Abordagem

A prevenção da sensibilização RhD em mães Rh-negativas que carregam um feto Rh-positivo é o principal objetivo do tratamento. Isso envolve imunoprofilaxia por meio da administração de imunoglobulina anti-D (também conhecida como imunoglobulina Rho(D) em alguns países) às mulheres em risco.

Uma vez que a sensibilização tiver ocorrido, a janela para a prevenção primária é fechada efetivamente e a imunoprofilaxia de Rh não é mais apropriada. As ações passam a envolver as vigilâncias materna e fetal quanto a sinais de anemia fetal ou hidropisia.

Prevenção da sensibilização ao RhD

A imunoprofilaxia com imunoglobulina anti-D é altamente efetiva na prevenção da sensibilização de mães Rh-negativas grávidas de fetos Rh-positivos.[23]​​[26][52]​​​​​ Isso foi fundamental na redução dramática das mortes por incompatibilidade de Rh. A imunoglobulina anti-D (imunoglobulina Rho[D]) é um hemoderivado que contém um alto título de anticorpos para os antígenos Rh eritrocitários. Seu mecanismo de ação preciso é desconhecido, mas pode funcionar neutralizando os eritrócitos fetais Rh positivos no sangue materno, reduzindo assim o risco de sensibilização. A administração é eficaz tanto por via intramuscular quanto por via intravenosa.[53]​ Os anticorpos anti-Rh persistem por mais de 3 meses após uma dose.

Um pré-requisito para a imunoprofilaxia é o conhecimento do status materno para rhesus.[52] Todas as gestantes devem ser testadas no momento da primeira visita pré-natal para o tipo RhD, e examinadas quanto à presença de anticorpos anti-D, para identificar as pacientes RhD-negativas não sensibilizadas que sejam candidatas potenciais à imunoprofilaxia.[23][52]A imunoglobulina anti-D não é administrada a mulheres RhD-negativas que já tiverem sido sensibilizadas ao antígeno RhD.

As candidatas elegíveis devem receber administrações pré e pós-natal de imunoglobulina anti-D, conforme descrito abaixo. Além disso, o risco de sensibilização pode ser reduzido pela administração de imunoglobulina anti-D a mulheres em situações nas quais a hemorragia feto-materna (HFM) for provável, como aborto espontâneo, amostragem de vilosidades coriônicas e amniocentese.[7] Várias diretrizes clínicas descrevendo estratégias de prevenção de sensibilização ao RhD foram publicadas, incluindo as do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (American College of Obstetricians and Gynecologists) e da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia/Confederação Internacional de Doulas (International Federation of Gynecology and Obstetrics/International Confederation of Midwives).[23][52]​​​​

Administração pós-natal rotineira de imunoglobulina anti-D

A sensibilização ao RhD ocorre em aproximadamente 16% das gestações entre mulheres RhD-negativas.​[52]​​​ A administração pós-natal de imunoglobulina anti-D reduz esse risco para aproximadamente 1.5% e é a intervenção mais efetiva para prevenir a incompatibilidade de Rh em gestações subsequentes.[23][52]​​​

Após o nascimento, os neonatos de mulheres RhD-negativas devem ter seu fator Rh determinado a partir do sangue do cordão umbilical.​[52]​​​ Se seus bebês forem confirmados como RhD positivos, todas as mulheres RhD negativas que não tiverem sido sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D (por via intravenosa ou intramuscular) dentro de 72 horas após o parto.[23]​​[28]​​​​[52]

As diretrizes variam quanto à dose de imunoglobulina anti-D que deve ser administrada, e podem depender do tamanho da HFM, da marca da imunoglobulina anti-D usada e da acessibilidade.[52] Uma dose profilática de 1500 UI (equivalente a 300 microgramas) de imunoglobulina anti-D é comumente administrada em países de alta renda e pode prevenir a sensibilização por RhD após uma exposição a até 30 mL de sangue total fetal RhD-positivo ou 15 mL de eritrócitos fetais.[23][52][54]​​​​​​​​ Em raras ocasiões, a HFM associada ao parto pode ser superior a 30 mL. Circunstâncias como partos traumáticos, partos cesáreos, remoção manual da placenta, parto de gêmeos e hidropisia fetal inexplicável têm maior probabilidade de estar associadas a uma HFM de grande porte. Consequentemente, várias diretrizes, incluindo as do American College of Obstetricians and Gynecologists e da British Society for Haematology, recomendam que as mulheres RhD-negativas que dão à luz bebês RhD-positivos sejam submetidas a exames adicionais para avaliar o volume da HFM e orientar a quantidade de imunoglobulina anti-D necessária para prevenir a sensibilização.[23]​​[42][55]​​​​​​​​​​​​​ No entanto, em nenhum momento o tratamento com imunoglobulina anti-D deve ser protelado enquanto se aguardam os resultados dos exames quantitativos de HFM.[56]

