Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

no local: possíveis lesões da coluna vertebral

1ª linha – ABC (vias aéreas [Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) + controle da hemorragia

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Inicial
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no local: possíveis lesões da coluna vertebral
1ª linha – 

ABC (vias aéreas [Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) + controle da hemorragia

Todos os pacientes com trauma devem ser avaliados com base nos princípios do Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support®), independentemente de haver suspeita ou confirmação de alguma fratura ou lesão na medula espinhal.[11] A avaliação inicial no local do trauma inclui a manutenção das vias aéreas com restrição da movimentação da coluna cervical, avaliação da respiração e da ventilação, avaliação da circulação com controle de eventuais hemorragias e avaliação da incapacidade com a exposição adequada do paciente para inspecionar locais óbvios de lesões importantes.[11][45]

Usar uma estratégia de ressuscitação hipotensiva para manter uma pressão arterial média desejada de 50-65 mmHg, se houver um sangramento contínuo.[48][49] Para melhorar a perfusão, a pressão arterial média deve ser mantida em 85-90 mmHg pelos primeiros 7 dias após lesão aguda na medula espinhal.[70]

associado a – restrição da movimentação da coluna vertebral

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Inicial
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no local: possíveis lesões da coluna vertebral
associado a – 

restrição da movimentação da coluna vertebral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A restrição da movimentação da coluna vertebral deve ser estabelecida e mantida. Achados significativos durante a avaliação de lesão da coluna torácica ou lombossacra que necessitam de restrição da movimentação da coluna vertebral alinhada incluem: ≥65 anos de idade com dor na coluna torácica ou lombossacra; características de alerta para lesão grave (por exemplo, queda de uma altura >3 m [>10 pés]; quedas caindo sobre os pés ou nádegas; acidente a cavalo; acidente com veículo automotor [AVA] a velocidades de >100 km/h [>60 mph]; AVA com ejeção do veículo; AVA com evidência de sinal de cinto de segurança no tronco frontal do paciente [associado à fratura de Chance lombar]; dorsalgia, deficits neurológicos dos membros inferiores [fraqueza ou paralisia, dormência] ou distúrbio esfincteriano); sinais neurológicos anormais (deficit motor/sensorial); nova deformidade ou sensibilidade óssea na linha média da coluna (à palpação); dor na linha média ou na coluna ao tossir; dor ou sinais neurológicos anormais ao sentar, levantar ou dar um passo (pare a mobilização se isso ocorrer); suspeita de fratura espinhal em outra região da coluna; patologia espinhal preexistente.[46][50][51]​ Quando a restrição do movimento da coluna vertebral é indicada em adultos, deve-se aplicá-la em toda a coluna vertebral devido ao risco de lesões não contíguas. Um componente crítico da restrição do movimento da coluna vertebral é a aplicação de um colar cervical de tamanho apropriado.[11] A cabeça, o pescoço e o tronco devem ser mantidos alinhados, colocando o paciente sobre uma prancha longa, uma maca côncava, um colchão a vácuo ou uma cama de ambulância.[11][47]​ O transporte deve ser realizado com o uso de uma prancha longa rígida, apenas, e todos os esforços devem ser realizados para remover a prancha o mais rapidamente possível para minimizar o risco de úlceras por pressão e desconfortos desnecessários.[11]

associado a – analgesia

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Inicial
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no local: possíveis lesões da coluna vertebral
associado a – 

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na fase aguda após lesão na medula espinhal, morfina intravenosa é a primeira opção para alívio da dor. A cetamina intravenosa é um agente de segunda opção; pode-se usar cetamina intranasal ou diamorfina (quando disponível) se houver demora na obtenção de acesso intravenoso.[46]

Opções primárias

sulfato de morfina: 2-10 mg por via intravenosa a cada 3-4 horas quando necessário

Opções secundárias

cetamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

diamorfina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – reposição de fluidos/sangue

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Inicial
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no local: possíveis lesões da coluna vertebral
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com hipotensão + taquicardia
associado a – 

reposição de fluidos/sangue

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em geral, não é decorrente da lesão na medula espinhal, devendo ser investigadas outras causas (por exemplo, hemorragia, desidratação).

Deve ser tratada com reposição de fluidos ou sangue, com cuidado para não causar sobrecarga hídrica e edema pulmonar.

associado a – reposição de fluidos/sangue ± vasopressor

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Inicial
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no local: possíveis lesões da coluna vertebral
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com hipotensão + bradicardia/frequência cardíaca normal
associado a – 

reposição de fluidos/sangue ± vasopressor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esses sinais indicam choque neurogênico, o qual deve ser tratado com reposição de fluidos/sangue, com cuidado para não causar sobrecarga hídrica e edema pulmonar. Se a hipotensão persistir, devem ser iniciados vasopressores.[11][45]

O uso de vasopressores deve ser preferivelmente confinado ao ambiente de cuidados intensivos, onde existem recursos para o monitoramento hemodinâmico invasivo.[45] Um agente com atividade alfa e beta-adrenérgicas é recomendado para tratar a hipotensão e a bradicardia associadas à denervação simpática.[11] Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha e à dosagem do vasopressor.

