Etiologia
A etiologia das fraturas toracolombares traumáticas inclui:
Acidentes com veículo automotor (responsáveis por >30% das fraturas)[12]
Quedas; apresentam aproximadamente três vezes maior probabilidade de causar fraturas em adultos mais velhos (>65 anos de idade) que na população mais jovem (responsáveis por 30% das fraturas)[16]
Esportes; por exemplo, mergulho (responsáveis por 10% das fraturas)[12][32]
Ferimentos por arma de fogo (responsáveis por 15% das fraturas).[33]
Se ocorrerem fraturas em pessoas mais jovens com trauma leve, deve-se descartar uma causa sinistra subjacente, como neoplasia (por exemplo, metástase óssea, mieloma múltiplo) ou distúrbios metabólicos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna torácica: vista sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura patológica do corpo vertebral T10 causada por mieloma múltiploDo acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
Fisiopatologia
Fraturas toracolombares são rupturas nas vértebras nas regiões torácica e lombar da coluna vertebral. Elas podem estar associadas à ruptura dos complexos ligamentares e podem acarretar a instabilidade ou compressão de estruturas neurais.
Cinemática
A compreensão da cinemática (ou o movimento fisiológico permitido dentro das restrições da anatomia) da coluna toracolombar e as forças que agem sobre ela ajudam a entender as formas pelas quais as fraturas toracolombares ocorrem.
A coluna torácica é muito mais rígida que a coluna lombar em flexão-extensão sagital e lateral pelo fato de a caixa torácica exercer um efeito restritivo e também possuir discos mais finos. Entretanto, a rotação em torno do eixo craniocaudal é maior na coluna torácica (75°) que na coluna lombar (10°), em virtude do posicionamento das facetas. A amplitude de movimentos da coluna diminui com a idade.[34]
Os três movimentos excessivos que podem causar fratura, isolados ou em combinação, incluem translação (para frente, lateral ou para trás), rotação e cisalhamento.
Natureza da lesão
Foi mostrado que a ruptura anterior da coluna diminui a capacidade de sustentação de carga da coluna toracolombar em 30%, ao passo que a ruptura isolada da coluna posterior reduz a capacidade de sustentação de carga da junção toracolombar em 25%.
A ruptura da coluna média com a coluna anterior reduz a capacidade de sustentação de carga da coluna em 70% e, com a ruptura da coluna posterior, a redução na capacidade de sustentação de carga é de 65%.[35]
A ruptura do anel diminui a estabilidade giratória em 80%, enquanto a ruptura das facetas articulares diminui a estabilidade giratória em 20%.[36]
Os processos subjacentes dos diferentes tipos de fraturas decorrem das forças suprafisiológicas que agem nas várias partes da coluna vertebral.
Fraturas de compressão: forças de carga axiais e de flexão agem na coluna anterior; os fragmentos ósseos não estão dispersos.
Fraturas de explosão: forças axiais (com ou sem forças de flexão ou rotação) agem nas colunas anterior e média com ou sem comprometimento da coluna posterior; os fragmentos ósseos estão afastados uns dos outros.
Fraturas em cunha: forças de carga atuam na coluna anterior durante a flexão da mesma.
Fraturas de luxação: geralmente ocorrem em virtude de forças de translação intensas que rompem o disco, as facetas articulares e o complexo ligamentar, ocasionando o deslocamento completo das vértebras adjacentes; isso causa sempre a ruptura completa da medula espinhal.
A estabilidade da fratura é importante, pois é sabido que fraturas instáveis podem causar paralisia e perda de sensibilidade e do controle do esfíncter. Qualquer suspeita de fratura toracolombar deve ser tratada como instável até que seja confirmado o contrário.
Fraturas instáveis são as que apresentam ruptura dos ligamentos ou movimento dos corpos vertebrais em relação uns aos outros.
Uma ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna (com imagem de flexão-extensão) é usada para avaliar a estabilidade da fratura.
A fisiopatologia das consequências do trauma da coluna toracolombar varia.
Choque medular: a despolarização imediata das membranas axonais, pela energia cinética da lesão na medula espinhal, causa características temporárias de uma lesão no neurônio motor inferior em virtude do comprometimento da medula espinhal lesionada.[37]
Incontinência urinária: o comprometimento da modulação inibitória das fibras descendentes causa a contração da bexiga em pequenos volumes vesicais, o que causa bexiga hipertônica e incontinência.
Classificação
Escore de lesão da coluna vertebral Thoracolombar Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (TL AOSIS)[1]
Lesões de compressão
AO: menor, não estrutural
A1: compressão em cunha
A2: separação
A3: explosão incompleta
A4: explosão completa.
Lesões por distração
B1: ruptura da faixa tensional transóssea/fratura de Chane
B2: ruptura da banda de tensão posterior
B3: hiperextensão.
Lesões translacionais/deslocamento ou luxação
Publicada em 2013, a classificação AOSpine atualizada reúne elementos-chave da classificação AO-Magerl e do Escore de Gravidade e da Classificação de Lesões Toracolombares. Ela incorpora tanto a morfologia da fratura quanto fatores clínicos relevantes para a tomada de decisão clínica.
