Abordagem

A maioria das pessoas com divertículo de Meckel é assintomática. Frequentemente, o diagnóstico de divertículo de Meckel é um achado incidental durante um exame de imagem ou exploração cirúrgica.[3][13][18]​​​​[22][23] O exame físico e a avaliação laboratorial, geralmente, são normais em pacientes assintomáticos.

Os fatores de risco do surgimento de sintomas incluem sexo masculino e idade <2 anos.

Considere divertículo de Meckel como possível diagnóstico em pacientes com sintomas de hemorragia digestiva, obstrução intestinal, peritonite e/ou perfuração.[3][13][23][24]

Regra de 2s

Um mnemônico útil para a descrição do divertículo de Meckel é a "regra de 2s": 2% de prevalência; proporção homens:mulheres de 2:1 para apresentações sintomáticas; o local mais comum é 60 cm (2 pés) proximais à válvula ileocecal em adultos; 2 tipos de tecido ectópico (gástrico e pancreático); em geral, 5 cm (2 polegadas) de extensão; e metade dos pacientes sintomáticos tem menos de 2 anos de idade.[25]

Avaliação clínica de pacientes sintomáticos

Sangramento

  • A hemorragia digestiva é um sintoma de apresentação comum em crianças e adultos (30% a 40% dos casos).[1][3][14][15]

  • Até 90% dos divertículos com sangramento contêm mucosa gástrica heterotópica que secreta ácido, resultando em ulceração da mucosa ileal adjacente ao divertículo.[13]

  • Classicamente, o sangramento é agudo, episódico e indolor.

  • Os pacientes também podem estar hemodinamicamente instáveis, com taquicardia e hipotensão.

Obstrução

  • A obstrução do intestino delgado é uma das apresentações mais comuns em crianças e adultos, contabilizando 40% a 50% dos casos sintomáticos.[1][3][15]

  • Os pacientes apresentam constipação intratável (obstipação), dor em cólica, náuseas e vômitos.

  • Uma massa abdominal palpável pode, raramente, estar presente quando a intussuscepção for a causa da obstrução.[18]​ Os pacientes com intussuscepção também podem apresentar fezes vermelho-escuras, de cor castanha ou com aspecto de "geleia de groselha".

Inflamação e perfuração

  • Geralmente, a diverticulite de Meckel é mais observada em adultos que em crianças, e é responsável por 20% a 35% dos casos sintomáticos em adultos.[18][19]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Divertículo de Meckel inflamadoDo acervo do Dr. Ali Tavakkoli; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@64e65e6f

  • Geralmente, o quadro clínico consiste em dor abdominal na área periumbilical que irradia para o quadrante inferior direito.[3]

  • Em geral, não é possível distingui-la clinicamente da apendicite aguda e ela pode ser diagnosticada durante exames de imagem pré-operatórios ou exploração cirúrgica.[3][13][19]​​[26] Em geral, o divertículo de Meckel é menos propenso a inflamação que o apêndice, pois os divertículos, em sua maioria, têm uma base larga e, portanto, há menor probabilidade de serem obstruídos.

  • A obstrução diverticular pode causar inflamação, necrose e perfuração distais, resultando em abscesso, peritonite ou, raramente, hemoperitônio.[6] A diverticulite de Meckel ou obstrução do intestino delgado podem evoluir para perfuração do intestino. Se a perfuração estiver presente, os pacientes poderão apresentar desconforto abdominal difuso.

Investigação de pacientes sintomáticos

Sangramento

  • É necessário realizar um hemograma completo em todos os pacientes, o que pode revelar uma redução significativa da hemoglobina e do hematócrito. Leucocitose com desvio à esquerda pode estar presente.

