Abordagem
Apesar de inúmeros relatos de caso, as evidências para o tratamento do bruxismo permanecem limitadas e não há tratamento curativo.[87][88] É importante observar, no entanto, que o comportamento do bruxismo em si não exige tratamento em todos os casos.[47]
O bruxismo pode ser considerado um fator de risco para consequências negativas à saúde oral, em vem se um distúrbio em si. O conceito de bruxismo evoluiu ao longo dos anos para considerar o fenômeno uma atividade motora que pode ser um sinal de uma condição subjacente, representar uma variação normal de comportamento em indivíduos saudáveis ou um fator de proteção associado a um ou mais desfechos positivos para a saúde (por exemplo, restaurar a permeabilidade das vias aéreas após eventos de apneia do sono ou liberar tensão emocional).[2]
O tratamento excessivo do bruxismo durante o sono (BS) e do bruxismo durante a vigília (BV) é, portanto, uma preocupação. O manejo deve ser orientado pela presença de sintomas clínicos e consequências para cada atividade motora.
Embora não haja consenso sobre o que justifica o tratamento, o bruxismo deve ser tratado se causar, ou ameaçar causar, efeitos negativos graves na saúde bucal (por exemplo, desgaste grave dos dentes ou sintomas nos músculos da mastigação) ou for prejudicial ao bem-estar geral (por exemplo, estiver causando conflitos de relacionamento com parceiros de cama).[89]
As abordagens atuais de tratamento são principalmente estratégias sintomáticas, que visam controlar e/ou prevenir as consequências clínicas do bruxismo.[87][90] Não há evidências para definir uma abordagem de referência padrão para o tratamento de BS e BV, com exceção do uso de aparelhos orais.[87] Não é recomendado realizar alterações oclusais irreversíveis quando o único objetivo é reduzir as atividades de bruxismo ou diminuir os sintomas de dor nos músculos da mastigação e/ou articulação temporomandibular (ATM).[19]
O manejo do bruxismo deve ser baseado em abordagens conservadoras, como a abordagem múltiplo P:[87][90]
Placas (Plates) (aparelhos intraorais)
Conversas estimulantes (Pep talk) (aconselhamento)
Pílulas (Pills) (medicamentos)
Psicologia (Psychology) (estratégias cognitivas-comportamentais)
Fisioterapia (exercícios para os músculos da mastigação).
Estudos sobre abordagens de manejo conservador são escassos; no entanto, dada a relativa segurança de tais estratégias, é prudente recomendar sua inclusão em protocolos de tratamento multimodais para maximizar o benefício clínico.
O BS e o BV podem ter consequências clínicas muito similares. Desta forma, a abordagem de tratamento para o BV será especificada aqui apenas em termos das diferenças (quando presentes) em relação ao BS.
orientação e educação do paciente
Os pacientes podem desempenhar uma função importante e ativa no programa de autocuidado do bruxismo.
A educação sobre o bruxismo e sua fisiopatologia, bem como as potenciais consequências clínicas negativas, é fundamental. Discussões sobre a fisiopatologia do bruxismo, em particular, educação sobre a etiologia central, e não periférica, são importantes para reduzir o risco potencial de tratamento odontológico excessivo.
Os pacientes com BV devem ser informados de que o contato dentário deve ocorrer apenas durante a mastigação e a deglutição, e que o contato prolongado dos dentes (com ou sem constrição/propulsão da mandíbula) pode causar danos.[91] Os pacientes devem, portanto, ser orientados a tentar manter os dentes separados e os músculos da mastigação relaxados quando não estiverem realizando essas atividades.
Dada a importância dos fatores psicológicos no início e na manutenção das atividades de cerramento, o aconselhamento deve ser direcionado ao manejo do estresse e à modificação do estilo de vida (redução do tabagismo, do uso de cafeína e álcool), bem como instruções de higiene do sono para pacientes com BS (por exemplo, manejo do ambiente de sono, redução de luz e ruído, dormir em um colchão confortável, evitar trabalho ou exercícios noturnos).[90]
Fisioterapia
A fisioterapia é uma opção de tratamento importante em pacientes com dor e fadiga nos músculos da mastigação.[92] Um esquema de fisioterapia padrão não foi estabelecido e diferentes protocolos parecem estar associados a uma eficácia similar.[93]
Instruções sobre como relaxar a mandíbula, com foco na criação de espaço entre a mandíbula e a maxila sem contato dos dentes, são úteis como parte de um programa de autocuidado, principalmente para pacientes com BV.
Os exercícios podem ser muito simples, por exemplo, alongar os músculos da mastigação abrindo a boca e repetindo 10 vezes uma ou duas vezes por dia, ou fazendo movimentos laterais repetidos da direita para a esquerda e vice-versa.
Juntamente com os efeitos positivos na dor e amplitude de movimento da mandíbula, a fisioterapia pode ser útil para ajudar o paciente a tornar-se mais consciente do estado dos músculos da mastigação; isso envolve ativamente o paciente no esquema de tratamento e aprimora o aconselhamento e estratégias comportamentais cognitivas.