Sistema de classificação toracolombar AO[2]
O sistema suíço classifica as fraturas toracolombares em três grupos principais, com base no mecanismo da lesão:
A. Compressão (NOTA: os tecidos moles posteriores devem estar intactos mesmo se houver a fratura de algum elemento posterior)
A1: Cunha
A2: Com separação ou coronal
A3: Explosão
B. Distração
B1: Distração dos tecidos moles posteriores (subluxação)
B2: Distração do arco posterior (fratura de Chance)
B3: Distração do disco anterior (espondilólise de extensão).
C. Multidirecional com translação
C1: Anteroposterior (luxação)
C2: Lateral (cisalhamento lateral)
C3: Rotacional (explosão rotacional).
A classificação AO fornece uma classificação abrangente descrevendo a natureza da lesão, o grau de instabilidade e os aspectos prognósticos que são importantes para a escolha do tratamento mais adequado.
Classificação de Denis[3]
Esse sistema de classificação envolve a divisão da coluna vertebral em coluna anterior, média e posterior e a definição de diferentes tipos de fratura.
A coluna anterior inclui as metades anteriores dos corpos vertebrais e o ligamento longitudinal anterior.
A coluna média inclui as metades posteriores dos corpos vertebrais e o ligamento longitudinal posterior.
A coluna posterior inclui facetas articulares, pedículos e ligamentos supraespinhais.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Definição de Denis para tipos de fratura vertebralConteúdo adaptado pelo autor de Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Nov-Dec;8(8):817-31 [Citation ends].
As fraturas por compressão são classificadas de acordo com sua causa, se por flexão anterior ou por flexão lateral. Essas lesões causam compressão da coluna anterior e, às vezes, distração associada da coluna posterior.
As fraturas do tipo explosão são classificadas de acordo com sua causa, se por carga axial isolada ou se também pelo envolvimento de flexão, rotação ou flexão lateral. Essas lesões causam compressão da coluna anterior e média e, às vezes, podem também produzir a distração associada da coluna posterior.
Fraturas por cinto de segurança são definidas por seus mecanismos distintos de lesão de flexão-rompimento. A coluna anterior pode estar intacta ou com lesão por distração, mas as colunas média e posterior apresentam distração.
Fraturas-luxações são classificadas quanto a se a luxação envolve rotação, cisalhamento ou flexão-distração. Essas lesões podem produzir qualquer padrão de envolvimento da coluna.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Classificação de Denis de fratura espinhalCriado pelo BMJ usando o conteúdo do Dr. B. Nurboja e Mr. D. Choi [Citation ends].
Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS; Classificação de lesão toracolombar e escala de gravidade)[4]
Esse sistema de classificação para fraturas toracolombares, também conhecido como Thoracolumbar Injury Severity Score (TLISS; Escore de gravidade de lesões toracolombares), foi criado pelo Spine Trauma Study Group (STSG; Grupo de estudos de trauma na coluna), tendo sido validado, comprovadamente com boa confiabilidade.[4][5][6]
Ele é um escore composto baseado em três componentes de lesão: 1) morfologia da lesão, determinada pela aparência radiográfica; 2) integridade do complexo ligamentar posterior; e 3) estado neurológico do paciente.
Morfologia da lesão
Fratura por compressão: 1 ponto
Fratura por compressão associada à explosão: 2 pontos
Fratura translacional/rotacional: 3 pontos
Fratura por distração: 4 pontos
Ruptura do complexo ligamentar posterior
Intacto= 0 ponto
Suspeita/indeterminada: 2 pontos
Lesionado: 3 pontos
Estado neurológico
Intacto= 0 ponto
Raiz nervosa: 2 pontos
Medula, cone medular
Completa: 2 pontos
Incompleta: 3 pontos
Cauda equina: 3 pontos
Um escore de ≤3 sugere um tratamento não cirúrgico, ao passo que um escore de ≥5 sugere que a intervenção cirúrgica pode ser considerada. Um escore de 4 pode ser tratado de maneira conservadora ou cirúrgica.
Esse sistema de classificação também fornece um guia para a determinação da abordagem ideal (anterior, posterior, anteroposterior combinada) para os pacientes tratados cirurgicamente, com base no: 1) rompimento do complexo ligamentar posterior; e 2) no status neurológico.
Abordagem posterior
Status neurológico: intacto ou lesão na raiz
Complexo ligamentar posterior: intacto ou rompido
Abordagem anterior
Status neurológico: lesão incompleta da medula espinhal ou da cauda equina
Complexo ligamentar posterior: intacto
Abordagens combinadas
Status neurológico: lesão incompleta ou completa da medula espinhal ou cauda equina
Complexo ligamentar posterior: intacto ou rompido
Classificação de Holdsworth[7]
Essa classificação antecede as modernas modalidades de imagem e não é mais usada.
Modelo de duas colunas com coluna anterior, consistindo nas estruturas ventrais ao ligamento longitudinal posterior e coluna posterior, constituída pelas estruturas dorsais ao ligamento longitudinal posterior.
As fraturas são, adicionalmente, classificadas como em cunha, fratura-luxação rotacional, por luxação de extensão e fraturas do tipo explosão por compressão vertebral.
Classificação de Ferguson e Allen[8]
Esta classificação é de interesse histórico apenas e não é mais usada.
Lesões da coluna toracolombar são classificadas com base na forma mecânica da insuficiência dos corpos vertebrais.
A escolha da instrumentação para cirurgia se baseia no entendimento, pelo cirurgião, desse padrões de lesão.
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