Abordagem

A decisão de iniciar a antibioticoterapia empírica baseia-se na probabilidade de a criança apresentar infecção do trato urinário e em seu quadro clínico geral. A infecção pode envolver o trato urinário superior ou inferior; ser complicada ou descomplicada; grave ou não grave; recorrente, de escape (breakthrough) ou uma reinfecção; atípica, assintomática ou sintomática. Consulte Classificação para obter mais informações.

O diagnóstico e o tratamento são frequentemente processos concomitantes. O tratamento empírico pode ser iniciado antes de a avaliação diagnóstica ser concluída, se houver alto risco de doença grave.

Crianças que não estão bem sistemicamente (aparência tóxica, hemodinamicamente instáveis, imunocomprometidas, incapazes de tolerar medicamentos por via oral ou não respondem aos medicamentos orais), e a maioria das crianças com idade ≤2 meses, devem receber tratamento parenteral empírico urgente.[54][62]

Trate as crianças com ITU febril o mais rápido possível (em até 48-72 horas) para evitar cicatrização renal subsequente.[1][26]

Crianças com urinálise positiva, mas que estão bem sistemicamente, podem ser monitoradas rigorosamente até que os resultados da cultura de urina estejam disponíveis.[1][4]​

O objetivo do tratamento é a erradicação de bactérias. A escolha dos agentes antimicrobianos e da via de administração (oral ou parenteral) deve basear-se em:

  • Gravidade da doença

  • Fatores do paciente (por exemplo, idade, doença renal subjacente, imunocomprometimento, exposição recente a antibiótico)

  • Patógeno mais provável: direcione a terapia inicial para Escherichia coli e outras Enterobacterales, como espécies de Klebsiella e Enterobacter

  • Padrões de resistência antimicrobiana local: a resistência antimicrobiana entre uropatógenos é uma preocupação significativa: mais de 40% dos isolados de E coli de crianças com ITU são resistentes à ampicilina, e >20% são resistentes a sulfametoxazol/trimetoprima, o que limita seu uso como terapia inicial.[63] Consulte as diretrizes e formulários locais.

Ajuste o tratamento para o antibiótico de espectro mais próximo após a identificação completa do patógeno e de dados de suscetibilidade.

As taxas de cura com antibióticos excedem 95%.[64]

A função renal e os níveis de aminoglicosídeos no sangue devem ser monitorados em pacientes tratados com aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina) por >48 horas.[40]

ITU não complicada

ITU não complicada é aquela que ocorre em pacientes que têm o trato urinário estrutural e funcionalmente normal, função renal normal e sistema imunológico competente. As ITUs não complicadas geralmente envolvem o trato urinário inferior (cistite) em vez do trato urinário superior.[1]

Crianças podem apresentar pirexia leve e desidratação leve, mas não apresentar vômitos ou sinais de sepse, desidratação ou instabilidade hemodinâmica.

A escolha da terapia empírica é orientada pelos padrões locais de resistência antimicrobiana. A terapia deverá ser revisada quando o organismo e suas sensibilidades antimicrobianas forem confirmados pela cultura e alterada para um agente de espectro mais estreito, se apropriado.

A terapia oral é geralmente apropriada para crianças com ITU não complicada. As opções incluem a cefalosporina de segunda ou terceira geração (por exemplo, cefixima), amoxicilina/ácido clavulânico, trimetoprima, sulfametoxazol/trimetoprima ou nitrofurantoína.[1][5]​​[65][66]​​​ A cefalexina ou a amoxicilina podem ser usadas como segunda linha se os resultados da cultura confirmarem suscetibilidade.[65] Sulfametoxazol/trimetoprima é ativo contra várias bactérias resistentes a antibióticos, incluindo Enterobacterales produtoras de betalactamase de espectro estendido (BLEE), como E coli e Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC, como espécies de Klebsiella.[66] Nitrofurantoína é ativa contra cistite causada por Enterobacterales produtoras de BLEE e Enterobacterales produtoras de beta-lactamase-AmpC.[66]

O tratamento para pacientes alérgicos à penicilina depende da idade do paciente, da história de alergias a medicamentos e da gravidade da doença. Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha dos antibióticos no tratamento desses pacientes. A alergia à penicilina geralmente não é uma preocupação em neonatos e lactentes pequenos, porque eles não receberam penicilina previamente.

O ciclo de tratamento típico é de 7-14 dias.[1] A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que a antibioticoterapia oral por 7 a 10 dias seja adequada para ITU febril não complicada que responde bem ao tratamento.[5]​ Uma revisão sistemática constatou que um ciclo de antibióticos de 2 a 4 dias foi tão eficaz quanto um ciclo de 7 a 14 dias na erradicação da ITU inferior em crianças.[67] Um ciclo de 3 a 5 dias pode ser considerado.[1]

ITU complicada

Uma ITU complicada é uma que ocorre em crianças que têm uma anormalidade estrutural ou funcional no trato urinário. As ITUs complicadas geralmente envolvem o trato urinário superior (pielonefrite) em vez do trato urinário inferior.[1]

Crianças ≤2 meses

Neonatos e lactentes com ≤2 meses de idade apresentam alto risco de infecção bacteriana grave e sepse.[1][40] Os sintomas são inespecíficos nessa faixa etária, o que dificulta a distinção da ITU em relação a outras causas de infecção bacteriana grave na avaliação inicial.[41][54] Essas crianças devem ser internadas no hospital para avaliação e a maioria deve receber antibioticoterapia parenteral empírica. Consulte Sepse em crianças para obter mais informações.

