Abordagem
A maioria dos pacientes requer cirurgia para ligar a fístula e estabelecer a continuidade esofágica. A condição não é compatível com a vida, pois o paciente não consegue comer e corre risco significativo de aspiração. Os pacientes com atresia pura e sem fístula também precisam de cirurgia, mas podem ser tratados com alimentação gástrica direta ou hiperalimentação intravenosa (IV) com reparo do esôfago protelado. Antes da cirurgia, o paciente é estabilizado com a colocação de uma sonda nasogástrica para descomprimir a bolsa cega superior.[17]
Um subconjunto clinicamente desafiador de atresia esofágica (AE) é conhecido como AE com longo intervalo, que foi definido pela Rede Internacional de Atresia Esofágica como tipos que são tecnicamente difíceis de reparar.[23] Os comprimentos do intervalo podem variar, mas a preservação e o uso do esôfago nativo devem ser o princípio orientador. No entanto, quando necessário, várias substituições viscerais são viáveis.[24]
Classificação de Gross: a cirurgia na primeira e segunda infância, 1954
Tipo A: atresia pura (4% a 7%)
Tipo B: fístula proximal com atresia distal (1%)
Tipo C: atresia proximal com fístula distal (85% a 90%)
Tipo D: fístula proximal e distal (3%)
Tipo E: fístula tipo H (2% a 3%); fístula traqueoesofágica (FTE) sem AE.[1]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tipos de fístula traqueoesofágica/atresia do esôfago com base na classificação de GrossCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Tipo A
O reparo cirúrgico do esôfago ao nascer costuma ser desafiador. No entanto, sem uma conexão com a traqueia, esses pacientes são menos suscetíveis à dificuldade respiratória aguda.
Os pacientes podem ser tratados com uma sonda nasogástrica na bolsa esofágica superior, proporcionando sucção contínua. Nos primeiros dias de vida, é colocado um tubo de gastrostomia para permitir alimentação enteral e o estudo de contraste do estômago para identificar o comprimento da bolsa inferior. Se o comprimento entre os segmentos esofágicos proximal e distal for 4 corpos vertebrais ou mais, o paciente poderá ser submetido a um reparo mais tarde.[25] O crescimento é monitorado com radiografias por contraste, também conhecido como "estudo gap". Normalmente, uma sonda é inserida através do local da gastrostomia na bolsa distal e a sonda nasogástrica é avançada até o final da bolsa proximal para definir o intervalo. Se o intervalo entre os segmentos proximal e distal do esôfago for inferior a 2 corpos vertebrais, o reparo esofágico primário poderá ser realizado imediatamente ou quando o paciente tiver 2 ou 3 meses. Originalmente, o reparo era realizado por meio de toracotomia direita, embora esse procedimento agora seja realizado por toracoscopia.
Quando espaço for muito longo, várias técnicas foram desenvolvidas para esticar ou aumentar o comprimento esofágico.
Em alguns casos de falha do reparo esofágico ou quando o espaço é extremamente longo, a cirurgia de substituição esofágica é planejada.
Tipo B
Esses pacientes não podem comer e correm o risco de aspiração repetida das secreções orais devido a uma fístula proximal. Os pacientes podem ser tratados inicialmente por um cateter de sucção na bolsa esofágica superior que deve limitar a entrada de secreções na traqueia. A cirurgia deve ser feita nas primeiras 24 a 48 horas de vida para ligar e dividir a fístula e estabelecer a continuidade esofágica.
Tipo C
O tratamento de primeira linha é com correção cirúrgica, visando dividir a FTE para evitar aspiração pulmonar. Depois, a anastomose das 2 extremidades esofágicas é concluída para estabelecer a continuidade do esôfago. O reparo de AE/FTE era realizado anteriormente por meio de uma toracotomia direita, mas agora é realizado por muitos cirurgiões pediátricos usando uma abordagem toracoscópica. A metanálise indica que os desfechos de ambos os métodos são similares e, embora o procedimento toracoscópico esteja associado com um tempo maior de cirurgia e contraindicações como instabilidade hemodinâmica grave, ele pode reduzir o tempo da primeira alimentação oral e a duração da internação hospitalar.[17][26][27] Essa operação deve ser realizada nas primeiras 24 horas de vida para evitar complicações da aspiração e distensão abdominal. Um consórcio de 2021 demonstrou que a eliminação de tubos transanastomóticos estava associada a taxas de estenose diminuídas sem protelar o tempo para o início das alimentações por via oral.[28] Em lactentes prematuros instáveis com AE/FTE tipo C podem ser indicadas abordagens em estágios, como ligadura de fístula isolada ou oclusão temporária da junção gastroesofágica. Alguns defendem a realização de uma traqueopexia posterior em todos os bebês no momento do reparo da FTE, enquanto outros a realizam de forma mais seletiva.[29] A traqueopexia posterior e a esofagoplastia rotacional são boas técnicas a serem usadas no planejamento de cirurgia para uma FTE recorrente.[30]
Tipo D
Um cateter de sucção deve ser colocado antes da cirurgia para descomprimir a bolsa superior e limitar as secreções que entram na traqueia. O tratamento cirúrgico inclui a divisão das fístulas e uma anastomose das bolsas esofágicas proximal e distal.
Tipo E
Esses pacientes costumam apresentar evidências de sufocamento, reflexo faríngeo ou aspiração recorrente no final da infância ou no início da idade adulta. Depois de diagnosticada, o paciente não deve ingerir nada pela boca até a fístula ser dividida. O reparo da fístula é realizado por meio de uma incisão no lado direito do pescoço, no nível da entrada torácica. A fístula também pode ser acessada por toracoscopia pelo hemitórax direito.
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