendência do Mediterrâneo, sul da Ásia ou leste asiático.[39] Nesse caso, a análise quantitativa de hemoglobina é recomendada.
Pessoas com VCM normal
As causas comuns incluem ADC, deficiência de ferro leve, insuficiência renal, doenças tireoidianas, desnutrição significativa e distúrbios primários da medula óssea (por exemplo, mielodisplasia).
Perfis de ferro são indicados (como para os pacientes com baixo VCM), bem como a verificação do nível de creatinina sérica (elevado na doença renal). São indicados testes da função tireoidiana, pois hipo e hipertireoidismo são causas ocasionais de anemia.
O teste de eritropoetina pode mostrar um nível abaixo do esperado para o grau de anemia.
É necessário um questionamento específico sobre medicamentos, ingestão de bebidas alcoólicas e exposição a produtos químicos para descartar a anemia normocítica decorrente desses agentes.
Pessoas com VCM elevado
Indivíduos com VCM elevado não são considerados inicialmente como portadores de ADC. Questões específicas sobre o consumo de bebidas alcoólicas e nutrição são importantes porque indivíduos desnutridos ou com história de abuso de álcool podem ter deficiência de folato ou B12 causando anemia macrocítica (descartada pela mensuração de folato e B12 séricos).
Os testes da função hepática são indicados em pessoas com suspeita de doença hepática, pois a doença hepática pode resultar em anemia macrocítica.
Deve-se suspeitar de anemia hemolítica quando a contagem de reticulócitos absoluta for maior que a esperada para o grau de anemia ou se os níveis de lactato desidrogenase (LDH) e bilirrubina indireta estiverem elevados.
Os pacientes com VCM isolado elevado também devem ser testados para síndrome mielodisplásica.
Exame da medula óssea, se não tiver sido realizado previamente para avaliar as reservas de ferro
Por fim, o exame da medula óssea, para avaliar anormalidades subjacentes na medula óssea, pode ser considerado se:
As anormalidades no esfregaço sanguíneo não são consistentes com o distúrbio subjacente que causa a ADC (por exemplo, granulócitos baixos, plaquetas baixas, plaquetas acentuadamente aumentadas, eritrócitos nucleados, outras células precursoras em circulação)
A LDH está elevada sem outra explicação adequada
Não há outras explicações aparentes para a anemia (uma situação mais frequentemente encontrada em pessoas com >50 anos de idade, dado o aumento da incidência de mielodisplasia e das várias neoplasias hematológicas com a idade).
Uma consulta à hematologia é comumente obtida antes dessa etapa.
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