Abordagem

As hérnias inguinais têm 4 apresentações clínicas básicas:

  • Abaulamento ou edema assintomático da virilha

  • Abaulamento ou edema sintomático da virilha

  • Edema inguinoescrotal

  • Abdome agudo (raro).

História e avaliação clínica

É muito importante obter uma história clara e detalhada dos sintomas ao avaliar pacientes com dor na virilha atribuída à possível hérnia inguinal.[45] Dor associada a uma hérnia só é sentida quando a hérnia apresenta um abaulamento, diferentemente da dor de uma lesão da virilha, que é contínua, agravada pelo movimento e não associada a um abaulamento.

O paciente pode relatar uma sensação de repuxamento na virilha, ou um abaulamento intermitente que desaparece ao permanecer deitado. Se a hérnia estiver obstruída ou estrangulada, o paciente poderá apresentar uma dor abdominal intensa, náuseas e vômitos. Clinicamente, a hérnia associada a um abdome agudo pode ser irredutível, sensível à palpação, sem ruído hidroaéreo. Um paciente nessas condições frequentemente apresenta uma depleção de volume com débito urinário baixo e, ocasionalmente, estado mental alterado.

A maioria das hérnias pode ser detectada com a simples observação de uma assimetria na região da virilha, com o paciente em posição ortostática. O anel interno pode ser localizado ao colocar os dedos na espinha ilíaca anterossuperior e o polegar sobre o ponto que fica no meio, entre a espinha ilíaca e o púbis. Um abaulamento no canal inguinal pode ser detectado por uma palpação suave com o polegar sobre as áreas interna e externa do anel. Como opção, na ausência de uma protuberância visível ou facilmente palpável, é possível palpar uma protuberância no anel externo ao invaginar o escroto superior (nos homens) e pedir para o paciente tossir, ou realizar uma manobra de Valsalva (expiração forçada através de uma via aérea fechada). A literatura antiga costuma afirmar que, caso seja sentido um "impulso"ao usar esse método, isso indicaria uma hérnia; no entanto, como sinal clínico, isso não está bem definido e leva com frequência a falsos-positivos, além de ter pouca significância, sobretudo em pacientes com dor na virilha. Além disso, o ato de invaginar o escroto e inserir um dedo no anel externo pode ser desconfortável para os pacientes (e, claro, impossível em mulheres). A palpação desta forma, no entanto, pode ser útil em homens muito obesos (obesidade de classe III, IMC de 40 ou mais).

Teoricamente, uma hérnia indireta pode ser controlada ao se aplicar uma pressão oclusiva no ponto intermediário do ligamento inguinal, enquanto uma hérnia direta não é afetada por essa manobra. No entanto, a diferenciação entre hérnia inguinal direta e indireta por meio de exame físico não é precisa e não deve afetar as decisões tomadas em relação ao tratamento.[46][47][48]

Investigação

O diagnóstico quase sempre é clínico, baseado o exame físico.[11] Não há necessidade de exame de imagem em caso de hérnia inguinal clinicamente óbvia. Imagens radiográficas podem ser úteis em caso de incerteza diagnóstica (por exemplo, em um paciente com obesidade do tipo II ou III, que torna os exames físicos difíceis ou com dor inexplicada na virilha).

Caso o exame de imagem seja necessário, uma ultrassonografia da virilha deve ser a investigação inicial.[2] No entanto, testes falso-positivos são comuns em pacientes com dor atípica na virilha, sendo geralmente detectadas hérnias muito pequenas, clinicamente insignificantes ou que contenham gordura.[49][50]

Uma tomografia computadorizada (TC) da virilha é indicada se a ultrassonografia for negativa e a suspeita clínica for elevada. Embora um achado positivo da TC para hérnia inguinal seja confiável, um achado negativo não descarta o diagnóstico. Quase sempre o canal inguinal contém gordura ao lado das estruturas do cordão; portanto, pode ser necessária uma correlação clínica para diferenciar as hérnias verdadeiras das hérnias assintomáticas contendo gordura, que podem aparecer como achados incidentais em uma TC.[51] Administrar um agente de contraste oral e realizar a manobra de Valsalva durante o exame pode ajudar no diagnóstico. A TC de abdome e pelve demonstrou sensibilidades de 54% a 80% e especificidades de 25% a 65%.[52][53]

A ressonância nuclear magnética (RNM) é usada nos pacientes com sintomas clinicamente incertos. Em um estudo retrospectivo de pacientes com suspeita de hérnia inguinal oculta, a RNM demonstrou sensibilidade de 91% e especificidade de 92%.[53]

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