AGUDA

fratura osteoporótica

1ª linha – tratamento percutâneo

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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com deficit neurológico e adequada para tratamento percutâneo
1ª linha – 

tratamento percutâneo

Geralmente, as fraturas osteoporóticas podem ser prevenidas e tratadas clinicamente. Deve ser adotada uma abordagem multidisciplinar para tratar os sintomas causados pela fratura vertebral. Os agentes farmacológicos usados reduzem o risco de fraturas adicionais a 6 a 12 meses em 50% a 80%.[76][77]

O tratamento precoce das fraturas vertebrais é essencial; 19% das mulheres com osteoporose e fratura vertebral recente apresentarão uma nova fratura vertebral nos 12 meses seguintes.[40]

É particularmente importante identificar os indivíduos com fratura vertebral que são osteopênicos em vez de osteoporóticos, e que podem não ser considerados para tratamento farmacológico.[78]

Vertebroplastia e cifoplastia são técnicas que oferecem uma abordagem minimamente invasiva. Os principais objetivos do tratamento são a estabilidade óssea, a prevenção da cifose e a redução da duração da dor (ao se estabilizarem os fragmentos ósseos). A cifoplastia com balão e a vertebroplastia percutânea foram relatadas em vários estudos como procedimentos cirúrgicos seguros e eficazes para o tratamento de fraturas por compressão vertebral osteoporóticas, com melhoras no alívio da dor e na função respiratória.[79][80][81][82][83]​ No entanto, alguns estudos questionaram a eficácia do aumento vertebral nos desfechos de dor, função física e qualidade de vida.[73][74]​ Complicações graves relatadas com esses procedimentos incluem vazamento de cimento, embolia pulmonar, osteomielite e vazamento de cimento epidural.[43]

As diretrizes variam quanto à realização ou não desses procedimentos. As diretrizes do Reino Unido da Royal Osteoporosis Society, publicadas em 2022, recomendam considerar o encaminhamento para vertebroplastia ou cifoplastia para os pacientes hospitalizados nos quais a dor persistir após 48 horas e comprometer gravemente as atividades da vida diária e a mobilidade, apesar do início da terapia e do controle da dor aguda, e quando houver evidência de edema do corpo vertebral na ressonância nuclear magnética.[84]​O American College of Radiology (ACR) recomenda em sua orientação de 2022 considerar a vertebroplastia percutânea ou a cifoplastia percutânea com balão para alívio da dor e aumento da mobilidade.[85]​ Essa recomendação é baseada em uma força-tarefa de várias sociedades dos EUA de 2014 de intervencionistas da coluna relatando que a vertebroplastia percutânea e a cifoplastia percutânea com balão podem ser consideradas técnicas geralmente intercambiáveis para essas indicações.[85][86]​​​ Uma força-tarefa de diversas sociedades de intervencionistas da coluna dos EUA de 2019 concluiu que o uso rotineiro de aumento vertebral não é apoiado por evidências atuais. Para os pacientes com fraturas vertebrais agudamente dolorosas, os dados revisados pelo painel em 2019 demonstraram que a vertebroplastia percutânea não oferece nenhum benefício clinicamente significativo demonstrável em relação ao placebo. Não houve evidências suficientes para recomendar a cifoplastia em detrimento do tratamento não cirúrgico.[74]​ Esses achados não estão refletidos nas orientações do ACR.

Contraindicações absolutas ao tratamento percutâneo incluem septicemia, osteomielite ativa da vértebra alvo, infecção ao longo da trajetória pretendida de acesso e coagulopatia incorrigível.[87] Consulte Fraturas osteoporóticas por compressão vertebral.

associado a – analgesia

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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com deficit neurológico e adequada para tratamento percutâneo
associado a – 

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A analgesia mais comumente usada para dor musculoesquelética inclui anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e/ou paracetamol para dor leve a moderada, enquanto que um opioide pode ser usado para dor intensa.

