Prognóstico
O megacólon tóxico é uma das complicações mais graves da colite grave e, como tal, está associado a altas taxas de morbidade e mortalidade.[7] A mortalidade do MT associado à colite pseudomembranosa foi de 31% a 35% entre 1968 e 1992.[49] As taxas de mortalidade associadas colite tóxica/megacólon tóxico (CT/MT) têm diminuído nos últimos 30 anos, o que provavelmente é secundário à melhora do manejo na terapia intensiva e a uma abordagem cirúrgica mais agressiva. Embora a terapia medicamentosa inicial para megacólon tóxico seja bem-sucedida em até 50% dos pacientes, até 30% permanecem refratários ao tratamento clínico de segunda linha.[22][50] Pelo menos metade dos pacientes que responderam inicialmente ao tratamento clínico precisarão de colectomia dentro de alguns anos.[50] A mortalidade é mais alta em pacientes que precisam de cirurgia de emergência para complicações da CT/MT: a colectomia realizada em pacientes sem perfuração colônica está associada a uma taxa de mortalidade de 2% a 13%, enquanto a colectomia em caso de perfuração está associada a uma mortalidade superior a 40%.[22][51] Vários estudos têm tentado determinar as variáveis associadas às taxas mais elevadas de morbidade e mortalidade. Os estudos mais recentes concordam que a etiologia da CT/MT afeta mais intensamente as taxas de morbidade e mortalidade, embora outros fatores como idade mais avançada, presença de coagulopatia, insuficiência renal e comorbidades, como insuficiência cardíaca e doença pulmonar crônica, estejam também associados a desfechos desfavoráveis.[4][8][22]
Desfechos de colite pseudomembranosa
No cenário do Clostridium difficile, CT/MT tem uma taxa de mortalidade relatada de 30% a 50%; os pacientes cirúrgicos correm o maior risco de morte.[49][52][53] Entre os fatores associados à doença grave e a desfechos desfavoráveis estão a cepa infectante de C difficile (cepa NAP/027/BI C difficile), o tipo de cirurgia realizada e a evolução pós-operatória (necessidade de vasopressores, ventilação mecânica e insuficiência renal aguda).[30]
Os parâmetros associados à necessidade de colectomia de emergência ou mortalidade em caso de CT/MT associado ao C difficile incluem: idade >65 anos; peritonite como manifestação inicial; distensão abdominal; insuficiência de órgãos-alvo; pressão arterial sistólica <90; frequência cardíaca >100; necessidade de vasopressores; leucócitos >6x10⁹/L; lactato >2.2 mmol/L; e evidências radiológicas de pancolite, ascite, megacólon ou perfuração.[33][54]
Desfechos da DII
A mortalidade em CT/MT associada a DII caiu para cerca de 2%, provavelmente como um resultado de reconhecimento precoce de CT, opções de tratamento clínico intensivo melhores, intervenção cirúrgica precoce e melhores cuidados pós-operatórios.[22] Entretanto, a colectomia de emergência ainda tem uma mortalidade pós-operatória de 5% nos 30 dias.[55] Ainda há variação a respeito de vieses médicos ou cirúrgicos de médicos assistentes, o que pode contribuir para a flutuação geográfica dos algoritmos de tratamento ou dos desfechos. Em geral, os desfechos nesta população têm melhorado significativamente. Em comparação com pessoas com CT/MT por C difficile, a população com DII é mais jovem, e a incidência de comorbidades clinicamente significativas é menor. Portanto, os desfechos em geral tendem a ser mais favoráveis. Entretanto, a coexistência de DII e infecção por C difficile está associada a uma taxa de mortalidade 4 vezes maior do que a dos pacientes internados apenas com DII.[30]
Tratamento clínico
Os pacientes com DII que sobrevivem à evolução do megacólon tóxico apenas com tratamento clínico apresentam um prognóstico de longo prazo relativamente desfavorável. Embora um estudo tenha sugerido que o tratamento clínico imediato possa evitar a necessidade de cirurgia em 50% dos pacientes com DII, outro estudo relatou uma taxa de 29% de recorrência de colite fulminante ou megacólon tóxico durante um período de 13 anos de acompanhamento após o tratamento clínico inicial em uma população com DII.[22][50] Dos pacientes que foram inicialmente tratados clinicamente, 47% acabaram necessitando de uma colectomia, 83% das quais foram realizadas em caráter de urgência.[50] Não está claro o impacto de abordagens de tratamento mais recentes (por exemplo, imunomoduladores, agentes biológicos) sobre a necessidade de colectomia em longo prazo neste grupo de pacientes. Embora tenha sido relatado que a troca de uma terapia de resgate por outra conduza à remissão em 30% a 40% dos pacientes com DII refratários ao tratamento, eventos adversos graves e infecções ocorrem em até 20%.[40] Eles estão relacionados à imunossupressão excessiva e têm causado a morte de alguns pacientes.[40]
A história natural dos pacientes que sobrevivem à evolução de CT/MT relacionado a C difficile não é bem descrita. No entanto, a frequência com que os pacientes são hospitalizados por recorrência ou persistência da doença pode ser um sinal de alerta para um tipo recorrente/recidivante da doença. A transferência de microbiota fecal tem sido recomendada como terapia de escolha para infecção grave ou fulminante por C difficile, sem resposta ao tratamento antibiótico repetido, em pacientes que, provavelmente, não tolerarão cirurgia.[32][56] O desfecho de longa duração desta estratégia ainda não foi observado.
Tratamento cirúrgico
A melhora no tratamento clínico e a intervenção cirúrgica precoce reduziram a mortalidade associada ao MT. Os desfechos do manejo cirúrgico dependem da etiologia e da intervenção utilizada.
Quando um paciente precisa de manejo cirúrgico para CT/MT, o procedimento cirúrgico de escolha é a colectomia abdominal aberta com ileostomia independentemente da etiologia da CT/MT. A preservação do reto está associada a menor morbidade e mortalidade por cirurgia e mantém a possibilidade de restabelecer a continuidade intestinal após a recuperação. Além disso, como esses pacientes estão gravemente doentes, frequentemente hipoalbuminêmicos e anêmicos e, geralmente, imunossuprimidos por medicamentos ou doenças graves, deve-se considerar a possibilidade de não proceder à anastomose; a ileostomia é a alternativa segura. Na situação de CT/MT grave, a remoção do reto é reservada para casos raros de hemorragia retal que ameaçam a vida e que não podem ser tratados de outras formas.
O megacólon tóxico tratado por colectomia abdominal com ileostomia está associado com uma taxa de mortalidade de 6%; o número correspondente à proctocolectomia total (remoção do cólon inteiro e do reto) é 21%.[4] A insuficiência de múltiplos órgãos contribui para dois terços das mortes com qualquer uma das abordagens cirúrgicas.[4] As opções de descompressão e derivação isoladamente apresentaram os desfechos menos favoráveis, com uma taxa de mortalidade de 71%, atribuída exclusivamente à insuficiência de múltiplos órgãos.[4]
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