Ginecomastia

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

adultos

idiopática

1ª linha – observação e tranquilização

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1ª linha –

observação e tranquilização

Os pacientes sem dor ou sofrimento psíquico não precisam de tratamento, já que a ginecomastia é autolimitada e benigna.

Homens assintomáticos sem uma causa óbvia e cujo tratamento é protelado devem ser examinados novamente em 6 meses para ter certeza que a ginecomastia está estável ou melhorando.

2ª linha – tamoxifeno

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2ª linha –

tamoxifeno

A dor persistente e o sofrimento psíquico são as principais indicações de tratamento.

O tamoxifeno pode ser testado em pacientes com ginecomastia não patológica de início rápido.[27] Em um estudo de coorte prospectivo de 81 homens com ginecomastia idiopática (idade média de 42.8 anos), 90% apresentaram resolução completa com terapia com tamoxifeno.[74]

Pode ocorrer prurido, constipação e/ou diarreia.[74]

As diretrizes europeias não recomendam o uso de tamoxifeno no tratamento da ginecomastia idiopática devido às evidências limitadas de ensaios clínicos randomizados e controlados.[3]

Opções primárias

tamoxifeno: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

3ª linha – cirurgia redutora de mama

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3ª linha –

cirurgia redutora de mama

Um exame abrangente deve ser realizado antes da cirurgia para descartar uma causa subjacente; o tratamento cirúrgico não deve ser considerado até que um período de observação seja permitido.[3][70]

Geralmente não recomendada em grupos puberais e adolescentes.

Os pacientes com ginecomastia de longa duração que não regride após terapia medicamentosa, ou nos quais há dor significativa contínua ou sofrimento psíquico, podem ser candidatos à cirurgia.[3][4][27] O procedimento cirúrgico depende do tipo e da extensão do tecido a ser removido.[3]

Abordagens minimamente invasivas (incluindo lipoaspiração assistida por ultrassonografia, lipectomia por sucção e métodos laparoscópicos ou endoscópicos) podem ser apropriadas para pacientes com aumento pequeno a moderado, sem excesso de pele.[77] Evidências de baixa qualidade sugerem que essas técnicas estão associadas a altos níveis de satisfação do paciente, baixas taxas de complicações e cicatrizes imperceptíveis.[77][78]

A excisão cirúrgica por via aberta é necessária para a remoção de grandes volumes de gordura, em casos com tecido glandular mais extenso e para pacientes com potencial de excesso de pele significativo. Pode ser necessária a transposição do complexo aréola-mamilo. As complicações da cirurgia incluem hematoma, seroma, infecção, perda sensorial permanente, excesso de pele, contorno anormal das mamas e cicatrização.[77][79]

O contorno final das mamas pode não ser aparente durante 1 ano.

com exposição a androgênios ou estrogênios exógenos

1ª linha – descontinuação da exposição

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1ª linha –

descontinuação da exposição

A supressão de um medicamento ou remoção de exposição contribuintes, ou o tratamento de um distúrbio subjacente, podem ser suficientes para aliviar alguns casos de ginecomastia.[27] Manipulações ambientais (por exemplo, remoção de agentes estrogenizantes ocupacionais) são mais efetivas quando o tratamento é instituído precocemente, em especial no primeiro ano, enquanto a ginecomastia ainda está na fase proliferativa.[80]

Homens que tomaram altas doses de androgênios exógenos para o fisiculturismo frequentemente não apresentam resposta clínica a terapias que não sejam a redução cirúrgica.

Considerar – terapia androgênica

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Considerar –

terapia androgênica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Candidatos à terapia com testosterona devem ter os seguintes parâmetros medidos antes de iniciar a terapia: antígeno prostático específico (PSA [se tiver >40 anos]) para descartar câncer de próstata; hematócrito ou hemoglobina, para determinar o risco de policitemia.[73]

Pode ser necessária em alguns homens que tomaram altas doses prolongadas de andrógeno exógeno para melhorar o desempenho em esportes recreativos ou para fisiculturismo, devido ao hipogonadismo prolongado após a descontinuação de altas doses de andrógeno.[64] A reposição de testosterona é idealmente administrada por via transdérmica (a administração intramuscular intermitente está associada a altos picos de testosterona) para evitar sintomas graves de hipogonadismo de abstinência de esteroide anabolizante androgênico, incluindo disfunção sexual, fadiga, humor depressivo e possivelmente depressão clínica.[64]

Ajuste a dose de acordo com o nível de testosterona sérica. As formulações e marcas disponíveis podem diferir entre países; consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

Opções primárias

testosterona por via transdérmica: (gel) consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; há várias formulações

2ª linha – tamoxifeno

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2ª linha –

tamoxifeno

A dor persistente e o sofrimento psíquico são as principais indicações de tratamento.