Os AINEs devem ser usados com cautela nos idosos devido à maior suscetibilidade a efeitos adversos, como hemorragia digestiva e eventos cardiovasculares.[128][129]​ As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar o paracetamol antes dos AINEs orais, inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) ou opioides.[84]

Os opioides são recomendados apenas para uso em curto prazo com fraturas agudas. Se usados cronicamente, os opioides perdem potência, induzem dependência, aumentam o risco de dependência e levam a quedas e sensibilização central.[43]

Opções primárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

--E/OU--

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)

Opções secundárias

fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

oxicodona: 5-30 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

associado a – profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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com deficit neurológico e adequada para tratamento percutâneo
associado a – 

profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia adequada para a TVP é recomendada para evitar a TVP e a embolia pulmonar (EP).[10][50]​​​ O uso de meias de compressão e a anticoagulação devem ser iniciados em até 72 horas após a lesão inicial.[11] O ACS recomenda iniciar a profilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão sequencial ou pneumática e meias de compressão) imediatamente após a lesão, se possível, especialmente para os pacientes com risco de sangramento ou outras contraindicações para quimioprofilaxia.[11] Não há evidências suficientes para recomendar um esquema específico de profilaxia do tromboembolismo venoso para prevenir o EP (ou a morbidade e a mortalidade associadas ao tromboembolismo venoso) em pacientes com fraturas torácicas e lombares.[11][50] A duração da quimioprofilaxia deve ser determinada para cada paciente, levando-se em consideração a gravidade da lesão, o status de mobilidade, o risco de sangramento e outras comorbidades. A quimioprofilaxia nunca deve ser mantida por mais de 3 meses.[11]

associado a – prevenção de úlcera por pressão

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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com deficit neurológico e adequada para tratamento percutâneo
associado a – 

prevenção de úlcera por pressão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há um risco muito alto de desenvolver úlceras por pressão após uma lesão na medula espinhal por causa de uma ausência de sensação, de forma que os pacientes não percebam o desenvolvimento de uma úlcera por pressão; em virtude de ausência de atividade muscular abaixo do nível da lesão; e em decorrência de circulação comprometida, que reduz a transferência de oxigênio para a pele.

Uma úlcera por pressão pode atrasar o tratamento do paciente em semanas, além de deixar uma cicatriz que pode ficar permanentemente vulnerável. Os pacientes devem ser virados de maneira segura para reduzir a pressão em qualquer um dos lados, e a pele deve ser regularmente avaliada em busca de sinais de úlceras por pressão. Geralmente é suficiente virar o paciente a 30° lado a lado com um suporte de travesseiro apropriado. Os calcanhares devem ficar fora da cama e ser apoiados com travesseiros. Dispositivos de alívio da pressão, como colchões dinâmicos, não devem ser usados se a coluna vertebral estiver instável, e eles são em geral ineficazes na prevenção de úlceras por pressão em pacientes com lesão na medula espinhal.

Úlceras por pressão em crianças são, com frequência, causadas por pressão de equipamento, como imobilizadores e talas, assim como brinquedos perdidos ou esquecidos na cama ou na almofada da cadeira.

Nunca se deve permitir que os pacientes sentem ou deitem em uma úlcera por pressão.[130]

associado a – cuidados com a bexiga e cateterismo uretral

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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com deficit neurológico e adequada para tratamento percutâneo
associado a – 

cuidados com a bexiga e cateterismo uretral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A bexiga pode se tornar flácida durante o choque medular, levando à hiperdistensão, que pode causar dano permanente. Todos os pacientes necessitam de cateter uretral, que deve ser definido inicialmente como drenagem livre.[130]

Considerar – manejo da disreflexia autonômica

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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com deficit neurológico e adequada para tratamento percutâneo
Considerar – 

manejo da disreflexia autonômica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A disreflexia autonômica é uma condição potencialmente perigosa que pode ocorrer nos pacientes com lesão na medula espinhal afetando T6 ou um nível superior, levando a hipertensão não controlada, a qual pode levar posteriormente a convulsões, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto do miocárdio ou comprometimento renal. O mecanismo fisiopatológico envolve um estímulo abaixo do nível da lesão que ativa o sistema nervoso simpático. O sistema simpático ativado não pode ser neuromodulado de forma adequada pelo sistema nervoso central em virtude de uma ausência de continuidade da medula espinhal, pois sinais inibitórios descendentes não podem ser levados para além do nível da lesão.[131]

O tratamento envolve manejo da causa subjacente do estímulo e o uso de medicamento anti-hipertensivo seguindo as diretrizes locais.

1ª linha – medidas de suporte

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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sem deficit neurológico ou inadequada para tratamento percutâneo
1ª linha – 

medidas de suporte

O American College of Surgeons recomenda que as fraturas toracolombares estáveis em pacientes sem deficits neurológicos podem ser tratadas de forma não cirúrgica com segurança.[11] O repouso prolongado no leito não é indicado para esses pacientes, e as melhores práticas envolvem o controle adequado da dor e a deambulação precoce sem órtese.[11][71] Em alguns casos, o paciente pode receber alta com um suporte lombar.

No entanto, evidências limitadas de alta qualidade demonstram que a mobilização precoce sem órtese pode levar a alívio da dor, qualidade de vida e desfecho funcional semelhante por até 5-10 anos, quando comparado ao uso de órtese toracolombar.[11][92][93][94][95][96] Se for aplicada uma órtese, deve-se observar que os dispositivos externos tendem a ficar frouxos com o tempo, e precisarão de ajustes por parte do médico.[97] Fraturas na região superior do tórax: necessidade de inclusão da coluna cervical, com uso de órtese do tipo imobilizador esterno-occipito-mandibular (Sternal Occipital Mandibular Immobiliser [SOMI]); junção toracolombar: precisa incluir o sacro.

