Abordagem
O principal objetivo do tratamento para os pacientes com PTT adquirida (idiopática) é restaurar a contagem plaquetária normal e promover a remissão dos sintomas do paciente. Uma combinação de terapia com plasmaférese e corticosteroides é a base do tratamento. O caplacizumab pode ser prescrito como terapia adjuvante em adultos. As medidas adicionais incluem agentes antiplaquetários (por exemplo, aspirina) e terapias de suporte, como a suplementação com ácido fólico, e transfusões de eritrócitos e plaquetas.
A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) pode ser difícil de distinguir da síndrome hemolítico-urêmica (SHU). O tratamento de ambas as condições é o mesmo em adultos, mas a distinção das duas doenças é mais importante em crianças, pois a síndrome hemolítico-urêmica suspeitada em crianças deve ser tratada com cuidados de suporte.[48]
Tratamento inicial
A plasmaférese deve ser iniciada dentro de 24 horas após a apresentação, pois o atraso diminui a chance de resposta.[49] A plasmaférese de volemia única diária foi descrita; no entanto, o British Committee for Standards in Haematology recomenda o início urgente de plasmaféreses com volemia plasmática de 1.5 para reduzir a mortalidade.[4][50][51][52]
Se a plasmaférese não estiver disponível, os pacientes deverão ser transferidos para um local onde ela possa ser realizada. Se o início da plasmaférese for protelado, infusão de plasma poderá ser usada (30 mL/kg/dia). A PTT associada ao transplante de medula óssea é menos propensa a responder à plasmaférese e não é conveniente nesta população de pacientes.[53] Sugeriu-se a realização de testes iniciais de gravidez, para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e para hepatite B e C antes da plasmaférese (se possível), pois a gravidez e o HIV são considerados fatores de risco para a PTT, e as infecções de hepatite B e C foram associadas à PTT.[4]
Potenciais inibidores da enzima de clivagem do fator de von Willebrand (ADAMTS-13) são removidos e a ADAMTS-13 é substituída em todo o plasma. O teste inicial (isto é, antes da plasmaférese) para a enzima ADAMTS-13 pode ser útil para se descobrir esse tipo de PTT.[4] A plasmaférese melhorou a mortalidade de >90% para um valor entre 10% e 30%. Um estudo randomizado prospectivo do Canadian Apheresis Group avaliou a plasmaférese versus infusão de plasma em pacientes com PTT. A plasmaférese melhorou a mortalidade (22% versus 37%).[54] Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados confirmou o benefício da plasmaférese no tratamento da PTT, sendo que nenhuma outra terapia única de reposição de fluidos foi superior.[52]
A plasmaférese deve ser ajustada conforme necessário com base no estado clínico, na contagem plaquetária e na lactato desidrogenase (LDH). Ela pode ser ajustada para a resposta plaquetária até duas vezes ao dia ou para volume dobrado uma vez ao dia. A supressão da plasmaférese é realizada por meio de esquema de retirada gradual lenta. A supressão prematura da plasmaférese pode resultar em deterioração clínica, e a experiência tem mostrado que o ideal é esperar até que a contagem plaquetária e a LDH do paciente tenham melhorado e estabilizado por 3 dias antes de iniciar o esquema de retirada gradual lenta. Os pacientes começam a receber infusão de plasma de maneira gradual e depois inicia-se o esquema gradual de retirada completa de terapia com plasma. Aproximadamente 90% dos pacientes responderão à plasmaférese dentro de 3 semanas; a maioria responde dentro de 10 dias.
Os pacientes também devem receber corticosteroides. A combinação de plasmaférese e corticosteroides permanece como padrão de cuidados, embora não haja estudos que comparem especificamente essa combinação com a plasmaférese isoladamente. O uso dos corticosteroides se baseia-se em evidências históricas de que alguns pacientes com sintomas limitados podem responder a corticosteroides isolados.[55] Não há consenso sobre o tipo de corticosteroide que deve ser administrado.
O caplacizumab é o primeiro agente terapêutico aprovado para TTP adquirida. É um fragmento humanizado bivalente de imunoglobulina de domínio variável único que bloqueia a interação entre o fator de von Willebrand (FvW) e as plaquetas. Em um ensaio de fase III de adultos com PTT adquirida, o caplacizumab (combinado com plasmaférese e corticosteroides) reduziu as mortes, recorrências ou eventos tromboembólicos importantes (um desfecho composto) relacionados à PTT em comparação com o placebo (12% versus 49%, P <0.001).[56] O caplacizumab também resultou em um tempo muito menor até a normalização da contagem plaquetária.
A aspirina pode ser combinada com a plasmaférese e os corticosteroides, mas isso ainda é controverso. A fisiopatologia da púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) envolve a agregação plaquetária causando microtrombos. Portanto, o uso da aspirina faz sentido teórico.
Depois que o episódio agudo remite, os pacientes são mantidos com aspirina em longo prazo para reduzir a agregação plaquetária. Em pacientes com trombocitopenia grave (isto é, contagem plaquetária <10 x 10³/microlitro), alguns médicos defendem evitar o uso de agentes antiplaquetários por receio de provocar complicações hemorrágicas.
