Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
TC de crânio
Exame
As imagens cranianas devem ser realizadas assim que possível nos casos com suspeita de trauma cranioencefálico violento, a fim de firmar o diagnóstico e identificar lesões que requerem intervenção cirúrgica.[1][41]
Geralmente, a tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica é o primeiro estudo realizado, em virtude de sua rapidez e disponibilidade. Em um pequeno número de pacientes, a hemorragia subdural pode não estar presente, seja porque não é intensa o suficiente para estar aparente na TC, seja porque a presença de um edema cerebral significativo pode tamponar o sangue antes que ele possa se acumular.[49][50]
Em todos os casos com suspeita de trauma cranioencefálico violento, deve-se realizar a reconstrução tridimensional para descartar fratura craniana.
Imagens adicionais com ressonância nuclear magnética (RNM) são indicadas se a lesão cerebral traumática intencional foi diagnosticada pela TC ou se houver grande suspeita de traumatismo cranioencefálico violento caso a TC seja negativa.[41][42][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) revelando hemorragia subdural que se estende sobre a convexidade direita e na região intra-hemisférica, bem como aumento dos espaços do fluido extra-axialDo arquivo pessoal de Alice Newton, MD; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Achados de tomografia computadorizada (TC) em um trauma cranioencefálico violento fatal revelam muitas vezes um edema cerebral significativo com perda da diferenciação cinza-branco e apagamento dos ventrículos. Sangue subdural é muitas vezes difícil de avaliar em tais casosDo arquivo pessoal de Alice Newton, MD; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
coleção de fluidos subdurais, desvio na linha média, fratura craniana
Hemograma completo
Exame
O sangramento subdural decorrente de uma lesão cerebral traumática intencional pode resultar em queda dos hematócritos (Hct), e, em casos raros, os lactentes podem precisar de uma transfusão de sangue.
O maior número de casos de lesão cerebral intencional ocorre quando as crianças estão em um nadir fisiológico de hematócrito e, portanto, a determinação da etiologia do hematócrito baixo é complicada, e pode não ser diretamente atribuída ao sangramento intracraniano.
A contagem de leucócitos pode estar elevada devido ao desvio à esquerda dos leucócitos após o trauma, e pode não ser indicativa de uma infecção.
Resultado
variável; hematócritos podem ser baixos, a contagem leucocitária pode ser elevada
testes da função hepática
Exame
Comumente, não existem sinais externos de trauma abdominal violento, e os testes da função hepática com níveis elevados podem ser a única pista da presença de uma lesão abdominal.[51]
A lesão abdominal violenta pode incluir perfuração de víscera oca, traumatismo contuso do fígado ou baço, hematoma na parede do intestino e contusão renal, adrenal ou pancreática.
Resultado
elevados se houver lesão abdominal
análise toxicológica
Exame
A presença de uma análise toxicológica positiva (para drogas ilícitas como cocaína e maconha) pode refletir a exposição passiva na residência.
É necessário cuidado ao interpretar os testes, porque um teste positivo para benzodiazepínicos e opiáceos pode estar relacionado a medicamentos usados durante a ressuscitação.
Resultado
variável
tempo de protrombina (TP)/TPP ativada/fibrinogênio/teste de von Willebrand
Exame
Os estudos de coagulação devem ser realizados junto com a obtenção de uma história abrangente, para descartar qualquer distúrbio de sangramento preexistente.[31]
No entanto, é necessário observar que o prolongamento do TP e a coagulação ativada podem resultar de um dano cerebral do parênquima, principalmente em crianças com lesões mais graves.[52]
Resultado
normal; pode ser anormal em casos graves
urinálise
Exame
Deve-se analisar a urina quanto a infecções, se houver febre, e quanto à acidúria glutárica tipo I, se clinicamente indicado: por exemplo, antecedentes familiares positivos (autossômico recessivo), microcefalia, retardo motor e dificuldades de aprendizagem.[32][44][45]
Resultado
geralmente normal; tira reagente positiva para leucócitos, nitratos e sangue sugere infecção; níveis elevados de ácido glutárico, glutacônico e 3-hidroxiglutárico sugerem acidúria glutárica tipo I
análise do líquido cefalorraquidiano
Exame
Se os sinais clínicos sugerirem meningite ou encefalite, deve-se solicitar uma punção lombar, salvo se contraindicada.