A vertebroplastia ou a cifoplastia pode ser uma opção em pacientes com dor intratável ou deformação em cunha na parte anterior do corpo vertebral com córtex posterior do corpo vertebral intacto (para evitar extravasamento de cimento para o interior do canal vertebral).[72]​ No entanto, alguns estudos questionaram a eficácia do aumento vertebral nos desfechos de dor, função física e qualidade de vida.[73][74]​ As diretrizes variam quanto à realização ou não desses procedimentos. Contraindicações absolutas ao tratamento percutâneo incluem septicemia, osteomielite ativa da vértebra alvo, infecção ao longo da trajetória pretendida de acesso e coagulopatia incorrigível.[87]​ Consulte Fraturas osteoporóticas por compressão vertebral.

associado a – analgesia

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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sem deficit neurológico ou inadequada para tratamento percutâneo
associado a – 

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A analgesia mais comumente usada para dor musculoesquelética inclui AINEs e/ou paracetamol para dor leve a moderada, enquanto que um opioide pode ser usado para dor intensa.

Os AINEs devem ser usados com cautela nos idosos devido à maior suscetibilidade a efeitos adversos, como hemorragia digestiva e eventos cardiovasculares.[128][129]​ As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar o paracetamol antes dos AINEs orais, inibidores da COX-2 ou opioides.[84]

Os opioides são recomendados apenas para uso em curto prazo com fraturas agudas. Se usados cronicamente, os opioides perdem potência, induzem dependência, aumentam o risco de dependência e levam a quedas e sensibilização central.[43]

Opções primárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

--E/OU--

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)

Opções secundárias

fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

oxicodona: 5-30 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

associado a – profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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sem deficit neurológico ou inadequada para tratamento percutâneo
associado a – 

profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia adequada para a TVP é recomendada para evitar a TVP e a embolia pulmonar (EP).[10][50]​​​ O uso de meias de compressão e a anticoagulação devem ser iniciados em até 72 horas após a lesão inicial.[11] O ACS recomenda iniciar a profilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão sequencial ou pneumática e meias de compressão) imediatamente após a lesão, se possível, especialmente para os pacientes com risco de sangramento ou outras contraindicações para quimioprofilaxia.[11] Não há evidências suficientes para recomendar um esquema específico de profilaxia do tromboembolismo venoso para prevenir o EP (ou a morbidade e a mortalidade associadas ao tromboembolismo venoso) em pacientes com fraturas torácicas e lombares.[11][50] A duração da quimioprofilaxia deve ser determinada para cada paciente, levando-se em consideração a gravidade da lesão, o status de mobilidade, o risco de sangramento e outras comorbidades. A quimioprofilaxia nunca deve ser mantida por mais de 3 meses.[11]

associado a – prevenção de úlcera por pressão

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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sem deficit neurológico ou inadequada para tratamento percutâneo
associado a – 

prevenção de úlcera por pressão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há um risco muito alto de desenvolver úlceras por pressão após uma lesão na medula espinhal por causa de uma ausência de sensação, de forma que os pacientes não percebam o desenvolvimento de uma úlcera por pressão; em virtude de ausência de atividade muscular abaixo do nível da lesão; e em decorrência de circulação comprometida, que reduz a transferência de oxigênio para a pele.

Uma úlcera por pressão pode atrasar o tratamento do paciente em semanas, além de deixar uma cicatriz que pode ficar permanentemente vulnerável. Os pacientes devem ser virados de maneira segura para reduzir a pressão em qualquer um dos lados, e a pele deve ser regularmente avaliada em busca de sinais de úlceras por pressão. Geralmente é suficiente virar o paciente a 30° lado a lado com um suporte de travesseiro apropriado. Os calcanhares devem ficar fora da cama e ser apoiados com travesseiros. Dispositivos de alívio da pressão, como colchões dinâmicos, não devem ser usados se a coluna vertebral estiver instável, e eles são em geral ineficazes na prevenção de úlceras por pressão em pacientes com lesão na medula espinhal.

Úlceras por pressão em crianças são, com frequência, causadas por pressão de equipamento, como imobilizadores e talas, assim como brinquedos perdidos ou esquecidos na cama ou na almofada da cadeira.