Os antibióticos orais podem ser apropriados para lactentes nascidos a termo com boa aparência, febris, com idade entre 29-60 dias, que apresentam resultado de urinálise positivo e marcadores inflamatórios normais.[54]

A escolha da terapia empírica é orientada por infecções pregressas e dados de suscetibilidade a antibióticos associados dos últimos 6 meses, exposições a antibióticos nos últimos 30 dias e padrões de resistência antimicrobiana locais.[66] Os esquemas adequados incluem ampicilina associada a gentamicina ou ampicilina associada a uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima, cefepima, ceftriaxona).[62][68] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda uma cefalosporina de terceira geração associada a um antibiótico ativo contra listeria (por exemplo, ampicilina) para lactentes com <3 meses de vida hospitalizados com febre.[69] A gentamicina é ativa contra várias bactérias resistentes a antibióticos, incluindo Enterobacterales produtoras de BLEE, como E coli, Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC, como espécies de Klebsiella, e Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento (RDT).[66] A cefepima é ativa contra Enterobacterales produtoras de beta-lactamase-AmpC.[66]

Ajuste o tratamento para o antibiótico de espectro mais próximo após a identificação completa do patógeno e a determinação de dados de suscetibilidade. Geralmente, o tratamento é administrado por 7-14 dias.[40]

Crianças com >2 meses sem doença renal estrutural

A escolha entre terapia oral e intravenosa depende da idade do paciente, suspeita de sepse, gravidade da doença, estado de hidratação, tolerância à medicamentos por via oral e presença de complicações da infecção.[1] O NICE recomenda antibióticos intravenosos para crianças com pielonefrite que apresentam vômitos, não conseguem tomar antibióticos por via oral ou sentem mal-estar intenso.[70]

A escolha da terapia empírica é orientada por infecções pregressas e dados de suscetibilidade a antibióticos associados dos últimos 6 meses, exposições a antibióticos nos últimos 30 dias e padrões de resistência antimicrobiana locais.[66] A terapia deverá ser revisada quando o organismo e suas sensibilidades antimicrobianas forem confirmados pela cultura e alterada para um agente de espectro mais estreito, se apropriado.

Exemplos de antibióticos orais adequados incluem cefalexina, cefixima e amoxicilina/ácido clavulânico (se as culturas confirmarem sensibilidade).[1][70] A cefuroxima, a ceftriaxona, a gentamicina (com ou sem ampicilina), a amicacina ou a tobramicina podem ser utilizadas se for necessário tratamento intravenoso.[1][70] A ampicilina é adicionada para cobrir enterococos.[62] A amicacina é ativa contra Enterobacterales produtoras de BLEE, como E coli.[66] Da mesma forma que a gentamicina, a tobramicina é ativa contra várias bactérias resistentes a antibióticos, incluindo Enterobacterales produtoras de BLEE, Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC, como espécies de Klebsiella, e Pseudomonas aeruginosa com RDT.[66]

O ciclo do tratamento é de 7-14 dias.[1] A troca de antibioticoterapia parenteral para oral de forma gradual em pacientes hospitalizados deve ser considerada sempre que possível.[66] Uma revisão sistemática não relatou diferenças significativas na erradicação microbiológica, cicatrização renal, cura clínica, reinfecção, persistência da pielonefrite aguda ou reinfecção em crianças que passaram para o antibiótico oral após 5-10 dias, em comparação com crianças que receberam antibióticos intravenosos por 14 dias.[71]

Crianças com >2 meses com doença renal estrutural

A escolha da terapia empírica é orientada por infecções pregressas e dados de suscetibilidade a antibióticos associados dos últimos 6 meses, exposições a antibióticos nos últimos 30 dias e padrões de resistência antimicrobiana locais.[66]

A cefalexina ou a amoxicilina/ácido clavulânico podem ser usadas como antibióticos orais de primeira linha (se os resultados da cultura estiverem disponíveis e as bactérias forem suscetíveis).​​[70]

Em pacientes com distúrbio renal subjacente que necessitem de uma cobertura de Pseudomonas e Gram-negativa mais ampla e que estejam sistemicamente estáveis na apresentação, considere uma fluoroquinolona como ciprofloxacino por via oral.[72][73] O ciprofloxacino é ativo contra Enterobacterales produtoras de BLEE, como E coli e Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC, como espécies de Klebsiella.[66]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[74]

  • Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade)

  • Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Considere o tratamento parenteral de segunda linha com ampicilina associada a gentamicina para pacientes com doença renal estrutural preexistente e função renal normal. As opções alternativas incluem cefotaxima ou ceftriaxona.[1] Foi demonstrado que as formulações orais e intravenosas de cefalosporinas são efetivas.[75]

Populações de pacientes especiais

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção do antibiótico para pacientes com alergia à penicilina e naqueles imunossuprimidos, com comprometimento renal ou que não respondam adequadamente ao tratamento inicial. A terapia é individualizada dependendo dos fatores do paciente, da gravidade da doença, dos prováveis organismos causadores e dos padrões locais de suscetibilidade antimicrobiana.

