Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

sem comorbidade

1ª linha – tranquilização

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CONTÍNUA
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sem comorbidade
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perfil rotacional dentro de 2 desvios-padrão da média para a idade: desvio dos pés para dentro ("in-toeing") ou para fora ("out-toeing")
1ª linha – 

tranquilização

Tratamento de problemas torcionais em crianças saudáveis é desnecessário e ineficaz.[1][2]

Lactentes e crianças pequenas com torção tibial medial devem evitar dormir na posição pronada e sentar sobre os pés. Crianças pequenas e maiores com anteversão femoral aumentada devem sentar com as pernas cruzadas e evitar sentar na posição "W". Cabos de torção, talas noturnas, calçados em cunhas corretivas, fisioterapia ou uma combinação destes não são eficazes para alterar o alinhamento ou para normalizar a marcha.[1][3][74]

Considerar – encaminhamento ao ortopedista

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CONTÍNUA
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sem comorbidade
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perfil rotacional dentro de 2 desvios-padrão da média para a idade: desvio dos pés para dentro ("in-toeing") ou para fora ("out-toeing")
Considerar – 

encaminhamento ao ortopedista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Encaminhamento a um ortopedista deve ser considerado para: 1) famílias que requerem tranquilização adicional; 2) um diagnóstico incerto ou exame de rastreamento inconclusivo; 3) crianças com antepé rígido em adução; e 4) crianças mais velhas ou adolescentes com dor na perna ou incapacidade.

1ª linha – talas noturnas

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CONTÍNUA
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sem comorbidade
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perfil rotacional além de 2 desvios padrão da média para a idade: desvio dos pés para dentro ("in-toeing")
1ª linha – 

talas noturnas

Cerca de 1% das crianças com "in-toeing" apresentam torção tibial medial persistente na terceira infância ou adolescência, a qual é suficientemente grave para causar insatisfação com a aparência da marcha ou função.[1][66][74][75] O tratamento com talas noturnas é defendido por alguns (embora haja evidências limitadas de suporte), mas pode ser penoso para a família e para a criança.

2ª linha – palmilhas rígidas para marcha

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CONTÍNUA
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sem comorbidade
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perfil rotacional além de 2 desvios padrão da média para a idade: desvio dos pés para dentro ("in-toeing")
2ª linha – 

palmilhas rígidas para marcha

O tratamento com palmilhas rígidas para marcha (uma órtese rígida inserida dentro do calçado) também é defendido por alguns e pode reduzir a frequência de tropeços e aliviar a preocupação dos pais quanto à estética da marcha da criança com "in-toeing" (embora as evidências de suporte sejam fracas).[77][76] Pesquisas adicionais são necessárias para demonstrar os benefícios desse tratamento antes da aplicação disseminada na prática clínica.[78]

Considerar – correção cirúrgica

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CONTÍNUA
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sem comorbidade
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perfil rotacional além de 2 desvios padrão da média para a idade: desvio dos pés para dentro ("in-toeing")
Considerar – 

correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada em crianças selecionadas com idade >8 anos com deformidade significativa que prejudica a função da marcha,[26][28] e com um ângulo coxa-pé >3 desvios padrão (DPs) além da média.[79] Alinhamento femoral deve ser considerado antes do tratamento cirúrgico, pois a rotação femoral pode agravar ou compensar a torção tibial.

Em casos raros (<1%), a torção femoral medial pode persistir e ser suficientemente grave para causar incapacidade na terceira infância ou adolescência. O tratamento cirúrgico nunca é indicado profilaticamente. A correção cirúrgica, que consiste de uma osteotomia femoral rotacional (geralmente realizada no fêmur proximal), pode ser indicada em crianças mais velhas com deformidades graves >3 desvios-padrão além da média, rotação medial do quadril de 80° a 90° ou rotação lateral de 0°, rotação externa de ≤20° e incapacidade funcional significativa.[79]

1ª linha – correção cirúrgica

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CONTÍNUA
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sem comorbidade
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perfil rotacional além de 2 desvios padrão da média para a idade: desvio dos pés para fora ("out-toeing")
1ª linha – 

correção cirúrgica

"Out-toeing" decorrente de torção tibial lateral geralmente é mais problemático que torção tibial medial e provavelmente requer correção cirúrgica. Indicada em crianças selecionadas >8 anos, com deformidade funcional significativa e com ângulo coxa-pé >40° ou 3 desvios-padrão além da média.[79]

comorbidade específica

1ª linha – manejo conservador

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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Desalinhamento torcional: sem paralisia cerebral
1ª linha – 

manejo conservador

A torção tibial lateral e a torção femoral medial excessivas, associadas a sintomas no joelho anterior, incluindo dor patelofemoral, subluxação da patela ou, raramente, luxação, inicialmente são tratadas de modo conservador.