Nunca se deve permitir que os pacientes sentem ou deitem em uma úlcera por pressão.[130]

associado a – cuidados com a bexiga e cateterismo uretral

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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sem deficit neurológico ou inadequada para tratamento percutâneo
associado a – 

cuidados com a bexiga e cateterismo uretral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A bexiga pode se tornar flácida durante o choque medular, levando à hiperdistensão, que pode causar dano permanente. Todos os pacientes necessitam de cateter uretral, que deve ser definido inicialmente como drenagem livre.[130]

Considerar – manejo da disreflexia autonômica

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AGUDA
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fratura osteoporótica
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sem deficit neurológico ou inadequada para tratamento percutâneo
Considerar – 

manejo da disreflexia autonômica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A disreflexia autonômica é uma condição potencialmente perigosa que pode ocorrer nos pacientes com lesão na medula espinhal afetando T6 ou um nível superior, levando a hipertensão não controlada, a qual pode levar posteriormente a convulsões, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto do miocárdio ou comprometimento renal. O mecanismo fisiopatológico envolve um estímulo abaixo do nível da lesão que ativa o sistema nervoso simpático. O sistema simpático ativado não pode ser neuromodulado de forma adequada pelo sistema nervoso central em virtude de uma ausência de continuidade da medula espinhal, pois sinais inibitórios descendentes não podem ser levados para além do nível da lesão.[131]

O tratamento envolve manejo da causa subjacente do estímulo e o uso de medicamento anti-hipertensivo seguindo as diretrizes locais.

fratura não osteoporótica

1ª linha – intervenção cirúrgica

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AGUDA
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fratura não osteoporótica
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com indicação cirúrgica: candidatos cirúrgicos
1ª linha – 

intervenção cirúrgica

A intervenção cirúrgica é recomendada se houver ruptura de tecidos moles que não cicatrizará com integridade ligamentar competente; dano vertebral significativo; deterioração neurológica documentada; angulação cifótica; comprometimento do canal vertebral; aumento da dor; ou aumento do desalinhamento.[50][57][97]​​​ Os objetivos da cirurgia englobam restauração do alinhamento, correção da deformidade, descompressão da estrutura neural e obtenção de uma coluna vertebral estável.

As opções incluem descompressão e estabilização cirúrgica (com hastes e parafusos). Instrumentação segmentar longa deve ser usada na coluna torácica superior e média (acima de T10). Na junção toracolombar e na coluna lombar, a estabilização segmentar curta é geralmente suficiente, com melhores desfechos clínicos.[10][98][99][100]​ Podem ser usadas as abordagens posterior/posterolateral, anterior/anterolateral ou posterior e anterior combinadas. A abordagem posterior parece ser mais efetiva que a abordagem anterior, mas são necessárias pesquisas adicionais.[113] A fusão espinhal ou "espondilodese" é definida como uma fusão permanente de um segmento de movimento. Isso pode ser feito por meio de uma abordagem anterior ou posterior.[10]​ Uma metanálise sugere que a fusão não é necessária quando a fratura toracolombar do tipo explosão é tratada por fixação posterior com parafuso pedicular.[106]​ Não foi identificada qualquer diferença significativa entre os dois grupos quanto ao desfecho radiológico, ao desfecho funcional, à melhora neurológica e à taxa de falha do implante. Além disso, a não fusão estava associada a um tempo cirúrgico significativamente reduzido e a sangramento. Outras metanálises confirmaram que fraturas toracolombares operadas com instrumentação de segmento curto sem fusão apresentam menos sangramento, menor tempo cirúrgico e menos complicações no local doador do enxerto ósseo.[107][108][109]

Existem evidências que sugerem que o uso de um enxerto ósseo intracorpóreo transpedicular na fixação de fraturas toracolombares instáveis por instrumental possa diminuir a taxa de falha.[104] O procedimento consiste na introdução de enxertos de osso canceloso no local da fratura depois da restauração do alinhamento anatômico usando fixação por instrumental. As pesquisas sugerem que não há qualquer diferença entre a fixação por instrumentação com segmento longo ou segmento curto para fraturas traumáticas da coluna toracolombar sem deficit neurológico.[105]

Existem controvérsias em torno do momento ideal específico da descompressão em pacientes com fraturas da coluna toracolombar e lesão na medula espinhal e se ele tem algum impacto sobre o desfecho.[50] Vários estudos demonstraram que a descompressão cirúrgica até 24 horas após a lesão na medula espinhal torácica e toracolombar traumática aguda está associada a melhores desfechos neurológicos, medidos por uma melhora nos escores motores, escores de sensibilidade tátil e escores de estímulo doloroso, e melhores classificações na Escala de Comprometimento da American Spinal Injury Association 1 ano após a cirurgia.[10][110]​​[111]​ O Congress of Neurological Surgeons (CNS) e a American Association of Neurological Surgeons (AANS) sugerem que a cirurgia "precoce" seja considerada uma opção nos pacientes com fraturas torácicas e lombares para reduzir o tempo de internação e as complicações. O CNS/AANS observa que a literatura disponível definiu a cirurgia "precoce" de forma inconsistente, variando de <8 horas a <72 horas após a lesão.[50]​ As diretrizes da AOSpine de 2017 concluíram que a descompressão precoce (≤24 horas após a lesão) para pacientes adultos com lesão na medula espinhal, independentemente do nível, deve ser oferecida, embora a qualidade da evidência para a recomendação seja baixa.[112]

