Abordagem

A fasciite necrosante é uma emergência cirúrgica, que requer desbridamento rápido dos tecidos subcutâneos infectados, em combinação com antibioticoterapia empírica direcionada amplamente aos prováveis agentes etiológicos.[2]​​[3][5]​​[20]​​[38]​

O ajuste da terapêutica antimicrobiana, conforme indicado, é recomendado quando os organismos microbianos causadores são identificados por meio de cultura.

Uma abordagem combinada em equipe (cirurgião, infectologista, microbiologista) propicia a base para o manejo ideal.[15][43]​

Este tópico aborda o diagnóstico e o tratamento da fasciite necrosante apenas em adultos.

Manejo inicial

Deve-se obter apoio cirúrgico assim que houver suspeita do diagnóstico.[2][5]​​[43] O desbridamento cirúrgico deve ser realizado assim que possível, mas pelo menos até 12 horas após a internação hospitalar.[2][38] Como o tecido subcutâneo infectado está desvitalizado, a remoção cirúrgica imediata do tecido infectado é essencial para o sucesso do tratamento. O desbridamento cirúrgico tardio (>12 horas após a internação) foi associado à necessidade de um número maior de desbridamentos subsequentes, à maior incidência de disfunção orgânica e à maior mortalidade.[3][38][47]

Enquanto esperam pela cirurgia, os pacientes devem ser monitorados quanto à toxicidade sistêmica (por exemplo, sinais de danos aos órgãos-alvo), bem como sinais e sintomas locais de extensão da área da fasciite necrosante.[3]​ A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada imediatamente, depois ajustada com base nos resultados da cultura de tecido subcutâneo ou sangue, no quadro clínico do paciente e na discussão com a equipe multidisciplinar.[2]​​​​[3][5]​​​ Deve-se procurar uma análise inicial da equipe de cuidados intensivos; suporte hemodinâmico intensivo com fluidoterapia intravenosa e, possivelmente, medicamentos vasoativos, serão necessários.​​[2][5]​[43]

Quando o desbridamento é realizado, as incisões cirúrgicas devem se estender além das áreas de necrose visível e da área necrótica total excisada.[3]​ Amostras cirúrgicas, incluindo tecido e fluido, devem ser obtidas para cultura microbiológica.[2][5]​​​ A avaliação cirúrgica subsequente e o desbridamento adicional são necessários na maioria dos casos, e diversos procedimentos podem ser necessários para garantir que todo o tecido necrótico seja removido. Não há dados suficientes para orientar o momento ideal da nova exploração cirúrgica; uma abordagem razoável pode ser o desbridamento serial a cada 12 a 24 horas até que haja nenhum ou muito pouco tecido necrótico.[2]

Síndrome do choque tóxico estreptocócico

Para pacientes que desenvolvem síndrome do choque tóxico estreptocócica, a adição de imunoglobulina intravenosa (IGIV) pode ser considerada, mas os dados sobre eficácia são conflitantes. Alguns estudos sugerem um benefício modesto; no entanto, uma revisão Cochrane não apresentou nenhum benefício relativo a eventos adversos ou mortalidade.[48][49][50][51][52][53]

As diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) não incluem uma recomendação em relação ao uso de IGIV em pacientes com fasciite necrosante com síndrome do choque tóxico estreptocócico, citando a necessidade de estudos adicionais sobre eficácia.[5]​ As recomendações de consenso da World Society of Emergency Surgery sugerem a consideração da IGIV em pacientes com fasciite necrosante causada por estreptococo do grupo A.[2][3]

Escolha de antibióticos

Até que a etiologia microbiana e as susceptibilidades antimicrobianas sejam conhecidas, antibióticos empíricos de amplo espectro devem ser administrados contra as etiologias mais comuns de infecções do tipo I (infecções mistas por anaeróbios, por exemplo, Bacteroides ou Peptostreptococcus com um anaeróbio facultativo como certas Enterobacterales [Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus], MRSA ou por estreptococo que não pertença ao grupo A) e infecção do tipo II causada por estreptococo do grupo A. Considere a resistência local e os padrões epidemiológicos (incluindo organismos produtores de beta-lactamase de espectro estendido ou carbapenemases).