Em caso de trauma, o líquido cefalorraquidiano apresenta abundância de eritrócitos e glicose normal e pode revelar xantocromia, se a lesão tiver ocorrido pelo menos 8 a 12 horas antes da apresentação.
Resultado
contagem elevada de leucócitos se houve uma infecção; contagem elevada de eritrócitos ou xantocromia nos casos de trauma
ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio
Exame
A RNM pode incluir as sequências ponderadas em T1 e T2, imagem contrastada por gadolínio, imagem de recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR) ou densidade de prótons, imagem ponderada por difusão e sequências gradiente eco ponderadas em T2. Em casos selecionados, uma angiografia ou venografia por ressonância magnética (RM) também pode ser incluída para descartar a possibilidade de aneurisma ou trombose venosa intracraniana.[53]
O estudo de RNM é complementar à TC e deve ser realizado em todos os casos diagnósticos de lesão cerebral traumática intencional, pois pode ajudar a discernir entre o sangramento subaracnoide e subdural, bem como ajudar a determinar melhor o grau de lesão cerebral, permitindo o prognóstico. A RNM também é indicada caso uma forte suspeita de traumatismo cranioencefálico violento persista após a TC negativa.[41][42]
A RNM pode identificar coleções subdurais, contusões corticais, isquemia, hemorragia intraparenquimal e lesões por cisalhamento.[42]
A presença de uma hemorragia subdural de densidade mista não indica necessariamente uma lesão antiga e nova, porque esse achado pode ocorrer no sangramento "hiperagudo" ou uma mistura de sangue com líquido cefalorraquidiano quando ocorre uma ruptura na membrana aracnoide.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) retratando higromas subdurais ao redor de uma grave atrofia cerebral, decorrente de trauma cranioencefálico violento. Inicialmente, esta criança foi erroneamente diagnosticada com meningiteDo arquivo pessoal de Alice Newton, MD; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
coleções subdurais, contusões corticais, isquemia, hemorragia intraparenquimal e lesões por cisalhamento
Investigações a serem consideradas
ressonância nuclear magnética (RNM) espinhal
Exame
Pode ser considerada para avaliar lesões na medula espinhal concomitantes.[1]
Resultado
lesões no ligamento ou hemorragia subdural espinhal
ultrassonografia craniana
Exame
A ultrassonografia craniana não é sensível o suficiente para uso no diagnóstico de rotina.[42]
Nos casos de aumento inexplicável do perímetro cefálico ou em pacientes muito instáveis, a ultrassonografia craniana pode ser útil para detectar hemorragia subdural e identificar a coleção de fluidos subaracnoídeos ou subdurais. A ultrassonografia craniana, no entanto, pode não identificar pequenas coleções subdurais. A ultrassonografia de alta resolução pode ser usada para monitorar lesões identificadas na TC ou na RNM.
Resultado
coleção de fluidos subdurais
radiografia do esqueleto
Exame
Deve-se realizar radiografia de esqueleto das mãos, pés, ossos longos, crânio, coluna e costelas (incluindo costelas oblíquas) em crianças <2 anos para detectar fraturas ocultas.[1] São necessárias várias vistas do esqueleto apendicular e axial.
Nos casos de abuso diagnosticado, uma radiografia de esqueleto de acompanhamento em 2 semanas frequentemente é realizada para diagnosticar quaisquer fraturas que possam não ter sido identificadas no estudo inicial. Uma repetição completa do inquérito é geralmente apropriada, embora um acompanhamento de visão limitado também possa ser considerado.[43]
Resultado
variável; fraturas não explicadas incluindo fraturas cranianas, dos ossos longos e das costelas, e lesões metafisárias clássicas
exame de imagem complementar
Exame
Imagens complementares podem ser indicadas dependendo dos achados da radiografia de esqueleto. Essas incluem TC/RNM para análise do cérebro e cintilografia nuclear e/ou TC de membros para uma área focal de preocupação.[43]
A cintilografia óssea pode ser útil para identificar fraturas de costela e ossos longos, mas não ajuda a identificar as lesões metafisárias clássicas.
Resultado
variável; fraturas sem explicação
hemocultura
Exame
Deve ser obtida como parte da investigação de rotina de uma doença febril.
Resultado
bacteremia pode estar presente
cálcio sérico
Exame
Os valores normais são 2.25 a 2.70 mmol/L (9.0 a 10.8 mg/dL); apenas 1.90 mmol/L (7.6 mg/dL) no período neonatal.
É importante excluir outros quadros clínicos subjacentes que poderiam causar os sintomas: por exemplo, pode haver redução de cálcio em casos de raquitismo hipocalcêmico.
Resultado
valores normais para a idade
níveis séricos de 1,25-di-hidróxi-vitamina D (calcidiol)
Exame
Os valores normais são 41.6 a 169.0 picomoles/L (16 a 65 picogramas/mL); podem ser mais altos em bebês prematuros.
É importante excluir outros quadros clínicos subjacentes que poderiam causar os sintomas: por exemplo, o nível de vitamina D pode ser normal ou elevado em casos de raquitismo hipocalcêmio. Normalmente, o nível é normal ou ligeiramente elevado nas formas hipofosfatêmicas de raquitismo.
Resultado
valores normais para a idade
fósforo inorgânico sérico
Exame
Os valores normais variam com a idade; período neonatal: 1,45 a 2.91 mmol/L (4,5 a 9,0 mg/dL); adolescência: 0,87 a 1,45 mmol/L (2,7 a 4,5 mg/dL).
É importante excluir outros quadros clínicos subjacentes que poderiam causar os sintomas: por exemplo, pode haver redução de fosfato em casos de raquitismo hipocalcêmico ou hipofosfatêmico.
Resultado
valores normais para a idade
paratormônio (PTH) sérico
Exame
Os valores normais variam com a idade e o método.
É importante excluir outros quadros clínicos subjacentes que poderiam causar os sintomas: por exemplo, elevação do nível sérico de PTH em casos de raquitismo hipocalcêmico e nível de PTH normal em casos de raquitismo hipofosfatêmico.
Resultado
valores normais para a idade
fosfatase alcalina sérica
Exame
A fosfatase alcalina alta pode representar um alto estado de renovação óssea; pode ser elevada se as fraturas esqueléticas estiverem presentes.
A fosfatase alcalina também é elevada no raquitismo e na osteogênese imperfeita.
Resultado
elevado
biópsia da pele/cultura de fibroblastos
Exame
Se a osteogênese imperfeita for considerada um possível diagnóstico diferencial, deve-se obter uma biópsia de pele ou uma amostra do sangue que permita o teste da mutação dos genes COL1A1 e COL1A2. Além disso, o teste da síntese do colágeno pode mostrar diferenças quantitativas ou qualitativas no colágeno em pacientes com osteogênese imperfeita.
Resultado
normal; síntese de colágeno anormal se houver osteogênese imperfeita
exame post mortem
Exame
Qualquer morte sem explicação de um lactente deve ter um exame post mortem para determinar causas traumáticas, infecciosas ou outras causas médicas antes que o diagnóstico de síndrome da morte súbita infantil seja firmado.
Além disso, é necessária uma análise dos registros médicos e uma investigação da cena da morte.[54]
Resultado
hemorragia subdural, edema cerebral, hemorragia da bainha do nervo óptico ou retiniana, fraturas sem explicação
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