Uma metanálise não encontrou diferença, em termos de recuperação neurológica, retorno ao trabalho, complicações e ângulo de Cobb, entre as abordagens anterior e posterior para o tratamento cirúrgico de fraturas explosivas da coluna toracolombar.[113] A abordagem anterior estava associada a um tempo cirúrgico mais longo, maior sangramento e custo mais elevado que a abordagem posterior. O CNS e a AANS revisaram a literatura para abordar essa questão.[50] O CNS e a ANS identificaram quatro ensaios clínicos randomizados que não demonstraram diferenças nos resultados clínicos, incluindo dor e recuperação neurológica, entre as abordagens anterior e posterior.[50] Apenas um ECR de nível II demonstrou melhores desfechos clínicos no grupo de tratamento apenas posterior em comparação com o grupo combinado, mas os autores recomendaram contra a abordagem apenas posterior devido à alta incidência de resultados radiológicos insatisfatórios.[50][114][115][116][117]​ O CNS e a AAN concluíram que as abordagens anterior, posterior ou combinada anteroposterior são opções de tratamento razoáveis para o manejo cirúrgico de pacientes com fraturas toracolombares, pois não houve diferença definitiva nos desfechos ou no risco de complicações ao se compararem essas abordagens cirúrgicas.[50]

O tratamento ideal para fraturas-luxações toracolombares permanece controverso e inclui uma gama de operações, de fusão combinada posterior-anterior (P-A) a fusão intersomática torácica transforaminal (FITT). Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que os dois tratamentos foram semelhantes com relação a desfechos clínicos e radiológicos; entretanto, sangramento, tempo de operação e taxa de complicações perioperatórias foram maiores no grupo P-A que no grupo FITT.[115]

A colocação de parafusos pediculares por navegação tridimensional assistida por computador pode aumentar a precisão e reduzir o tempo de cirurgia e pode ser executada com segurança e eficácia em todos os níveis da coluna torácica, particularmente na coluna torácica superior.[119] Estudos também demonstraram menor exposição à radiação intraoperatória e maior segurança da cirurgia de coluna minimamente invasiva com a assistência de técnicas de navegação, em comparação com técnicas à mão livre e de fluoroscopia.[120][121][122][123][124][125][126]

A cirurgia robótica ortopédica também é usada em alguns centros, combinada com técnicas de navegação por computador, para tratar fraturas torácicas e vertebrais.[127]

associado a – analgesia

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AGUDA
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fratura não osteoporótica
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com indicação cirúrgica: candidatos cirúrgicos
associado a – 

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A analgesia mais comumente usada para dor musculoesquelética inclui AINEs e/ou paracetamol para dor leve a moderada, enquanto que um opioide pode ser usado para dor intensa.

Os AINEs devem ser usados com cautela nos idosos devido à maior suscetibilidade a efeitos adversos, como hemorragia digestiva e eventos cardiovasculares.[128][129] As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar o paracetamol antes dos AINEs, inibidores da COX-2 ou opioides orais.[84]

Os opioides são recomendados apenas para uso em curto prazo com fraturas agudas. Se usados cronicamente, os opioides perdem potência, induzem dependência, aumentam o risco de dependência e levam a quedas e sensibilização central.[43]

Opções primárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

--E/OU--

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)

Opções secundárias

fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

oxicodona: 5-30 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

associado a – profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

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AGUDA
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fratura não osteoporótica
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com indicação cirúrgica: candidatos cirúrgicos
associado a – 

profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia adequada para a TVP é recomendada para evitar a TVP e a embolia pulmonar (EP).[10][50]​​​ O uso de meias de compressão e a anticoagulação devem ser iniciados em até 72 horas após a lesão inicial.[11] O ACS recomenda iniciar a profilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão sequencial ou pneumática e meias de compressão) imediatamente após a lesão, se possível, especialmente para os pacientes com risco de sangramento ou outras contraindicações para quimioprofilaxia.[11] Não há evidências suficientes para recomendar um esquema específico de profilaxia do tromboembolismo venoso para prevenir o EP (ou a morbidade e a mortalidade associadas ao tromboembolismo venoso) em pacientes com fraturas torácicas e lombares.[11][50] A duração da quimioprofilaxia deve ser determinada para cada paciente, levando-se em consideração a gravidade da lesão, o status de mobilidade, o risco de sangramento e outras comorbidades. A quimioprofilaxia nunca deve ser mantida por mais de 3 meses.[11]

associado a – prevenção de úlcera por pressão

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AGUDA
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fratura não osteoporótica
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com indicação cirúrgica: candidatos cirúrgicos
associado a – 

prevenção de úlcera por pressão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há um risco muito alto de desenvolver úlceras por pressão após uma lesão na medula espinhal por causa de uma ausência de sensação, de forma que os pacientes não percebam o desenvolvimento de uma úlcera por pressão; em virtude de ausência de atividade muscular abaixo do nível da lesão; e em decorrência de circulação comprometida, que reduz a transferência de oxigênio para a pele.

