Abordagem
A história e o exame físico são essenciais para estabelecer o diagnóstico e determinar a etiologia subjacente. A investigação inicial envolve exames laboratoriais e uma tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve. Uma equipe multidisciplinar, que inclua gastroenterologista, cirurgião e especialista em cuidados intensivos, deve ser implicada sempre que houver um alto índice de suspeita.
História
A anamnese deve focar na presença de história pessoal de doença inflamatória intestinal (DII) ou suspeita de agentes infecciosos. O uso recente de antibióticos e outros medicamentos, como analgésicos opiáceos, anticolinérgicos, antidepressivos, quimioterápicos ou agentes antimotilidade, pode contribuir para o quadro. A presença de imunossupressão (por exemplo, AIDS) e status pós-transplante deve ser referida.
A maioria dos pacientes com megacólon tóxico (MT) se apresenta durante um episódio atual de colite grave. Portanto, os sintomas associados à colite, incluindo diarreia (aquosa ou sanguinolenta), febre, calafrios e dor em cólica, estão frequentemente presentes antes do início do MT. Os pacientes muitas vezes exibem sintomas típicos de colite aguda por 1 ou 2 semanas antes do início da apresentação aguda.
Exame físico
O exame físico deve começar com avaliação de sinais vitais como frequência cardíaca, pressão arterial e perfusão tecidual (débito urinário). O exame abdominal revela sinais de colite como distensão abdominal, redução de ruídos hidroaéreos, sensibilidade e sinais de peritonite (focal ou difusa). Manifestações sistêmicas que incluem febre, taquicardia, hipotensão e alterações no estado mental estão presentes com frequência. No entanto, o uso de corticosteroides e analgésicos em altas doses pode mascarar os sinais de megacólon tóxico.[7] Alguns pacientes com colite por Clostridium difficile que apresentam megacólon tóxico podem não apresentar uma história típica (como uso recente de antibióticos) ou sintomas e sinais típicos (como diarreia), o que dificulta o diagnóstico.
Laboratório
Exames laboratoriais, entre eles um hemograma completo com diferencial, perfil metabólico básico (eletrólitos e creatinina sérica), albumina sérica e ácido lático sérico, são obrigatórios. O sangue deve ser colhido para hemoculturas na apresentação, antes da administração de antibióticos, se possível. Esses exames laboratoriais devem ser repetidos, se necessário, pelo menos a cada 24 horas ou em intervalos mais curtos, dependendo do cenário clínico. A análise de gasometria basal é útil em alguns casos. Uma amostra fecal deve ser enviada para avaliação de infecções bacterianas e virais. A infecção por C difficile deve ser avaliada com um teste de amplificação de ácido nucleico; não é recomendada a repetição do teste antes de 7 dias.[24]
Os pacientes demonstram evidências de manifestações sistêmicas, tais como contagem leucocitária elevada com desvio à esquerda, proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação elevadas, embora não estas sejam diagnósticas de colite tóxica/megacólon tóxico. Os pacientes podem também apresentar anemia em decorrência das frequentes evacuações com sangue e da doença crônica. São observadas anormalidades eletrolíticas, inclusive hipocalemia, ocasionadas pela incapacidade de o cólon inflamado reabsorver água e sal, e aumento da excreção de potássio, em decorrência da diarreia intensa.
Exames por imagem
Uma TC abdominal e pélvica é diagnóstica e frequentemente obrigatória para avaliação da gravidade da doença, bem como para o planejamento do tratamento. Podem-se observar características de colite, como hiperemia da mucosa, edema mesentérico e encarceramento, bem como líquido livre na cavidade peritoneal, além de distensão colônica.[25] A ocorrência de complicações do megacólon tóxico, como perfuração do cólon (evidenciada por ar livre na cavidade peritoneal ou necrose colônica na TC de abdome e pelve), indica tratamento cirúrgico urgente.
A radiografia abdominal revelará a extensão da dilatação do cólon e pneumoperitônio.[7] Uma radiografia abdominal pode ser realizada no pronto-socorro e deve ser feita em pacientes instáveis que não possam ser transportados com segurança até o aparelho para TC. Da mesma forma, uma radiografia torácica em pé pode ser útil. As características diagnósticas presentes na radiografia abdominal incluem dilatação colônica >6 cm, haustração colônica perturbada/ausente, níveis hidroaéreos e distensão do intestino delgado.[7] Radiografias abdominais simples são úteis para monitoramento e devem ser obtidas na internação e, pelo menos, diariamente daí em diante até resolução ou intervenção cirúrgica.[26][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal demonstrando dilatação colônicaUniversity of Chicago Medical Center; usado com permissão [Citation ends].
Sigmoidoscopia e biópsia
A sigmoidoscopia flexível ajudará no diagnóstico de certos pacientes e pode contribuir para identificar colite pseudomembranosa, revelar características de DII ou identificar necrose do cólon de espessura máxima. A sigmoidoscopia completa é contraindicada por causa do risco de perfuração; portanto, se realizada, a sonda deve ser passada até apenas 20 cm e com insuflação mínima (CO₂ preferido ao ar). Uma biópsia da mucosa e amostras fecais são obtidas com frequência. A presença de peritonite e distensão abdominal intensa com sensibilidade são contraindicações à avaliação endoscópica.
A colonoscopia é raramente indicada neste quadro.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal