Etiologia
Variações torcionais dos membros inferiores são desalinhamentos rotacionais de até 2 desvios padrão (DPs) da média.[2]
Deformidades torcionais são definidas como anormalidades rotacionais fora do intervalo normal de 2 DPs. Deformidades são causadas por:
Genética: similar a outras deformidades congênitas.
Posicionamento intrauterino: moldagem anormal das estruturas causada por forças mecânicas. Estas são deformações distinguíveis das displasias (as quais são anormalidades celulares ou genéticas que resultam em anormalidades estruturais).
Ação muscular: anormalidades na função e tônus dos músculos (por exemplo, paralisia cerebral, mielomeningocele, pólio). Estas afetam fortemente o desenvolvimento torcional durante o crescimento.[13][16][17][18][19][20]
Esses fatores podem causar deformidades torcionais em qualquer dos 3 níveis dos membros inferiores: pé, tíbia e fêmur.[2] Em geral, elas coexistem. A rotação excessiva do quadril também pode contribuir para anormalidades da marcha, especialmente em crianças com paralisia cerebral. A maioria dos problemas rotacionais em lactentes e crianças normais é fisiológica ou postural. A torção femoral medial (ou seja, anteversão femoral excessiva) é uma quantidade anormal de versão entre os eixos do colo do fêmur e os côndilos femorais. A anteversão femoral aumentada permite uma maior rotação medial do quadril.[21] A torção femoral medial está associada à posição sentado em "W", à frouxidão ligamentar e a condições como displasia do desenvolvimento do quadril, paralisia cerebral e hipotonia.[22][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Foto de uma criança sentada na posição "W"Do acervo de Tamir Bloom, MD [Citation ends].
Torção femoral medial é a causa mais comum de desvio dos pés para dentro ("in-toeing") em crianças com mais de 6 anos.[23] A rotação medial do quadril diminui ao longo da adolescência, com correção de "in-toeing" na terceira infância na maioria dos casos.[1][24]
"In-toeing" causado por torção tibial medial quase sempre é uma variação durante o desenvolvimento normal. Torção tibial medial é a causa mais comum de "in-toeing" em crianças com menos de 5 anos.[23] Entretanto, muitas crianças, independente da idade, apresentam uma combinação de torção tibial medial e torção femoral medial como causa de "in-toeing".[23] Há hipóteses de que "in-toeing" causado por metatarso varo seja decorrente de forças mecânicas intrauterinas anormais que atuam sobre o pé. "In-toeing" observado em pé torto é uma deformidade congênita na qual o pé é voltado para dentro e aponta para baixo. Pode ser idiopático ou pode estar associado a mielomeningocele, artrogripose e outras síndromes. Embora haja uma predisposição genética para anormalidades torcionais, nenhuma causa isolada foi identificada. Pé em serpentina pode ser causado por imobilização inadequada do metatarso varo. A maioria dos casos ocorre devido a uma causa desconhecida.
Desvio do pé para fora ("out-toeing") causado por torção femoral lateral em geral decorre de contraturas em abdução persistentes do quadril ocorridas no útero. Assim como a torção tibial medial e o metatarso varo, as contraturas em abdução geralmente melhoram durante o primeiro ano de caminhada. Um em 5 fetos está posicionado com os membros inferiores em rotação externa, causando torção tibial lateral e pés calcâneos valgos. Epifisiólise proximal do fêmur é um deslocamento da epífise femoral proximal em torno do eixo da metáfise femoral. Isso resulta em uma deformidade de rotação externa do membro inferior afetado.
Crianças com lesões cerebrais (por exemplo, paralisia cerebral) apresentam perda do controle muscular seletivo, dificuldades de equilíbrio e tônus muscular anormal (anormalidades primárias). Deformidades torcionais se desenvolvem porque os efeitos da lesão cerebral impõem forças anormais tanto nos músculos quanto nos ossos. Deformidades esqueléticas podem emergir gradualmente, sendo diretamente proporcionais à taxa de crescimento esquelético.
Fisiopatologia
Desvio dos pés para dentro ("in-toeing")
caso seja grave, a marcha pode ser comprometida pela interrupção da absorção de choque do pé durante a fase de resposta à carga, e pode comprometer a liberação do membro na fase de balanço.[25][26] Estudos de análise quantitativa da marcha de pacientes que apresentam "in-toeing" extremo em decorrência de torção tibial medial demonstraram carga em varo aumentada do joelho durante a fase de apoio, além de outros desvios primários e compensatórios da marcha.[26][27][28] A torção tibial medial grave de longa duração, relacionada a desvios dinâmicos da marcha, e a carga anormal associada podem estar relacionadas à artrite degenerativa dos joelhos em adultos, embora a natureza dessa associação não seja clara.[26][27][29][30][31][32]
Torção femoral medial (interna): a anteversão femoral é de cerca de 55º. Quando a criança começa a andar, o quadril se estende e o ligamento iliofemoral anterior se alonga sobre o fêmur proximal, empurrando-o para trás.[33] Esse mecanismo remodela o fêmur proximal. A anteversão femoral mede, em média, 10° a 15° na idade adulta. A frouxidão ligamentar ou doenças neuromusculares podem não proporcionar tensão suficiente para provocar o remodelamento normal, resultando em alinhamento fetal persistente.[34] Remodelamento limitado do fêmur proximal é comum em paralisia cerebral devido ao início protelado da deambulação e a forças musculares anormais. Quando a deambulação começa, os quadris são flexionados. Esses fatores enfraquecem a tensão do ligamento iliofemoral, promovendo anteversão. Para acomodar a cabeça do fêmur no acetábulo, as crianças andam com o fêmur em rotação interna, o que resulta em rotação interna excessiva de todo o membro inferior.[33] Anteversão femoral aumentada pode ocorrer devido à carga torcional do fêmur na posição sentado em "W". Essa posição pode exercer uma carga torcional maior no fêmur.