  • Nos pacientes hemodinamicamente estáveis com sangramento oculto, a endoscopia por cápsula é frequentemente usada como parte do exame e pode fornecer observação direta do divertículo de Meckel em adultos e crianças.[27][28][29][30]

  • As diretrizes sobre imagens para hemorragia digestiva recomendam imagens transversais com enterografia por TC se a endoscopia por cápsula for negativa ou contraindicada.[27]​ Entretanto, um divertículo de Meckel não complicado pode ser difícil de visualizar com a enterografia por TC.[27]​ Para os pacientes com suspeita de divertículo de Meckel sem sangramento ativo, solicite uma cintilografia com pertecnetato de tecnécio-99m ("cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel").[31]​ A cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel é considerada a modalidade de imagem de escolha para o diagnóstico de divertículo de Meckel em crianças, mas um resultado negativo não descarta a possibilidade. Esse exame aproveita a forma como o traçador se acumula em determinados tecidos, inclusive no tecido gástrico ectópico que, às vezes, é encontrado no divertículo de Meckel. Estudos mostram uma sensibilidade de 0.80 (IC de 95%: 0.73 a 0.86) e uma especificidade de 0.95 (IC de 95%: 0.86 a 0.98), com menor sensibilidade nos adultos.[32][33]

  • ​​​Nos pacientes com sangramento ativo ou instabilidade hemodinâmica, a angiotomografia ou angiografia mesentérica é a investigação inicial preferencial.[27][33]​ O sangramento ativo pode causar falsos-negativos na cintilografia para a pesquisa de divertículo de Meckel.[33]​ A angiotomografia geralmente é realizada antes da angiografia convencional, pois é mais rápida, não invasiva e amplamente acessível.[27]​ A angiografia mesentérica pode detectar hemorragia na faixa de 0.5 a 1.0 mL/min e geralmente é empregada apenas para localizar o sangramento; no entanto, ela também pode ter um papel terapêutico.

  • Se o diagnóstico primário permanecer obscuro ou o paciente estiver hemodinamicamente instável, pode ser necessário realizar uma exploração abdominal cirúrgica, durante a qual o diagnóstico poderá ser estabelecido.[18][19]​​​

Obstrução

  • O exame inicial para pacientes com suspeita de obstrução é uma TC do abdome, que pode mostrar divertículo de Meckel ou intussuscepção relacionada. A ultrassonografia pode ser a opção de primeira escolha para crianças.[34][35]

  • Em caso de suspeita de intussuscepção, pode-se realizar enema com contraste diagnóstico; no entanto, a redução hidrostática ou aérea no contexto de divertículo de Meckel não foi considerada útil. O enema com contraste é contraindicado em caso de peritonite, choque, perfuração ou uma condição clínica instável.[36]

  • Em casos de suspeita de isquemia ou perfuração intestinal, e se o paciente tiver peritonite geral, uma exploração abdominal urgente deve ser realizada sem protelação para exames de imagem.

Inflamação

  • Frequentemente, não é possível distinguir clinicamente a diverticulite de Meckel da apendicite. Uma TC do abdome pode mostrar divertículo de Meckel inflamado; a ultrassonografia pode ser preferível em crianças. No entanto, em caso de suspeita de perfuração, o exame de imagem não deve atrasar a cirurgia.[34][35]

A observação direta do divertículo de Meckel pode ser útil para estabelecer o diagnóstico. Isso pode ser feito de maneira cirúrgica, por laparoscopia ou laparotomia, ou com endoscopia do intestino delgado.[1] A endoscopia por duplo balão permite que o endoscópio avance mais para dentro do íleo até que o divertículo de Meckel seja encontrado, e pode ser considerada se as outras investigações não conseguirem revelar o diagnóstico.

Um estudo comparando a endoscopia por cápsula e a endoscopia por duplo balão revelou que a endoscopia por duplo balão foi capaz de observar 64 de 74 possíveis divertículos de Meckel.[37] Dos 26 pacientes submetidos a ambas as técnicas, 20 de 22 divertículos de Meckel detectados por endoscopia por duplo balão não foram detectados pela endoscopia por cápsula. Os 10 divertículos de Meckel não detectados pela endoscopia por duplo balão foram encontrados subsequentemente na cirurgia.[37]

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