Etiologia
Traumas cranioencefálicos violentos ocorrem quando o lactente é sacudido de forma violenta, causando movimento rotacional e para trás e para frente da cabeça. As lesões observadas podem decorrer de sacudidas por um período bastante curto (5 a 10 segundos a menos de 1 minuto).[14][15] As crianças também podem sofrer um trauma cranioencefálico violento após um traumatismo contuso intencional na cabeça ou uma lesão por esmagamento intencional.
Formulou-se a hipótese de que o choro é o fator desencadeante mais comum para o sacudimento de um lactente. Estudos sobre as confissões dos agressores corroboram essa hipótese, revelando que o choro é o antecedente mais comum da perda de controle e do sacudimento violento de uma criança.[12][14][16]
Fisiopatologia
Os lactentes são particularmente suscetíveis ao trauma cranioencefálico violento em virtude da grande proporção cabeça/corpo, músculos fracos do pescoço, falta relativa de mielinização dos nervos em comparação com crianças maiores e disparidade no tamanho entre a vítima e o agressor.
O sacudimento violento expõe o cérebro da criança a uma força rotacional repetitiva. Isso causa uma série de eventos que levam à patologia craniana e oftalmológica.
A hemorragia subdural é um achado comum e decorre de trauma direto ou de sangramento das veias emissárias que sofrem uma ruptura quando o cérebro se move dentro do crânio. A aracnoide pode também romper-se, causando vazamento do líquido cefalorraquidiano para os espaços subdurais e o surgimento de hemorragia subdural de densidade mista, revelados em exame de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM).[17]
O dano neuronal decorre de trauma contuso (descrito como lesão por aceleração-desaceleração), lesões por cisalhamento e dano secundário pelas aminas excitatórias liberadas pelas células cerebrais que estão morrendo. Ocorre a perda da autorregulação cerebral e a interrupção da homeostase iônica.[18] Em muitos casos, observa-se que o dano às junções craniocervicais causa apneia e lesão cerebral hipóxica.[18] A lesão do tecido cerebral frequentemente ocorre na junção das áreas de diferentes densidades (como a junção cinza-branca) e lactentes sacudidos parecem ter uma profundidade de lesão maior que os que sofrem lesão acidental.[19]
A força que resulta de um traumatismo contuso é muito maior que a força de sacudidas apenas; portanto, alguns médicos acreditam que, em crianças com lesão cerebral grave, é provável que não tenha ocorrido apenas sacudidas, mas também um trauma cranioencefálico direto.
Formulou-se a hipótese de que os achados oftalmológicos, que podem estar presentes nos casos de sacudimento violento, resultem da tração vítreo-retiniana que pode causar numerosas hemorragias retinianas, disseminadas e em diversas camadas, que podem ser bilaterais ou, em alguns casos, unilaterais. Também pode haver retinosquise (separação das camadas da retina), hemorragia da bainha do nervo óptico (observada no exame post mortem) e hemorragia vítrea ou conjuntival.[20]
A lesão violenta pode provocar lesões no couro cabeludo e crânio, incluindo hematomas visíveis ou subcutâneos do couro cabeludo, hemorragia do músculo do pescoço e fraturas do crânio.[1]
Além disso, alguns lactentes podem ter hematomas, fraturas ou lesão intra-abdominal relacionados ao abuso físico concomitante. As fraturas da costela decorrentes da compressão do tórax e as fraturas do canto metafisário dos ossos longos decorrentes de um trauma são comuns, mas não são necessárias para fazer o diagnóstico.
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