Uma úlcera por pressão pode atrasar o tratamento do paciente em semanas, além de deixar uma cicatriz que pode ficar permanentemente vulnerável. Os pacientes devem ser virados de maneira segura para reduzir a pressão em qualquer um dos lados, e a pele deve ser regularmente avaliada em busca de sinais de úlceras por pressão. Geralmente é suficiente virar o paciente a 30° lado a lado com um suporte de travesseiro apropriado. Os calcanhares devem ficar fora da cama e ser apoiados com travesseiros. Dispositivos de alívio da pressão, como colchões dinâmicos, não devem ser usados se a coluna vertebral estiver instável, e eles são em geral ineficazes na prevenção de úlceras por pressão em pacientes com lesão na medula espinhal.

Úlceras por pressão em crianças são, com frequência, causadas por pressão de equipamento, como imobilizadores e talas, assim como brinquedos perdidos ou esquecidos na cama ou na almofada da cadeira.

Nunca se deve permitir que os pacientes sentem ou deitem em uma úlcera por pressão.[130]

associado a – cuidados com a bexiga e cateterismo uretral

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AGUDA
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fratura não osteoporótica
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com indicação cirúrgica: candidatos cirúrgicos
associado a – 

cuidados com a bexiga e cateterismo uretral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A bexiga pode se tornar flácida durante o choque medular, levando à hiperdistensão, que pode causar dano permanente. Todos os pacientes necessitam de cateter uretral, que deve ser definido inicialmente como drenagem livre.[130]

Considerar – manejo da disreflexia autonômica

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AGUDA
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fratura não osteoporótica
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com indicação cirúrgica: candidatos cirúrgicos
Considerar – 

manejo da disreflexia autonômica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A disreflexia autonômica é uma condição potencialmente perigosa que pode ocorrer nos pacientes com lesão na medula espinhal afetando T6 ou um nível superior, levando a hipertensão não controlada, a qual pode levar posteriormente a convulsões, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto do miocárdio ou comprometimento renal. O mecanismo fisiopatológico envolve um estímulo abaixo do nível da lesão que ativa o sistema nervoso simpático. O sistema simpático ativado não pode ser neuromodulado de forma adequada pelo sistema nervoso central em virtude de uma ausência de continuidade da medula espinhal, pois sinais inibitórios descendentes não podem ser levados para além do nível da lesão.[131]

O tratamento envolve manejo da causa subjacente do estímulo e o uso de medicamento anti-hipertensivo seguindo as diretrizes locais.

1ª linha – medidas de suporte

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AGUDA
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fratura não osteoporótica
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não adequados para cirurgia ou que não necessitam de cirurgia
1ª linha – 

medidas de suporte

O American College of Surgeons recomenda que as fraturas toracolombares estáveis em pacientes sem deficits neurológicos podem ser tratadas de forma não cirúrgica com segurança.[11] O repouso prolongado no leito não é indicado para esses pacientes, e a melhor prática envolve o controle adequado da dor e a deambulação sem órteses precoce.[11][71] 

Além da ausência de deficits neurológicos, as outras indicações para tratamento conservador incluem deficits neurológicos em remissão ou deficit que não se correlaciona com compressões, deformidades ou instabilidades demonstráveis; alinhamento aceitável (inicial ou após redução postural), fratura por compressão <50% da altura do corpo vertebral; e angulação <20°.[88][89][90]

As opções de tratamento conservador incluem repouso no leito (considerando os riscos de úlceras por pressão, tromboembolismo, problemas respiratórios e constipação); cateterismo para problemas da bexiga (cateterismo suprapúbico para problemas crônicos da bexiga); laxantes para prevenir a constipação; e reabilitação e fisioterapia precoces.[10]​ Órteses podem ser prescritas para conforto do paciente, se desejadas.[50][91] Órteses são frequentemente usadas em fraturas toracolombares. No entanto, evidências limitadas de alta qualidade demonstram que a mobilização precoce sem órtese pode levar a alívio da dor, qualidade de vida e desfecho funcional semelhante por até 5-10 anos, quando comparado ao uso de órtese toracolombar.[11][92][93][94][95][96] Se for aplicada uma órtese, deve-se observar que os dispositivos externos tendem a ficar frouxos com o tempo, e precisarão de ajustes por parte do médico.[97] Fraturas na região superior do tórax: necessidade de inclusão da coluna cervical, com uso de órtese do tipo imobilizador esterno-occipito-mandibular (Sternal Occipital Mandibular Immobiliser [SOMI]); junção toracolombar: precisa incluir o sacro.

associado a – analgesia

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AGUDA
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fratura não osteoporótica
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não adequados para cirurgia ou que não necessitam de cirurgia
associado a – 

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A analgesia mais comumente usada para dor musculoesquelética inclui AINEs e/ou paracetamol para dor leve a moderada, enquanto que um opioide pode ser usado para dor intensa.