Metatarso varo: anormalidades na anatomia óssea, como uma deformidade do cuneiforme medial, e desequilíbrio ou contratura muscular foram sugeridos.
Pé em serpentina: essa é uma deformidade complexa do pé, composta de adução do antepé, abdução do mediopé e retropé em valgo.
Pé torto: essa é uma deformidade rígida que consiste de tornozelo em equino, calcanhar em varo e mediopé e antepé em adução.
Doença de Blount: o tipo infantil (0-4 anos de idade) é uma forma não fisiológica de geno varo e torção tibial medial causada por um distúrbio do crescimento na tíbia proximal medial. A deformidade é restrita à tíbia proximal e está associada a início precoce da deambulação e obesidade. O tipo adolescente (após os 9 anos de idade) compartilha fisiopatologia similar com o tipo infantil, com cargas excessivas em um joelho varo resultando em crescimento anormal da fise tibial proximal. Ao contrário do tipo infantil, a deformidade também pode comprometer o fêmur distal.
Desvio dos pés para fora ("out-toeing")
Torção tibial lateral (externa): caso seja grave, pode comprometer a estabilidade e a função de alavanca do pé durante a fase média e terminal de apoio do ciclo da marcha.[35]
Torção tibial lateral (externa): o posicionamento intrauterino das pernas causa contraturas (abdutoras) em rotação lateral do quadril, que resultam em maior rotação externa do quadril em relação à rotação interna e "out-toeing" aparente na primeira infância.[3][36] Isso geralmente remite no começo da deambulação.[37]
Epifisiólise proximal do fêmur: o colo do fêmur desliza anteriormente e lateralmente ao longo da fise (placa epifisária), resultando em um deslocamento posterior aparente da epífise. O aumento da rotação externa do quadril, a diminuição da rotação interna do quadril e o aumento do ângulo de progressão do pé, além de outras anormalidades anatômicas, clínicas e da marcha estão associados à deformidade do fêmur proximal. Anormalidades funcionais podem melhorar após tratamento e recuperação, e são influenciadas pela gravidade da deformidade anatômica residual.[38][39]
Pé chato flexível: essa é uma variação normal do alinhamento do pé na primeira infância, que apresenta remissão espontânea na primeira década de vida em quase todas as crianças. A altura do arco é determinada pelo complexo osso-ligamento do pé e não é influenciada pelo uso de calçados.
Efeito da torção na articulação patelofemoral
O alinhamento ósseo é um fator que pode contribuir para a mecânica da articulação patelofemoral.[40] Alinhamento anormal do membro no plano axial pode alterar o equilíbrio da transferência do peso corporal ao solo, sobrecarregando os tecidos biológicos (ligamentos, cartilagens articulares, ossos, músculos e tendões).
Rotação interna do joelho acima do normal durante a marcha, por excesso de anteversão femoral ou torção tibial lateral, ou ambas, aumenta as forças de compressão lateral da articulação patelofemoral e a tensão dos ligamentos patelofemorais mediais. Se for grave o suficiente, o limiar fisiológico dos tecidos biológicos pode ser excedido, produzindo dor anterior do joelho, instabilidade patelar ou osteoartrose em épocas tardias da vida.[29][30][31][41][42][43] Isso é chamado de síndrome do mau alinhamento miserável.[44]
Deformidades em crianças com doença neuromuscular
Deformidades torcionais surgem em decorrência de forças anormais que atuam no esqueleto em crescimento por meio dos efeitos de lesão cerebral primária.[33] Os ossos são incapazes de modelar-se, remodelar-se ou modelar-se normalmente com o crescimento.
Mau alinhamento torcional é um tipo de disfunção de alavanca de braço. Orientação imprópria no plano transversal do osso causa marcha patológica. Os ossos são alavancas e corpos rígidos sobre os quais atuam carga e força. Seu objetivo é produzir uma vantagem mecânica sobre a carga ou um movimento rápido da carga. Má rotação das alavancas produz disfunção patológica por meio de:
Redução da magnitude dos movimentos, reduzindo a capacidade de os músculos rotacionarem as articulações do membro. Um momento é o ímpeto rotatório que ocorre em uma articulação pivô (fulcro) gerado por forças que atuam em uma distância de um braço de alavanca.
Introdução de momentos secundários que alteram a alavancagem necessária para a marcha normal e promovem deformidades adicionais dos ossos longos por meio da aplicação de estresses anormais em ossos plásticos em crescimento.
Classificação
Direção da deformidade[1]
A avaliação clínica da direção do alinhamento rotacional dos membros inferiores é classificada da maneira a seguir.
Desvio dos pés para dentro ("in-toeing"): o eixo longo do pé é rotacionado internamente (medialmente ou em direção à linha média) em relação à linha de progressão no momento da caminhada ou corrida.
Desvio dos pés para fora ("out-toeing"): o eixo longo do pé é rotacionado externamente (lateralmente ou em afastamento da linha média) em relação à linha de progressão no momento da caminhada ou corrida.
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