Colite tóxica e megacólon tóxico
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
todos os pacientes
ressuscitação e monitoração
O paciente deve ser colocado em dieta NPO (nada por via oral) e deve ser imediatamente submetido a ressuscitação com fluidoterapia intravenosa adequada.
A velocidade de infusão intravenosa deve ser individualizada para cada paciente com base nos sinais de depleção de volume, especificamente o débito urinário.
Anormalidades eletrolíticas, especialmente hipocalemia e hipomagnesemia, devem ser corrigidas. O paciente deve receber transfusão se estiver significativamente anêmico.
O paciente deve ser monitorado tanto pela equipe clínica quanto pela equipe cirúrgica para avaliar os sinais de melhora ou deterioração. Devem ser realizados exames físicos frequentes que avaliem a presença de instabilidade hemodinâmica, febre, desconforto abdominal, dor à descompressão brusca e distensão abdominal.
São aconselhados exames laboratoriais diários, inclusive hemograma completo com diferencial, bioquímica sérica, albumina sérica e ácido lático sérico. A proteína C-reativa sérica, a velocidade de hemossedimentação sérica e a hemocultura podem ser úteis. Quaisquer sinais de instabilidade hemodinâmica ou piora no exame abdominal são indicações para intervenção cirúrgica.
Os pacientes diagnosticados com colite tóxica/megacólon tóxico (CT/MT) frequentemente apresentam choque séptico; em caso de suspeita de choque séptico, o paciente deve ser urgentemente avaliado pela unidade de terapia intensiva. A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento da sepse que constituem, ainda hoje, o padrão mais amplamente aceito em todo o mundo.[28]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com As diretrizes regionais incluem as da Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC) do Reino Unido.[29]Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC). Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis. May 2022 [internet publicaiton]. https://www.aomrc.org.uk/wp-content/uploads/2022/05/Statement_on_the_initial_antimicrobial_treatment_of_sepsis_0522.pdf Devem ser seguidos os protocolos locais para o manejo da suspeita de sepse; estes podem incluir pacotes de cuidados baseados em diretrizes para assegurar que as principais intervenções sejam realizadas em tempo hábil, de acordo com cada paciente.
considerar antibióticos de amplo espectro
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O megacólon tóxico causa comprometimento do mecanismo de defesa da mucosa colônica, o que aumenta a translocação de bactérias para a corrente sanguínea, resultando em bacteremia sistêmica. Portanto, devem ser considerados antibióticos de amplo espectro para todos os pacientes diagnosticados com megacólon tóxico. Os medicamentos imipenem/cilastatina, meropenem ou piperacilina/tazobactam podem ser usados em monoterapia. Cefepima, ceftazidima, ciprofloxacino ou levofloxacino também podem ser prescritos em combinação com metronidazol. A escolha do antibiótico pode depender, em parte, da disponibilidade do formulário e do perfil patogênico local em cada instituição.
Ciclo do tratamento: 7 a 10 dias.
Opções primárias
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1000 mg por via intravenosa a cada 8 horas
ou
meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 3 g de piperacilina associada a 0.375 g de tazobactam.
ou
metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 7.5 mg/kg a cada 6 horas
--E--
cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas
ou
ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas
ou
levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve ser iniciada profilaxia para úlcera gástrica de estresse e trombose venosa profunda.[5]Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2019/03000/ACG_Clinical_Guideline__Ulcerative_Colitis_in.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30840605?tool=bestpractice.com [7]Autenrieth DM, Baumgart DC. Toxic megacolon. Inflamm Bowel Dis. 2012 Mar;18(3):584-91. https://academic.oup.com/ibdjournal/article/18/3/584/4608027 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22009735?tool=bestpractice.com [31]De Simone B, Davies J, Chouillard E, et al. WSES-AAST guidelines: management of inflammatory bowel disease in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2021 May 11;16(1):23. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00362-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33971899?tool=bestpractice.com
Para prevenir o agravamento da dilatação colônica, devem ser evitados medicamentos para alívio sintomático, entre eles antidiarreicos, anticolinérgicos e analgésicos opioides.[7]Autenrieth DM, Baumgart DC. Toxic megacolon. Inflamm Bowel Dis. 2012 Mar;18(3):584-91. https://academic.oup.com/ibdjournal/article/18/3/584/4608027 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22009735?tool=bestpractice.com
descompressão nasogástrica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A descompressão nasogástrica é um adjuvante útil para diminuir o agravamento da distensão gasosa do trato gastrointestinal superior.
antibioticoterapia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com diagnóstico presuntivo de CT/MT em decorrência de colite por Clostridium difficile, devem-se interromper os medicamentos antimicrobianos que possam ter desencadeado a infecção.[32]van Prehn J, Reigadas E, Vogelzang EH, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clin Microbiol Infect. 2021 Dec;27(2 suppl):S1-21. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(21)00568-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34678515?tool=bestpractice.com Devem ser seguidos os protocolos locais para o manejo da colite por C difficile. Para recomendações detalhadas, inclusive regimes de medicamentos, consulte nosso tópico Doença associada ao Clostridium difficile.
corticosteroide intravenoso
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com colite ulcerativa ou colite de Crohn muitas vezes são tratados com corticosteroides para suprimir o processo inflamatório ativo.