Reduz os sintomas e o diâmetro da mama, às vezes com remissão completa.[74]

Bem tolerado. Moderadamente eficaz.

Opções primárias

tamoxifeno: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

3ª linha – cirurgia redutora de mama

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3ª linha –

cirurgia redutora de mama

Pode ser o único tratamento eficaz para pacientes que fazem uso indevido de andrógenos.

Geralmente não recomendada em grupos puberais e adolescentes.

O contorno final das mamas pode não ser aparente durante 1 ano.

com câncer de próstata ou terapia antiandrogênica

1ª linha – tamoxifeno

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1ª linha –

tamoxifeno

Mais eficaz na prevenção de ginecomastia e dor torácica do que a radiação quando administrada concomitantemente com antiandrógenos bicalutamida ou flutamida, que são usados para tratar câncer de próstata.[34][57][58][60][82][84][99] O inibidor da aromatase anastrozol não parece ser tão eficaz.[34][55]

Também usado para o tratamento em homens com câncer de próstata que recebem terapia antiandrogênica e desenvolvem ginecomastia.[58] A prevalência da mastalgia e a da ginecomastia são mais baixas quando o tamoxifeno é administrado de forma profilática e não no início dos sintomas depois que a terapia antiandrogênica começou. Pode acontecer de alguns homens que possivelmente nunca tenham desenvolvido sintomas significativos sejam tratados desnecessariamente.[83]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que o tamoxifeno é mais eficaz que a radioterapia para a prevenção de ginecomastia e dor torácica associadas à privação de andrógenos em homens com câncer de próstata.[34][57][84]

Os efeitos adversos ocorrem com mais frequência com o tamoxifeno (tonturas, fogacho, constipação, astenia e efeitos cardiológicos ou neurológicos raros) do que com a radioterapia, mas geralmente são leves.[57][58]

Opções primárias

tamoxifeno: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – radioterapia profilática nas mamas

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2ª linha –

radioterapia profilática nas mamas

A radiação é mais cara, mas é uma alternativa em homens com alto risco cardiovascular, história de trombose ou intolerância ao tamoxifeno.[57] Entretanto, isso é menos efetivo que o tamoxifeno.[60]

Os efeitos adversos da radioterapia incluem reação cutânea, eritema, prurido e hiperpigmentação, geralmente leves e transitórios.[57][58][84]

A eficácia e o efeito em longo prazo desses tratamentos na progressão e sobrevivência do câncer são desconhecidos; estudos adicionais são indicados.[84] É necessário cuidado ao considerar a radioterapia em pacientes jovens, para os quais o risco de câncer em longo prazo é maior.[84]

com hipogonadismo

1ª linha – terapia androgênica

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1ª linha –

terapia androgênica

A ginecomastia tem maior probabilidade de se resolver nesses pacientes com reposição transdérmica (adesivo) de testosterona do que com administração intramuscular.[52] Entretanto, formulações de adesivos transdérmicos não estão mais disponíveis em alguns países, e uma formulação alternativa (por exemplo, gel transdérmico) pode ser considerada com base na preferência do paciente e na carga do tratamento.[64] Não está claro se essas preparações alternativas foram estudadas em pacientes com ginecomastia.

Opções primárias

testosterona por via tópica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; há várias formulações

Opções secundárias

cipionato de testosterona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enantato de testosterona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

com exposição a medicamentos não hormonais

1ª linha – descontinuação ou alteração do medicamento

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1ª linha –

descontinuação ou alteração do medicamento

A supressão de um medicamento contribuinte pode ser suficiente para aliviar alguns casos de ginecomastia.[3][4][27]

Mais efetiva quando o tratamento é instituído precocemente, em especial no primeiro ano.[80]

Os medicamentos comumente usados que podem ser considerados como substitutos incluem, em ordem de risco crescente para ginecomastia:[30][31][36][38][52][53]

Bloqueadores dos canais de cálcio: diltiazem < nifedipina

Antagonistas da aldosterona: eplerenona < espironolactona

Reposição de testosterona em homens com hipogonadismo: adesivo transdérmico ou gel < intramuscular.

2ª linha – tamoxifeno

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2ª linha –

tamoxifeno

A dor persistente e o sofrimento psíquico são as principais indicações de tratamento.

Reduz os sintomas e o diâmetro da mama, às vezes com regressão completa.

Bem tolerado. Moderadamente eficaz.

Mais eficaz que o androgênio fraco danazol.[75]

Opções primárias

tamoxifeno: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

3ª linha – cirurgia redutora de mama

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3ª linha –

cirurgia redutora de mama

Geralmente não recomendada em grupos puberais e adolescentes.