1ª linha – cirurgia ou toxina botulínica

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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Desalinhamento torcional: com paralisia cerebral
1ª linha – 

cirurgia ou toxina botulínica

A deformidade torcional é apenas um fator que contribui para a marcha patológica em pacientes com paralisia cerebral.[80] Desequilíbrio muscular, espasticidade e contraturas podem exigir medicações de redução do tônus (por exemplo, toxina botulínica tipo A)[81][82]ou procedimentos em tecidos moles (tenotomia, transferência de tendão e liberação muscular) antes dos procedimentos ósseos.[11][83] Alguns pacientes podem se beneficiar de osteotomias de desrotação para melhorar o alinhamento dos membros e a marcha.[84] Embora a análise da marcha possa auxiliar na tomada de decisão, as indicações para intervenção cirúrgica são menos claras na literatura nessa população.[45][74]

Opções primárias

toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – alongamento e engessamento seriado

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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metatarso varo
1ª linha – 

alongamento e engessamento seriado

Pode-se observar um pé flexível (o antepé pode ser abduzido de modo passivo de modo que a linha bissetriz do calcanhar esteja além do segundo espaço interdigital). Um pé flexível que se corrige na linha média pode ser tratado com um programa de alongamento domiciliar.[87] Um pé que não se corrige na linha média e não melhora com alongamento pode ser engessado seriadamente a cada 1 a 2 semanas. Os resultados do engessamento são melhores quando iniciados antes da idade de 8 meses.

Considerar – cirurgia

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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metatarso varo
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cirurgia ocasionalmente é considerada em crianças >4 anos para pés com deformidade grave.

1ª linha – encaminhamento ao ortopedista

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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pé torto
1ª linha – 

encaminhamento ao ortopedista

Requer encaminhamento a um ortopedista para tratamento.

1ª linha – tranquilização

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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pés chatos: sem dor
1ª linha – 

tranquilização

Pés chatos indolores e flexíveis geralmente não são patológicos e não predispõem uma criança a ter dores nos pés como um adulto. Pés chatos flexíveis e assintomáticos não requerem intervenções, e não há evidências de que o uso de calçados corretivos ou inserções sejam eficazes para pés chatos indolores.[46][87]

1ª linha – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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pés chatos: com dor
1ª linha – 

cuidados de suporte

O tratamento inicial é tranquilização e calçados com um suporte em arco bem formado em crianças mais velhas. Uma órtese personalizada pode ser prescrita se a dor persistir apesar do uso de uma órtese pronta para uso. Pés chatos flexíveis associados com dor no retropé decorrente da contração dos músculos sóleo e gastrocnêmio podem ser tratados com exercícios de alongamento do tendão de Aquiles.

Considerar – encaminhamento ao ortopedista

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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pés chatos: com dor
Considerar – 

encaminhamento ao ortopedista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pés chatos rígidos e doloridos requerem encaminhamento a um ortopedista.

1ª linha – observação

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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doença de Blount infantil
1ª linha – 

observação

Para crianças <3 anos, recomenda-se observação a cada 3 a 6 meses.

Considerar – órteses

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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doença de Blount infantil
Considerar – 

órteses

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aparelhos (com uma órtese tornozelo-joelho-pé reta medial) têm eficácia limitada em certos pacientes nos primeiros estágios da doença.

Considerar – cirurgia

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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doença de Blount infantil
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Correção cirúrgica é necessária em caso de falha da órtese ou para deformidade grave antes dos 4 anos de idade.

1ª linha – encaminhamento ao ortopedista

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CONTÍNUA
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comorbidade específica
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doença de Blount adolescente
1ª linha – 

encaminhamento ao ortopedista

Cirurgia para restaurar o alinhamento anatômico normal é a base do tratamento.

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