Se a imunoglobulina anti-D não for administrada em até 72 horas após o parto, ela deve ser administrada assim que a necessidade for reconhecida, até 28 dias após o parto.[28]

Administração pré-natal de rotina de imunoglobulina anti-D

Com base na eficácia da administração pós-parto da imunoglobulina anti-D, o risco de sensibilização por RhD em mulheres Rh-negativas que carregam um bebê Rh-positivo demonstrou ser ainda mais reduzido (para aproximadamente 0.5%) com a introdução da administração pré-natal de rotina.[52][57]

O rastreamento de anticorpos pré-natais de rotina deve ser obtido a 28 semanas de gestação antes da administração de imunoglobulina anti-D (para identificar mulheres que tiverem se tornado sensibilizadas antes de 28 semanas de gestação).[23][28]​​[42][58]​​ Se forem identificados anticorpos anti-D, deve-se determinar se essa presença é mediada imunologicamente ou passiva (por exemplo, como resultado de tratamento anterior com imunoglobulina anti-D). Se os anticorpos anti-RhD forem passivos, a mulher deve continuar recebendo profilaxia com imunoglobulina anti-D; no entanto, se estiverem presentes devido a uma sensibilização a profilaxia não é benéfica, e o tratamento deve ser feito de acordo com os protocolos para gestações sensibilizadas por RhD.[23]

A imunoglobulina anti-D pré-natal profilática deve ser oferecida às mulheres RhD-negativas não sensibilizadas, seja o tipo de sangue fetal desconhecido ou conhecido como Rh-positivo.[23][28]​ O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que uma única dose seja oferecida às 28 semanas de gestação, enquanto outras diretrizes recomendam uma única dose em torno de 28 semanas ou duas doses em torno de a 28 e a 34 semanas de gestação.[23][28]​​[42]​​​​[52]

A determinação não invasiva da situação do Rh fetal agora é possível por meio da análise de DNA livre de células no plasma materno. Alguns países recomendam o emprego dessa técnica no primeiro trimestre, para permitir a imunoprofilaxia anti-RhD pré-natal direcionada (isto é, somente quando o feto é RhD-positivo); no entanto, o American College of Obstetricians and Gynecologists não recomenda o uso rotineiro dessa abordagem com base na custo-efetividade.[23][52]​​ Quando a paternidade é certa, o exame para rhesus do pai do bebê pode ser oferecido como um meio de determinar o status de RhD fetal.[28]

A profilaxia pré-natal de rotina com imunoglobulina anti-D deve ser administrada independentemente de, e em adição a, qualquer imunoglobulina anti-D que possa ter sido administrada para um evento potencialmente sensibilizante (ver abaixo).[42] Antigamente, recomendava-se que uma segunda dose de imunoglobulina anti-D fosse administrada a mulheres que não tivessem dado à luz com 40 semanas; no entanto, as diretrizes atuais sugerem que isso geralmente não é necessário, desde que a injeção pré-natal não tenha sido aplicada antes de 28 semanas de gestação.[23][28]

Administração de imunoglobulina anti-D após eventos potencialmente sensibilizantes

Em mulheres RhD-negativas não previamente sensibilizadas, uma variedade de eventos associados a um potencial trauma placentário ou interrupção da interface feto-materna pode levar à sensibilização por HFM durante a gravidez. A imunoglobulina anti-D pode ajudar a minimizar o risco de tal sensibilização e, se indicada, deve ser administrada o mais rapidamente possível após o evento, idealmente dentro de 72 horas.[28][42]​​​ Se a imunoglobulina anti-D não for administrada dentro de 72 horas, ela deve ser administrada assim que a necessidade for reconhecida, até 28 dias após o evento potencialmente sensibilizante.[28] Para eventos sensibilizantes que ocorrerem após 20 semanas de gestação, a magnitude da HFM deve ser avaliada, e doses adicionais de imunoglobulina anti-D administradas se necessário.[42][56]​​