Definição de desfecho revisada na PTT
O International Working Group on TTP propôs uma nova definição de consenso para resposta clínica e remissão.[57] A definição incorpora a atividade de ADAMTS-13 e os efeitos da terapia anti-FVW, utilizando uma abordagem estimar-falar-estimar. As definições atualizadas diferenciam entre remissão clínica e recidiva clínica (definida principalmente pela contagem plaquetária) da remissão de ADAMTS-13 e recidiva de ADAMTS-13 (definida pela atividade de ADAMTS-13). A remissão parcial de ADAMTS-13 é definida como atividade de ADAMTS-13 ≥20% a < limite inferior do normal, e a remissão total de ADAMTS-13 é definida como atividade de ADAMTS-13 ≥ limite inferior do normal. A remissão de ADAMTS-13 (parcial ou total) sempre vem acompanhada de remissão clínica; no entanto, pode ocorrer remissão clínica com ou sem remissão de ADAMTS-13.[57]
Cuidados de suporte
Os pacientes podem receber suplementação com folato para uma suposta deficiência relativa de folato decorrente da hemólise e da alta demanda de folato. No entanto, altas doses de ácido fólico podem obscurecer uma deficiência de vitamina B12, e a suplementação também pode resultar em náuseas, perda de apetite, irritabilidade e perda de sono.
Os pacientes podem receber transfusões de eritrócitos de acordo com a necessidade clínica, já que não existe um único corte confiável. A transfusão plaquetária pode ser considerada para um paciente com sangramento, ou quando procedimentos invasivos e acessos centrais são necessários para a plasmaférese. Embora antes se acreditasse que isso desencadeasse uma piora da doença, uma revisão retrospectiva não deu suporte a esta impressão.[58]
Doença refratária
Se a condição clínica do paciente se deteriorar ou se o paciente não responder à plasmaférese, o tratamento poderá incluir vincristina, rituximabe, ciclofosfamida, ciclosporina ou esplenectomia. A eficácia e os benefícios comparativos dessas terapias não foram estabelecidos em ensaios clínicos randomizados e controlados, e todos os pacientes com doença refratária devem ser encaminhados para um centro especializado e/ou para participação em ensaios clínicos.
O rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico direcionado contra o antígeno CD20 das células B. Ele é usado frequentemente para o tratamento de linfoma não Hodgkin de células B. Estudos avaliaram esse medicamento em processos autoimunes, incluindo a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) adquirida (idiopática), porque ele é um método relativamente fácil e seguro de atingir a produção de anticorpos. Uma revisão sistemática do rituximabe no manejo da PTT adquirida (idiopática) refratária e/ou recidivante constatou que a maioria dos pacientes tratados com rituximabe (aproximadamente 95%) alcançou a remissão completa em semanas após a administração inicial.[59] A taxa de recidiva relatada foi baixa nesse subgrupo de pacientes, o qual tinha uma taxa de recidiva prevista de até 60%. No entanto, é necessário cuidado na interpretação desses dados devido à duração mediana relativamente curta do acompanhamento. O rituximabe está se tornando mais comumente usado que outros agentes imunossupressores nos EUA. No passado, foi usado no contexto de resgate com resposta insatisfatória, mas agora é usado na linha de frente, resultando em risco reduzido de recidiva.[60] Uma metanálise sugere que o tratamento com rituximabe na fase aguda também pode reduzir a mortalidade.[61]
Existem relatos de casos e pequenos estudos retrospectivos que sugerem que a vincristina pode ser temporariamente associada à recuperação plaquetária na PTT refratária.[62][63][64] Pequenos relatos de casos e o benefício teórico da imunossupressão dão suporte ao uso da ciclofosfamida no tratamento da PTT refratária.[65][66][67] A ciclosporina está associada a um aumento do risco de microangiopatia após transplante de medula óssea, mas também mostrou alguma atividade no tratamento da PTT intermitente refratária grave e da PTT após transplante autólogo de medula óssea.[68][69] A duração ideal do tratamento com ciclosporina não é clara, e parece haver recidivas após a interrupção da terapia.
Anteriormente à plasmaférese, a esplenectomia foi tentada em combinação com corticosteroides para o tratamento da PTT adquirida (idiopática), com algumas respostas em longo prazo. Com o advento da plasmaférese, seu benefício foi questionado. Uma revisão analisou a experiência de 20 anos com PTT em um único centro[70] e descobriu que 9 em 10 pacientes submetidos a esplenectomia para PTT refratária desenvolveram uma resposta completa, de modo que a esplenectomia pode ser considerada para a doença refratária. Depois da esplenectomia, os pacientes apresentam risco mais alto de infecções bacterianas fatais e devem ser instruídos a buscar tratamento clínico urgente no caso de afecção febril. Pelo menos 2 semanas antes da esplenectomia, os pacientes devem receber vacina pneumocócica polivalente, vacina contra Haemophilus influenzae tipo b e vacina meningocócica quadrivalente de polissacarídeos. Outra revisão sugeriu que a esplenectomia pode oferecer algum benefício na doença recidivante/incessante. De 5 novos casos e 87 pacientes da literatura que realizaram esplenectomia para PTT refratária ou recidivante, apenas 8% tiveram doença refratária após a esplenectomia e outros 17% apresentaram recidiva.[71]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal