Abordagem

O bruxismo pode representar uma variação normal de comportamento em indivíduos saudáveis, bem como um fenômeno associado a uma série de problemas clínicos. Uma certa quantidade de atividade motora relacionada ao bruxismo não é necessariamente patológica, embora possa refletir a presença de mais uma condição ou fator subjacente.[2][15][47]​​​​

As abordagens para avaliar o bruxismo podem ser não instrumentais (anamnese e exame clínico) ou instrumentais (usando investigações). Abordagens instrumentais para bruxismo durante o sono (BS) envolvem gravações de polissonografia (PSG) ou eletromiografia (EMG), enquanto a avaliação ecológica momentânea (EMA) é uma abordagem promissora para o diagnóstico de bruxismo durante a vigília (BV).[1][9]

O diagnóstico clínico precoce do possível e provável bruxismo é baseado principalmente em métodos não instrumentais que não permitem distinguir com precisão o BS do BV.[1]​ Os critérios diagnósticos para pesquisa validados para um diagnóstico definitivo existem apenas para o BS e são baseados em gravações de PSG.[48][49]​​​ No entanto, é importante observar que esses critérios foram validados em uma pequena amostra de indivíduos cuidadosamente selecionados que podem não ser representativos de todo o espectro de pessoas com bruxismo. Além disso, os critérios de PSG/BS podem fornecer apenas uma imagem parcial da gama complexa de atividades dos músculos da mastigação incorporadas ao construto do bruxismo e, portanto, são ainda mais limitados nesse aspecto.[50]​​ Nenhum critério definitivo foi estabelecido ainda para o BV.

A avaliação e o diagnóstico do bruxismo são desafiadores devido à subjetividade dos autorrelatos e aos critérios de diagnóstico e desfechos divergentes relatados em estudos de pesquisa clínica. Ferramentas para padronizar a avaliação do bruxismo estão em desenvolvimento, mas requerem testes adicionais e ainda precisam ser validadas.[51][52]​

Abordagem não instrumental: história

A anamnese por meio de questionários estruturados, entrevistas e medidas autorrelatadas mais gerais é útil para coletar informações preliminares sobre atividades de bruxismo, presença de consequências clínicas e possíveis fatores de risco. Esta informação é uma visão subjetiva, mas informa as etapas posteriores do diagnóstico.[53]​

Atividades do bruxismo

  • A anamnese deve explorar comportamentos de cerramento e/ou rilhadura dos dentes, bem como de contração e/ou protrusão da mandíbula durante o sono e a vigília.

  • Pode ser útil para o paciente (e quaisquer parceiros de leito) manter um diário para anotar a natureza e a frequência dessas atividades. Os pais/cuidadores também devem ser orientados a manter um registro desses comportamentos nas crianças.

Hábitos orais não funcionais

  • Podem estar presentes hábitos como atividades de morder (goma de mascar, bater os dentes, roer as unhas, morder objetos, por exemplo, lápis) e movimentos envolvendo tecidos moles (morder bochecha, lábio ou língua, fazer caretas, empurrar a língua contra os dentes, lamber os lábios, protrusão da língua).[54] A associação desses hábitos com o bruxismo tem sido relatada, especialmente em crianças e adolescentes, e podem sugerir uma personalidade ansiosa que também está associada ao bruxismo durante a vigília.[55][56]

Sintomas funcionais

  • Os sintomas funcionais devem ser obtidos. O cerramento prolongado pode ser um fator causal para alguns sintomas, como a dificuldade de abrir bem a boca ao acordar.[57]​ A sobrecarga prolongada do bruxismo também pode aumentar a frequência e a duração dos episódios de travamento em pessoas com travamento intermitente.[58]

Dor

  • A relação entre o bruxismo e a dor nos músculos da mastigação e/ou na articulação temporomandibular (ATM) é controversa.[6] No entanto, a presença de dor nos músculos da mastigação e fadiga pela manhã pode levar à suspeita de ranger os dentes durante o sono.

  • Deve ser coletada uma história de sintomas de dor na área de dor orofacial, incluindo:

    • Dor e/ou hipersensibilidade nos dentes

      • Se o atrito relacionado ao bruxismo atingir a dentina, a polpa dentária pode se tornar mais sensível ao ar frio ou aos líquidos.[54]​ Contudo, este fenômeno não é patognomônico, porque também pode ser causado por outras condições (por exemplo, má oclusão dentária). Além da hipersensibilidade, as pessoas com bruxismo podem sentir dor nos dentes, especialmente na parte da manhã, após cerramento prolongado durante o sono.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: O atrito relacionado ao bruxismo que atinge a dentina pode resultar em dor e hipersensibilidade dentáriaDa coleção do Dr. Alessandro Bracci [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@59878326

    • Dor nos músculos da mastigação

      • Tanto o BS quanto o BV podem estar associados à dor nos músculos da mastigação. O relacionamento não é linear e depende de vários fatores. Existe algum consenso de que a atividade do tipo de cerrar os dentes durante o dia está mais associada à dor na mandíbula do que o ranger dos dentes durante o sono. Se presente, a dor, muitas vezes, é pior ao despertar.[59]

    • Dor na articulação temporomandibular

      • Investigações baseadas em autorrelato ou diagnóstico clínico de bruxismo mostraram uma associação positiva com a dor na ATM, embora estudos baseados em métodos mais quantitativos e específicos para diagnosticar o bruxismo mostraram associação muito mais baixa com sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) em geral.[6]

    • Cefaleia

      • Observações empíricas sugerem que o bruxismo pode estar associado a cefaleias temporais. A literatura sobre o tema é escassa e baseia-se principalmente em observações em crianças.[60]

  • Quando a dor está presente, sua localização e intensidade percebida podem ser avaliadas usando escalas visuais analógicas ou o Questionário de Dor McGill. Os efeitos psicossociais da dor também devem ser explorados.[61][62]

História familiar e pessoal

  • A história deve explorar qualquer história familiar relevante. Estudos com gêmeos e análises de distribuição familiar indicam um determinante genético no bruxismo durante o sono.[43]​ No entanto, como o bruxismo é um comportamento motor complexo, é improvável que seja explicado pela expressão de um único gene, e é provável que haja um envolvimento de interação genético-ambiental.[44]​

  • A história pessoal de atividades de bruxismo também deve ser investigada, pois o bruxismo pode às vezes persistir da infância até a idade adulta.[44]

Fatores de risco para bruxismo

Fatores específicos podem influenciar o início ou a exacerbação do bruxismo e, portanto, também devem ser explorados como parte da história do paciente.

  • Medicamentos e uso de substâncias ilícitas: o uso de medicamentos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina, antagonistas da dopamina) e drogas ilícitas (ecstasy, cocaína) pode contribuir para o desenvolvimento do bruxismo e deve ser especificamente obtido.[40][41]​​[42]​

  • Tabagismo, cafeína e consumo de álcool: todos esses fatores podem agravar o BS, embora os mecanismos específicos não sejam claros.[34][35]

  • Distúrbios do sono: apneia obstrutiva do sono e ronco foram indicados como fortes fatores de risco para BS.​[36][37]​

  • Estresse e ansiedade: a avaliação dos níveis de estresse e ansiedade deve ser realizada como parte da história. Fatores psicossociais (isto é, sensibilidade ao estresse, traços ansiosos de personalidade) e sintomas psicopatológicos (por exemplo, neuroticismo) estão associados ao bruxismo.[21][22][23][63]

  • Doenças neurológicas: o bruxismo pode ser parte do quadro clínico de outros distúrbios motores primários bem conhecidos, como distonia, discinesia, distúrbios extrapiramidais e outras condições neurológicas.[45]

Abordagem não instrumental: exame clínico

A avaliação clínica para o diagnóstico de provável bruxismo inclui um exame odontológico completo, uma inspeção da mucosa da bochecha e da língua e avaliação dos músculos da mastigação e da ATM.[1]​ Não é possível distinguir clinicamente entre os sinais de bruxismo prévio ou atual.

Dentes e sinais periodontais

  • Desgaste dos dentes

    • O desgaste dentário é considerado o sinal típico de bruxismo, mas não é um fator de diagnóstico confiável, devido à alta prevalência de desgaste dentário em populações de pessoas que não apresentam bruxismo.[5][Figure caption and citation for the preceding image starts]: O desbastamento do esmalte dentário, fissuras e fraturas de dentes naturais em associação com atrito, abfração e abrasão devido à cerâmicaDa coleção do Dr. Alessandro Bracci [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@51eeb338

    • O desgaste dentário tem uma etiologia multifatorial, incluindo: atrito dentário (desgaste mecânico intrínseco dos dentes causado pelo contato de dente com dente), abrasão (desgaste mecânico extrínseco dos dentes causado por um elemento estranho, como uma escova de dentes de cerdas duras, esfregando nos dentes), abfração (desgaste mecânico intrínseco dos dentes causado por forças oclusais, como bruxismo) e erosão (desgaste químico extrínseco e intrínseco dos dentes).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: O atrito relacionado ao bruxismo que atinge a dentina pode resultar em dor e hipersensibilidade dentáriaDa coleção do Dr. Alessandro Bracci [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@12b6ad3a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão por erosãoDa coleção do Dr. Alessandro Bracci [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7f9ecb39

    • A diferenciação confiável entre as diferentes causas do desgaste dentário é desafiadora devido às dificuldades de distinguir entre padrões de desgaste dentário funcionais e não funcionais. Além disso, algumas formas de bruxismo podem não causar desgaste dentário clinicamente detectável.

    • A localização e a quantidade de desgaste dentário devem ser registradas, especialmente se for usada a avaliação em modelos dentários.[64] Uma ferramenta útil, o Tooth Wear Evaluation System (TWES) 2.0, foi proposta e demonstrou ter confiabilidade aceitável.[65][66]​

    • Em pessoas com bruxismo, o desgaste dentário geralmente se apresenta como facetas de desgaste em caninos e incisivos. Os achados sugestivos de bruxismo incluem desgaste dentário que afeta pelo menos 1 sextante da dentição, com redução do esmalte na dentina e alguma perda de altura da coroa.[5]

Desbastamento do esmalte dentário, fissuras e fraturas de dentes naturais

  • Apesar de não ser patognomônico do bruxismo, sinais de desbastamento do esmalte dentário, fratura ou fissuras nos dentes podem indicar a presença de atividades de bruxismo. Em particular, o desbastamento do esmalte pode ser clinicamente relevante quando ocorre em vários dentes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Desbastamento do esmalte dentárioDa coleção do Dr. Alessandro Bracci [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@782aa9a4[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fratura do denteDa coleção da Profa. Daniele Manfredini [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2e9955f8

Rupturas nas restaurações dentárias

  • Têm diferentes graus de gravidade, de descolamento de restaurações estéticas com pouca retenção até fraturas de compósitos ou cerâmicas. O desbastamento de restaurações e a perda do cemento de coroas e pontes deve também ser observado em pessoas com bruxismo.

  • Para implantes dentários, é improvável que o bruxismo seja um fator de risco para complicações biológicas (por exemplo, sobrevida do implante, perda óssea, perda de inserção gengival), mas pode ser um fator de risco para complicações mecânicas (ex. afrouxamento do implante, fraturas de restaurações).[67][68]

    [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Um exemplo de fratura de componentes de implantes dentáriosDo acervo do Dr Alessandro Bracci; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@16ad8235

Problemas periodontais

  • Com base em achados da literatura, não há evidências de uma relação direta entre bruxismo e estado periodontal (por exemplo, perda óssea, perda de inserção gengival, inflamação); no entanto, os pacientes podem apresentar problemas periodontais no exame.[69][70]

Sinais mucosos

  • Linha alba (linha branca)

    • Pode estar presente. A linha alba é uma hiperceratose da mucosa oral nas bochechas, representando uma espécie de impressão dentária na superfície interna da bochecha. Geralmente é bilateral e é uma característica comum de pacientes com hábitos de cerramento dentário, podendo ser considerado o principal marcador clínico do bruxismo do tipo cerramento. Sua presença e gravidade dependem, pelo menos em parte, da morfologia dos dentes. Cerrar os dentes de forma intensa e prolongada pode causar sinais mais acentuados na mucosa da bochecha.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A linha alba (linha branca) é uma hiperqueratose da mucosa bucal nas bochechas, representando uma impressão dentária na face interna da bochechaDa coleção da Profa. Daniele Manfredini [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4edaca9d

  • Língua recortada

    • A mucosa da língua pode exibir endentações.[54]​ Este sinal apresenta bordas linguais laterais endentadas, geralmente bilaterais e, em parte, dependendo da inclinação dos dentes antagonistas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Língua recortadaDa coleção do Dr. Alessandro Bracci [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5f1a0b16

  • Lesões traumáticas

    • O cerramento intenso também pode ser responsável por lesões traumáticas na mucosa da língua ou da bochecha, de início, se manifestando com pequenas hemorragias petequiais ao redor da linha alba e possivelmente resultando em lesões brancas.

    • Outro sinal possível é uma queratinização incomum dos lábios.

Sinais musculares

  • exame dos músculos da mastigação

    • Os músculos da mastigação (masseter e temporal, em particular) devem ser examinados em relação a dor à palpação e durante a abertura e fechamento da mandíbula. Em alguns pacientes, o bruxismo pode sensibilizar os músculos, tornando desconfortáveis a palpação e as funções orais normais, como morder ou abrir a mandíbula amplamente, mesmo na ausência de dor clinicamente relevante.[59]

  • hipertrofia muscular

    • A ativação repetida dos músculos da mastigação pode levar a uma hipertrofia funcional, mais visivelmente no músculo masseter, como um efeito do treinamento.[54]​ É provável que tal hipertrofia seja o resultado do cerramento prolongado da mandíbula em pacientes predispostos com morfologia de face curta, e também foi descrita (raramente) nos músculos temporais.[71]

    • A palpação do aumento do volume dos músculos da mastigação com contração voluntária máxima pode dar uma indicação de possível hipertrofia. Outra possível abordagem para avaliação é a hipertrofia visível quando os músculos estão relaxados, possivelmente afetando a estética facial.

Sinais da ATM

  • Degeneração de disco e articulação

    • A relação entre bruxismo e DTM não foi esclarecida.[6][72]​ A ATM pode estar sobrecarregada em condições de atividades de cerramento prolongado e isso pode colocar a articulação em risco de anormalidades de disco e degeneração articular.

    • A oclusão dentária do paciente pode exacerbar os efeitos negativos do bruxismo nas articulações.[73][74]​ Nos casos de travamento intermitente, os travamentos ocorrem com maior frequência e são de maior duração na presença de bruxismo.

  • Dor na ATM

    • Para confirmar a presença de dor na ATM, devem ser utilizados testes dinâmicos/estáticos positivos, que têm alta especificidade, mas baixa sensibilidade. Para descartar dor na ATM, devem ser realizados testes de palpação negativos, que têm alta sensibilidade.[75]

    • Quando a dor na ATM está presente, as estratégias de avaliação da intensidade devem seguir os mesmos protocolos da dor nos músculos da mastigação.

Desgaste de aparelhos intraorais

  • A literatura sobre a validade do exame de desgaste nos aparelhos intraorais para o diagnóstico de bruxismo em curso é fraca. No entanto, tal método representa uma opção para os médicos avaliarem a presença (e tipo) das atividades do bruxismo.

  • Os padrões de desgaste diferem do tipo de cerramento para movimentos do tipo rilhamento, mesmo que uma combinação dos dois também seja frequente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Desgaste de aparelhos intraoraisDa coleção da Profa. Daniele Manfredini [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7ca055dc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Desgaste de aparelhos intraoraisDa coleção do Dr. Alessandro Bracci [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@32324e6a

Abordagens instrumentais: uso de dispositivos de gravação

A intensidade e a duração da atividade específica dos músculos da mastigação não podem ser quantificadas por meio de medidas de autorrelato.[76] Uma das limitações é que a relação entre bruxismo e o comportamento pode alterar o autorrelato, refletindo sofrimento em vez de atividade dos músculos da mastigação.

Atualmente, há abordagens instrumentais disponíveis para a avaliação de ambas as formas de bruxismo.