Não foi demonstrado aumento da taxa de perfuração colônica com o uso de corticosteroides; no entanto, eles podem mascarar os sintomas de uma perfuração.
Os corticosteroides devem ser reduzidos após o manejo definitivo de MT.[5]Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2019/03000/ACG_Clinical_Guideline__Ulcerative_Colitis_in.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30840605?tool=bestpractice.com
Evite sulfassalazina (e outros aminossalicilatos) durante o episódio agudo.
Os corticosteroides não têm utilidade no MT associado a colite infecciosa.
Em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), os sinais e sintomas de perfuração iminente podem ser mascarados pelos efeitos dos medicamentos imunossupressores.[35]Lightner AL, Vogel JD, Carmichael JC, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the surgical management of Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2020 Aug;63(8):1028-52. https://journals.lww.com/dcrjournal/Fulltext/2020/08000/The_American_Society_of_Colon_and_Rectal_Surgeons.7.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32692069?tool=bestpractice.com A cirurgia imediata é indicada para pacientes com DII. Atrasos na cirurgia aumentam a taxa de perfuração; as taxas de mortalidade aumentam com o aumento do tempo entre a perfuração e a intervenção cirúrgica.[31]De Simone B, Davies J, Chouillard E, et al. WSES-AAST guidelines: management of inflammatory bowel disease in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2021 May 11;16(1):23. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00362-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33971899?tool=bestpractice.com [35]Lightner AL, Vogel JD, Carmichael JC, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the surgical management of Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2020 Aug;63(8):1028-52. https://journals.lww.com/dcrjournal/Fulltext/2020/08000/The_American_Society_of_Colon_and_Rectal_Surgeons.7.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32692069?tool=bestpractice.com
Opções primárias
succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas
ou
succinato sódico de metilprednisolona: 12-15 mg por via intravenosa a cada 6 horas inicialmente, doses maiores podem ser necessárias em alguns pacientes, consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
cirurgia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ausência de melhora após 72 horas com tratamento clínico em um diagnóstico confirmado de CT/MT é um indicador para intervenção cirúrgica. Há dados limitados sobre o momento exato da intervenção cirúrgica e, assim, o momento deve ser individualizado para o paciente. Perfuração livre, hemorragia que exija transfusões cada vez maiores, aumento dos sinais de toxicidade e agravamento da distensão colônica são indicações de intervenção cirúrgica urgente.[4]Ausch C, Madoff RD, Gnant M, et al. Aetiology and surgical management of toxic megacolon. Colorectal Dis. 2006 Mar;8(3):195-201. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16466559?tool=bestpractice.com [7]Autenrieth DM, Baumgart DC. Toxic megacolon. Inflamm Bowel Dis. 2012 Mar;18(3):584-91. https://academic.oup.com/ibdjournal/article/18/3/584/4608027 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22009735?tool=bestpractice.com [33]Klobuka AJ, Markelov A. Current status of surgical treatment for fulminant clostridium difficile colitis. World J Gastrointest Surg. 2013 Jun 27;5(6):167-72. https://www.wjgnet.com/1948-9366/full/v5/i6/167.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23977418?tool=bestpractice.com [34]Teeuwen PH, Stommel MW, Bremers AJ, et al. Colectomy in patients with acute colitis: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2009 Apr;13(4):676-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19132451?tool=bestpractice.com
A colectomia abdominal com ileostomia terminal é o procedimento de escolha para cirurgias urgentes (independentemente da etiologia), pois está associado a menor morbidade e mortalidade que a proctocolectomia total.[4]Ausch C, Madoff RD, Gnant M, et al. Aetiology and surgical management of toxic megacolon. Colorectal Dis. 2006 Mar;8(3):195-201. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16466559?tool=bestpractice.com [33]Klobuka AJ, Markelov A. Current status of surgical treatment for fulminant clostridium difficile colitis. World J Gastrointest Surg. 2013 Jun 27;5(6):167-72. https://www.wjgnet.com/1948-9366/full/v5/i6/167.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23977418?tool=bestpractice.com [34]Teeuwen PH, Stommel MW, Bremers AJ, et al. Colectomy in patients with acute colitis: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2009 Apr;13(4):676-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19132451?tool=bestpractice.com [38]Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019 Dec;68(3 suppl):s1-106. https://gut.bmj.com/content/68/Suppl_3/s1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31562236?tool=bestpractice.com A criação de uma anastomose é tipicamente evitada no quadro agudo.
Alguns centros obtiveram sucesso em colite por C difficile sem megacólon com o estabelecimento de uma ileostomia de alça e irrigação colônica com polietilenoglicol seguida de infusão pós-operatória de vancomicina no cólon através de membro eferente da ileostomia de alça.[39]Neal MD, Alverdy JC, Hall DE, et al. Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe, complicated Clostridium difficile associated disease. Ann Surg. 2011 Sep;254(3):423-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21865943?tool=bestpractice.com A eficácia dessa abordagem mais recente no megacólon é incerta.
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