O contorno final das mamas pode não ser aparente durante 1 ano.

ginecomastia idiopática puberal

1ª linha – observação e tranquilização

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1ª linha –

observação e tranquilização

Pacientes assintomáticos não precisam de tratamento, já que a ginecomastia é autolimitada e benigna. Os meninos na puberdade com desenvolvimento sexual normal precisam ser tranquilizados quanto ao fato de a ginecomastia ser normal e de que a condição geralmente se resolve dentro de 2 a 3 anos.[3][85][86]

com sofrimento psíquico significativo

Considerar – modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

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Considerar –

modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Frequentemente, redução de tecido mamário em vez de remissão completa. Revisões sistemáticas do tratamento com tamoxifeno da ginecomastia puberal sugerem que o tamoxifeno pode ser eficaz em pacientes selecionados e parece ser seguro.[87][88] O raloxifeno foi superior ao tamoxifeno em uma revisão sistemática (com relação ao tamanho e redução da dor, perfil de efeitos adversos e taxa de recorrência), mas um número maior de pacientes tratados com tamoxifeno foi estudado e acompanhado após o tratamento.[88] Faltam evidências de alta qualidade sobre terapia farmacológica para ginecomastia puberal.[88]

As diretrizes europeias não recomendam o uso de MSREs (tamoxifeno e raloxifeno) no tratamento da ginecomastia em geral.[3]

Opções primárias

tamoxifeno: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – cirurgia redutora de mama

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Considerar –

cirurgia redutora de mama

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento cirúrgico não é recomendado de um modo geral em grupos puberais e adolescentes. Quando indicado, em casos com dor persistente e extensa deposição de tecido causando sofrimento psíquico significativo, a cirurgia pode ser adiada para permitir um período de observação estendido de 2 anos (ou até que os testículos atinjam o tamanho adulto e a puberdade esteja quase completa).[3] Isso permite que a razão de testosterona/estrogênio atinja as proporções da fase adulta.

Pacientes com ginecomastia de longa duração que não regride após terapia medicamentosa, ou nos quais há dor significativa contínua ou sofrimento psíquico, podem ser candidatos à cirurgia.[3][4][27] O procedimento cirúrgico depende do tipo e da extensão do tecido a ser removido.[3]

A lipossucção (com ou sem ultrassonografia) é usada para a remoção de tecido adiposo com um componente glandular pequeno. A excisão cirúrgica direta é necessária para a remoção de tecido mais extenso ou redundante. A cirurgia combinada pode ser apropriada. Um estudo de coorte revelou que o tratamento cirúrgico da ginecomastia em adolescentes melhorou significativamente a qualidade de vida, especialmente em pacientes mais jovens e com sobrepeso/obesos e naqueles com ginecomastia moderada a grave.[89]

A maioria dos centros médicos requer exame patológico do tecido mamário removido. Entretanto, dada a incidência extremamente baixa de câncer ou outras patologias anormais em adolescentes do sexo masculino com menos de 21 anos, o exame histopatológico de rotina do tecido tem sido questionado.[90][91]

ginecomastia infantil e pré-puberal

recém-nascidos até 6 meses de idade

1ª linha – observação e tranquilização

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1ª linha –

observação e tranquilização

A ginecomastia é considerada fisiológica e não requer avaliação ou intervenção.

meninos pré-puberais

1ª linha – avaliação e tratamento em uma base caso a caso

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1ª linha –

avaliação e tratamento em uma base caso a caso

Uma história detalhada de exposição ambiental deve ser seguida por exame físico para detectar massa testicular, diferenças no desenvolvimento sexual ou puberdade precoce.[92][93] Outras causas raras, mas possíveis, de ginecomastia pré-puberal incluem insuficiência renal, hipertireoidismo, hiperplasia adrenal congênita e tumor testicular de células de Leydig.[94][95][96][97]

Nenhuma doença subjacente é identificada na maioria dos casos, e a ginecomastia regride ou remite ao remover a exposição ambiental.[20][46][98] Se nenhuma causa for encontrada, a tranquilização de que a ginecomastia pode se resolver durante a puberdade é geralmente a única opção.

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Ginecomastia

Algoritmo de tratamento

adultos

observação e tranquilização

tamoxifeno

Opções primárias

cirurgia redutora de mama

descontinuação da exposição

terapia androgênica

Opções primárias

tamoxifeno

Opções primárias

cirurgia redutora de mama

tamoxifeno

Opções primárias

radioterapia profilática nas mamas

terapia androgênica

Opções primárias

Opções secundárias

descontinuação ou alteração do medicamento

tamoxifeno

Opções primárias

cirurgia redutora de mama

ginecomastia idiopática puberal

observação e tranquilização

modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

Opções primárias

cirurgia redutora de mama

ginecomastia infantil e pré-puberal

observação e tranquilização

avaliação e tratamento em uma base caso a caso