Quando informações mais detalhadas estiverem disponíveis e o agente etiológico tiver sido determinado, a antibioticoterapia deve ser alterada para focar no agente específico. Como não há ensaios clínicos atuais definitivos, a IDSA recomenda continuar com antibioticoterapia até que o desbridamento cirúrgico adicional deixe de ser necessário, o paciente melhore clinicamente e a febre esteja ausente por 48 a 72 horas.[5][54]​

Esquemas empíricos recomendados

Incluem a vancomicina, a linezolida, a tedizolida ou a daptomicina combinadas com: piperacilina/tazobactam ou um carbapenêmico (por exemplo, meropeném, imipeném/cilastatina, ertapeném). Os padrões de resistência locais devem ser considerados (incluindo organismos produtores de beta-lactamase ou carbapenemase de espectro estendido). A vancomicina deve ser utilizada com cautela nos pacientes com comprometimento renal.

Até que o envolvimento do estreptococo do grupo A seja descartado, os agentes antimicrobianos que inibem a produção de toxinas devem ser incluídos empiricamente. A clindamicina deve ser adicionada ao tratamento empírico até que o envolvimento de estreptococo do grupo A tenha sido descartado, caso linezolida ainda não esteja sendo usada como parte do esquema empírico.[5]​[34]

Os patógenos fúngicos (especialmente mucorales) são causas raras de fasciite necrosante; a inclusão empírica de agentes antifúngicos não é recomendada.

Recomendações para infecções mistas do tipo I

Incluem vancomicina, linezolida, tedizolida ou daptomicina combinadas com: piperacilina/tazobactam ou um carbapenêmico (por exemplo, meropeném, imipeném/cilastatina, ertapeném). O IDSA dá suporte a alguns desses esquemas.[5]​

Recomendações para infecção do tipo II

A infecção do tipo II é mais comumente causada pelo estreptococo do grupo A; clindamicina associada a penicilina é recomendada.[5]​ Para pacientes com alergia à penicilina, pode-se usar monoterapia com vancomicina. Quando o Staphylococcus aureus é o agente etiológico, antibióticos ativos contra o MRSA devem ser usados até que as culturas confirmem as suscetibilidades; as opções incluem a vancomicina, a linezolida, a tedizolida ou a daptomicina. A ceftarolina, a telavancina ou a dalbavancina também são escolhas aceitáveis, embora dados clínicos sejam escassos.​[2][5]

Nafcilina, oxacilina ou cefazolina podem ser usadas se a suscetibilidade à meticilina for confirmada.

A doxiciclina é usada no tratamento da fasciite necrosante do tipo II atribuível a Vibrio vulnificus e Aeromonas hydrophila.

Patógenos fúngicos são causas raras de fasciite necrosante; anfotericina B lipídica é a principal opção de tratamento para pacientes com infecções mucorales.

Manejo subsequente

Em pacientes resistentes ao tratamento, a necessidade de desbridamento adicional ou alteração na antibioticoterapia (com base nos resultados da cultura de tecidos subcutâneos ou de sangue) deve ser considerada.[3][5]

Após a remoção completa do tecido necrótico e o desbridamento final, o tratamento de feridas com pressão negativa pode ser considerado para ajudar com a granulação e a cicatrização da ferida.[15]

Intervenções cirúrgicas de suporte, como derivação fecal para colostomia em casos de gangrena de Fournier com contaminação fecal, ou traqueostomia para pacientes com fasciite necrosante cérvico-facial, podem ser necessárias.[3][18]

Quando há deficiência funcional e estética em decorrência do desbridamento cirúrgico extenso para fasciite necrosante, pode ser necessária uma cirurgia reconstrutiva com enxerto de pele.[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinais tardios de fasciite necrosante com celulite extensa, induração, necrose cutânea e formação de bolhas hemorrágicasExtraída de: Hasham S, Matteucci P, Stanley PRW, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@272f2b38

Após a hospitalização prolongada e intervenções cirúrgicas recorrentes, a fisioterapia e a reabilitação podem ser necessárias para determinados pacientes.

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