Um diagnóstico definitivo do bruxismo como fenômeno motor pode ser obtido por meio da medição da atividade dos músculos da mastigação.[1]

Em casos de BS, a relação do bruxismo com outros parâmetros de despertar do sono deve ser avaliada com PSG, combinada com gravações de áudio e vídeo.[1]​​ De forma alternativa, dispositivos portáteis de EMG para gravações em casa podem ser usados para demonstrar a atividade motora dos músculos mastigatórios.

Para o BV, os registros de eletromiografia de uma hora no período de vigília é o padrão teórico de referência, mas raramente são práticos. Estratégias alternativas para um diagnóstico definitivo de BV vêm de técnicas de registro baseadas em EMA, que exigem uma avaliação em tempo real dos comportamentos de BV em diferentes momentos de registro durante o dia.[1][77]

eletromiografia (EMG)

  • Pode fornecer evidências de BV e BS.

  • Foram propostas algumas estratégias diagnósticas com base em registros de EMG ambulatorial de canal único ou multicanal.[78][79][80]

  • Os dispositivos de EMG portáteis fornecem ao médico o número de atividades musculares da mandíbula por hora durante o estado de sono ou vigília. Podem ser utilizados em pacientes com autorrelatos de BS de moderado a grave, desgaste excessivo dos dentes ou fraturas/falhas repetidas de restaurações dentárias.

  • Os dispositivos portáteis oferecem disponibilidade mais fácil e equipamentos técnicos de nível mais baixo em relação à PSG; no entanto, os custos limitam sua introdução completa no cenário clínico.

  • Uma revisão da precisão diagnóstica dos dispositivos de EMG portáteis e dos testes de validade mostraram que dispositivos multicanais podem ser precisos mesmo com uma única noite de uso, enquanto várias noites com dispositivos de canal único são necessárias para alcançar um acordo suficiente com o diagnóstico de PSG/BS.[32]​​[78][80]​ Se for utilizado o monitoramento por EMG ambulatorial de canais limitados em pessoas com BS (o qual avalia somente os músculos faciais), é preciso tomar cuidado para não perder de vista outros distúrbios do sono potenciais. Nessa situação, recomenda-se utilizar questionários de distúrbio do sono, como a Escala de Sonolência de Epworth e o Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI).

PSG

  • A PSG mostra o número de eventos de bruxismo por hora de sono e é o exame definitivo para o diagnóstico de BS, mas tem uso limitado devido aos altos custos e à disponibilidade muito baixa.[1][81]

  • Um evento de BS é definido como uma contração do músculo masseter superior direito excedendo 20% da contração voluntária máxima (CVM). Com base na duração, um evento pode ser classificado como tônico (um burst na EMG >2 segundos), fásico (três ou mais bursts com duração de 0.25 a 2 segundos) ou misto (combinação dos dois tipos).

  • Os pacientes com autorrelatos de bruxismo grave, dor, má qualidade do sono e outros distúrbios significativos do sono (por exemplo, apneia obstrutiva do sono) podem ser candidatos para uma avaliação por PSG com um especialista do sono. Com base nos achados de um estudo de validação, mais de 80% das pessoas com bruxismo grave são corretamente identificadas por um estudo de PSG.[49] Consulte Critérios diagnósticos.

anticorpo antiendomísio (EMA)

  • A EMA envolve amostragem repetida e em tempo real de comportamentos e experiências subjetivas sobre atividades dos músculos da mastigação em determinados momentos durante a vigília (por exemplo, sintomas, afeto, comportamento, sentimento, cognição).[77]​ É uma alternativa à EMG durante a vigília para obter um diagnóstico de BV definitivo.[9]

  • Os pacientes podem usar a EMA para relatar as condições dos músculos da mastigação, como músculos da mastigação relaxados, contato dos dentes, ranger dos dentes, cerrar a mandíbula sem contato dos dentes (isto é, constrição).

  • O progresso na tecnologia de smartphones abriu uma nova era para a EMA, já que a coleta de dados para fins clínicos e de pesquisa pode agora ser realizada usando uma ferramenta que já faz parte do cotidiano de uma grande porcentagem da população.[82][83]

  • O desenvolvimento de estratégias de EMA permitiu a avaliação da frequência do comportamento de BV em tempo real em comparação com as atividades autorrelatadas identificadas em questionários.[9]

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