A alergia à penicilina geralmente não é uma preocupação em neonatos e lactentes pequenos, porque eles não receberam penicilina previamente.

A nitrofurantoína deve ser evitada em crianças com comprometimento renal.

A terapia antifúngica pode ser necessária em pacientes imunossuprimidos.

Cuidados de suporte

Alguns pacientes podem necessitar de cuidados de suporte com fluidoterapia intravenosa e/ou um antipirético (por exemplo, paracetamol).

Ausência de resposta ao tratamento inicial

A ausência de resposta à terapia inicial pode indicar que o organismo não é suscetível ao agente antimicrobiano utilizado ou indicar o desenvolvimento de pionefrose, abscesso renal ou obstrução da drenagem urinária. Os resultados da cultura deverão ser revisados, com realização de uma ultrassonografia urgente.

ITU recorrente

A ITU recorrente é definida como:[4]

  • ≥2 episódios de pielonefrite aguda, ou

  • 1 episódio de pielonefrite aguda, associado a ≥1 episódio de cistite, ou

  • ≥3 episódios de cistite.

ITUs recorrentes podem decorrer de infecção não resolvida (o tratamento inicial é inadequado para a eliminação da bactéria no trato urinário) ou infecção persistente (causada pelo ressurgimento da bactéria no trato urinário, devido a um local de infecção persistente que não pode ser erradicada [por exemplo, cálculos ou fístulas infectados]). O mesmo patógeno está envolvido em cada infecção recorrente.[1]

A American Urological Association recomenda profilaxia antibiótica para crianças com <1 ano de idade com refluxo vesicoureteral (RVU) e história de ITU febril, ou RVU de grau 3 a 5 identificado por rastreamento. A profilaxia antibiótica pode ser considerada para crianças com RVU de grau 1 e 2, identificado por rastreamento, sem história de ITU febril.[37] O uso da profilaxia com antibióticos em crianças ≥1 ano de idade com RVU é determinado caso a caso. Deve-se levar em consideração o contexto clínico, inclusive a presença de disfunção da bexiga ou do intestino, a idade do paciente, o grau de RVU, a presença de cicatrização e as preferências dos pais. A profilaxia é recomendada para crianças com RVU e disfunção da bexiga ou do intestino.[37] A DBI aumenta o risco de ITU recorrente em duas vezes e aumenta o risco de ITU durante um ciclo de antibioticoprofilaxia em crianças que também apresentam refluxo vesicoureteral.[25][27]

Um curto ciclo de antibióticos profiláticos pode ser considerado para crianças com treinamento esfincteriano com DBI e ITUs recorrentes, além de otimizar o controle da bexiga e do intestino.[19] Crianças e cuidadores devem ser instruídos sobre hidratação adequada e acesso imediato ao banheiro para evitar protelação da micção.[4] A constipação deve ser tratada para prevenir infecções futuras. A terapia de manutenção pode ser necessária por vários meses ou anos.  Consulte Constipação em crianças para obter mais informações.

A profilaxia antibiótica pode também ser considerada em crianças com alguma anomalia urológica significativa.[37][38]

Antibióticos profiláticos não demonstraram, de forma conclusiva, reduzir o risco de infecção recorrente ou cicatrização renal em crianças com ou sem RVU.[76][77][78][79] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

As escolhas adequadas para profilaxia incluem uma cefalosporina de primeira ou segunda geração, trimetoprima, sulfametoxazol/trimetoprima ou nitrofurantoína.[1][80] Nitrofurantoína e trimetoprima são preferíveis, quando disponíveis.[1]

Sempre que possível, a escolha do antibiótico profilático deve ser orientada por resultados recentes de cultura e sensibilidade. A troca do antibiótico profilático pode aumentar o risco de resistência a antibióticos. Segundo estimativas obtidas em uma metanálise, uma infecção multirresistente ocorre para cada 21 pacientes com RVU tratados com profilaxia antibiótica.[81] Se uma criança desenvolver ITU aguda durante a profilaxia, deve-se usar um antibiótico diferente para tratar a infecção aguda.[80]

O risco de resistência aumenta com a duração da antibioticoterapia. Um ciclo de antibióticos profiláticos geralmente dura de 3-6 meses, após o que deve ser reavaliado.[37][38]

O manejo cirúrgico do RVU de alto grau tem também sido geralmente recomendado para crianças com ITU recorrente, mas o benefício adicional da correção cirúrgica ou endoscópica do RVU em relação à antibioticoterapia isolada não está claro.[79][82] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Encaminhe para um urologista pacientes com RVU de grau 4/5 ou alguma anomalia urológica significativa.[38]

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