Os AINEs devem ser usados com cautela nos idosos devido à maior suscetibilidade a efeitos adversos, como hemorragia digestiva e eventos cardiovasculares.[128][129]​ As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar o paracetamol antes dos AINEs orais, inibidores da COX-2 ou opioides.[84]

Os opioides são recomendados apenas para uso em curto prazo com fraturas agudas. Se usados cronicamente, os opioides perdem potência, induzem dependência, aumentam o risco de dependência e levam a quedas e sensibilização central.[43]

Opções primárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

--E/OU--

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)

Opções secundárias

fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

oxicodona: 5-30 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

associado a – profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

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fratura não osteoporótica
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não adequados para cirurgia ou que não necessitam de cirurgia
associado a – 

profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia adequada para a TVP é recomendada para evitar a TVP e a embolia pulmonar (EP).[10][50]​​​ O uso de meias de compressão e a anticoagulação devem ser iniciados em até 72 horas após a lesão inicial.[11] O ACS recomenda iniciar a profilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão sequencial ou pneumática e meias de compressão) imediatamente após a lesão, se possível, especialmente para os pacientes com risco de sangramento ou outras contraindicações para quimioprofilaxia.[11] Não há evidências suficientes para recomendar um esquema específico de profilaxia do tromboembolismo venoso para prevenir o EP (ou a morbidade e a mortalidade associadas ao tromboembolismo venoso) em pacientes com fraturas torácicas e lombares.[11][50] A duração da quimioprofilaxia deve ser determinada para cada paciente, levando-se em consideração a gravidade da lesão, o status de mobilidade, o risco de sangramento e outras comorbidades. A quimioprofilaxia nunca deve ser mantida por mais de 3 meses.[11]

associado a – prevenção de úlcera por pressão

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não adequados para cirurgia ou que não necessitam de cirurgia
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prevenção de úlcera por pressão

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há um risco muito alto de desenvolver úlceras por pressão após uma lesão na medula espinhal por causa de uma ausência de sensação, de forma que os pacientes não percebam o desenvolvimento de uma úlcera por pressão; em virtude de ausência de atividade muscular abaixo do nível da lesão; e em decorrência de circulação comprometida, que reduz a transferência de oxigênio para a pele.

Uma úlcera por pressão pode atrasar o tratamento do paciente em semanas, além de deixar uma cicatriz que pode ficar permanentemente vulnerável. Os pacientes devem ser virados de maneira segura para reduzir a pressão em qualquer um dos lados, e a pele deve ser regularmente avaliada em busca de sinais de úlceras por pressão. Geralmente é suficiente virar o paciente a 30° lado a lado com um suporte de travesseiro apropriado. Os calcanhares devem ficar fora da cama e ser apoiados com travesseiros. Dispositivos de alívio da pressão, como colchões dinâmicos, não devem ser usados se a coluna vertebral estiver instável, e eles são em geral ineficazes na prevenção de úlceras por pressão em pacientes com lesão na medula espinhal.

Úlceras por pressão em crianças são, com frequência, causadas por pressão de equipamento, como imobilizadores e talas, assim como brinquedos perdidos ou esquecidos na cama ou na almofada da cadeira.

Nunca se deve permitir que os pacientes sentem ou deitem em uma úlcera por pressão.[130]

associado a – cuidados com a bexiga e cateterismo uretral

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cuidados com a bexiga e cateterismo uretral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A bexiga pode se tornar flácida durante o choque medular, levando à hiperdistensão, que pode causar dano permanente. Todos os pacientes necessitam de cateter uretral, que deve ser definido inicialmente como drenagem livre.[130]

Considerar – manejo da disreflexia autonômica

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Considerar – 

manejo da disreflexia autonômica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A disreflexia autonômica é uma condição potencialmente perigosa que pode ocorrer nos pacientes com lesão na medula espinhal afetando T6 ou um nível superior, levando a hipertensão não controlada, a qual pode levar posteriormente a convulsões, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto do miocárdio ou comprometimento renal. O mecanismo fisiopatológico envolve um estímulo abaixo do nível da lesão que ativa o sistema nervoso simpático. O sistema simpático ativado não pode ser neuromodulado de forma adequada pelo sistema nervoso central em virtude de uma ausência de continuidade da medula espinhal, pois sinais inibitórios descendentes não podem ser levados para além do nível da lesão.[131]

O tratamento envolve manejo da causa subjacente do estímulo e o uso de medicamento anti-hipertensivo seguindo as diretrizes locais.

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