Biofeedback e abordagens cognitivo-comportamentais
O biofeedback baseia-se no conceito de que o bruxismo pode ser controlado quando um determinado estímulo conscientiza o paciente sobre o fenômeno motor. Um estímulo (por exemplo, auditório, visual, elétrico, vibratório) instrui o paciente a regular de maneira consciente os comportamentos do bruxismo. No entanto, os estudos existentes são pequenos e não relataram que o biofeedback é eficaz.[94][95] Possíveis explicações para os achados estão relacionadas à falta de adoção de estratégias correcionais (ou seja, explicações concretas sobre como reverter os hábitos). Assim, o uso de estratégias de biofeedback eletromiográficas isoladas, sem associação de abordagens cognitivo-comportamentais, pode ter limitações importantes para o uso de rotina.[96] Uma revisão sistemática não encontrou evidências para dar suporte ao biofeedback no tratamento do BS.[97]
A TCC pode ser realizada em conjunto com psicólogos e visa ajudar os pacientes a controlar fatores emocionais e psicossociais que podem estar associados ao início e à perpetuação do bruxismo. Abordagens cognitivo-comportamentais mais específicas, com acompanhamento frequente, podem ser indicadas para reverter o bruxismo mais crônico, induzido pelo estresse, bem como para relaxar o sistema mastigatório.[98]
Aparelhos intraorais
Aparelhos orais, como placas oclusais, são comumente usados no tratamento do bruxismo e podem ser indicados para proteger os dentes de traumas relacionados ao bruxismo. Entretanto, evidências e experiência clínica indicam que sua verdadeira eficácia para reduzir a atividade do BS é, na melhor das hipóteses, transitória, sem efeitos em longo prazo.[99][100] Para BV, o uso de aparelhos intraorais durante o dia é muitas vezes limitado pela adesão do paciente e considerações psicossociais.
Foi demonstrado que vários aparelhos orais têm algum nível de eficácia na redução da atividade do BS, sugerindo um efeito placebo relacionado à redução transitória da atividade muscular mastigatória durante o sono, possivelmente devido à necessidade de reorganizar o recrutamento da unidade motora.[101][102][103] Uma hipótese de efeito placebo sustenta a observação de que o uso intermitente de aparelhos intraorais é mais eficaz do que o uso continuado na redução do BS.[104] Entretanto, uma revisão sistemática que investigou a eficácia de placas oclusais no tratamento do bruxismo encontrou evidências insuficientes de que as placas proporcionam benefícios em relação a ausência de tratamento, outros aparelhos orais, estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) ou terapia farmacológica.[105]
Apesar desta incerteza sobre a sua verdadeira eficácia, o uso de aparelhos intraorais é indicado em pacientes com desgaste dentário grave e progressivo e/ou fraturas repetidas, ou falhas de restaurações dentárias para proteger os dentes e as restaurações de traumas. Os aparelhos de arco completo devem ser usados, pois o uso prolongado de aparelhos de contato anterior, mesmo que potencialmente úteis para redução de sintomas, pode estar associado a efeitos colaterais indesejados relacionados a alterações na oclusão dentária.[106][107] Da mesma forma, o uso do aparelho por 24 horas não é recomendado devido ao risco de criar alterações iatrogênicas nos padrões de contato oclusal.
Em pacientes com distúrbios respiratórios do sono concomitantes, a prescrição de aparelhos deve ser discutida com um especialista em medicina do sono, especialmente considerando o risco de que a apneia obstrutiva do sono possa ser induzida ou piorada com um aparelho de estabilização.[108][109]
Aparelhos orais podem ser usados como parte de um esquema de TCC para ensinar os pacientes com BV a evitar o contato desnecessário dos dentes e ganhar consciência sobre seus comportamentos.
Tratamentos farmacológicos
Abordagens farmacológicas podem reduzir o BS em comparação ao placebo, mas há potenciais efeitos colaterais associados ao uso em longo prazo.[87][90] Portanto, medicamentos não são indicados como uma abordagem de primeira linha. O clonazepam pode ser usado como uma opção de curto prazo; no entanto, devido à possível dependência, ele não deve ser usado no manejo em longo prazo do BS.[110]
Há escassez de evidências para documentar o efeito dos tratamentos farmacológicos no BV. No entanto, nos pacientes que apresentam dor grave nos músculos da mastigação que não responde a outros tratamentos, o uso de analgésicos leves por um curto período pode ajudar a aliviar a dor.
Tratamentos não farmacológicos
Para pacientes com dor significativa nos músculos da mastigação, as abordagens não farmacológicas incluem o uso de estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS), acupuntura e compressas quentes ou frias, mas o nível de evidências favoráveis a essas abordagens é modesto.[111]
Manejo do bruxismo em crianças
Parentes ou cuidadores devem ser orientados em relação ao bruxismo. É particularmente importante tranquilizá-los no sentido de que o bruxismo durante o sono em crianças diminui progressivamente após os 9 a 10 anos de idade, e a maioria das crianças com bruxismo não continua com bruxismo na adolescência ou na fase adulta.[11]
Atualmente, não há evidências para recomendar opções terapêuticas específicas para bruxismo em crianças.[112][113] As técnicas psicossociais e de relaxamento muscular podem ser a melhor opção para crianças mais jovens (<6 anos), mas são necessários estudos mais robustos para dar suporte a essa recomendação.[112][113][114][115] A fisioterapia também pode ser considerada em crianças com dor nos músculos da mastigação e fadiga. No entanto, devido à história natural da condição, pode ser adequada uma abordagem de apenas observar, em alguns casos.
Não devem ser usadas placas duras ou rígidas devido às condições oclusais em constante mudança em crianças. Se for usada uma placa mole, é necessário manter um monitoramento cuidadoso para evitar perturbar o desenvolvimento da oclusão. As placas são usadas em casos selecionados de bruxismo durante o sono (BS), quando há desgaste progressivo e significativo dos dentes.
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