Aborto espontâneo/aborto e óbito fetal intrauterino

As diretrizes para a administração de imunoglobulina anti-D após um aborto espontâneo ou provocado variam, e os protocolos locais devem ser seguidos.[23]​​[28][42][52][56][59]​ O American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que, no caso de aborto espontâneo no primeiro trimestre em mulheres RhD-negativas, embora o risco de sensibilização seja baixo, as consequências podem ser significativas e a administração de imunoglobulina anti-D deve ser considerada, especialmente para aquelas que estiverem no final do primeiro trimestre.[23] Além disso, ele recomenda que a imunoglobulina anti-D seja administrada a mulheres RhD-negativas não sensibilizadas que tenham sido submetidas a intervenção devido a aborto espontâneo; que tiverem realizado uma interrupção de gravidez (seja clínica ou cirúrgica); ou que tiverem tido morte fetal no segundo ou terceiro trimestres.[23]

As diretrizes da International Federation of Gynecology and Obstetrics/International Confederation of Midwives observam que, como um óbito fetal intrauterino pode ter sido causado por uma HFM de grande porte, pode ser útil realizar um teste de Kleihauer–Betke para determinar o tamanho da hemorragia, e assim a dose de imunoglobulina anti-D necessária.[52]

Gravidez ectópica

Várias diretrizes recomendam a administração de imunoglobulina anti-D para todos os casos de gravidez ectópica em mulheres RhD-negativas não sensibilizadas.[23]​​[28][52]​​ Entretanto, no Reino Unido, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam que a imunoglobulina anti-D seja administrada apenas a mulheres Rh-negativas que recebam tratamento cirúrgico devido a uma gravidez ectópica (e não aquelas que recebam apenas tratamento clínico).[59]​

Gravidez molar

Em uma gravidez molar completa, a sensibilização por RhD não deve ocorrer, devido à ausência de desenvolvimento de órgãos fetais. No entanto, a situação é diferente em uma gestação molar parcial. Como a diferenciação entre as formas de gestação molar pode ser difícil, geralmente é aconselhável administrar imunoglobulina anti-D a todas as mulheres RhD-negativas não sensibilizadas com gravidez molar.[23][52]

Procedimentos invasivos (por exemplo, coleta de amostras de vilosidades coriônicas, amniocentese)

A maioria dos países recomenda a administração de imunoglobulina anti-D após procedimentos de diagnóstico invasivos, como coleta de amostras de vilosidades coriônicas ou amniocentese, em mulheres RhD-negativas não sensibilizadas quando os fetos puderem ser RhD-positivos.[23]​​[28][42][52]​

Sangramento e trauma abdominal na gestação

A imunoglobulina anti-D é recomendada para as mulheres RhD-negativas que apresentarem hemorragia pré-natal após 20 semanas de gestação; algumas diretrizes também sugerem que a imunoglobulina anti-D deve ser considerada em certos casos de sangramento no início da gestação.[23]​​[42][52]​​

A imunoglobulina anti-D deve ser administrada às mulheres RhD-negativas que tiverem sofrido trauma abdominal.[23]​​​​[28][42][52]​​​

O teste quantitativo de HFM pode ser considerado após eventos potencialmente associados a trauma placentário e à ruptura da interface materno-fetal (por exemplo, descolamento da placenta, traumatismo contuso do abdome, cordocentese, placenta prévia com sangramento).[28] Há um risco substancial de HFM acima de 30 mL com tais eventos.[28]

Versão cefálica externa na apresentação de nádegas

Algumas diretrizes recomendam a administração de imunoglobulina anti-D para as pacientes RhD-negativas não sensibilizadas após uma versão cefálica externa.[23][28][42] Exames quantitativos para HFM também podem ser considerados.[28]​

O consentimento verbal ou por escrito deve ser obtido antes da administração da imunoglobulina anti-D.

Manejo após sensibilização por RhD

Se o rastreamento para anticorpos identificar anticorpos anti-D em uma gestante RhD-negativa e as avaliações concluírem que sua presença é ativa, não passiva, a paciente deve ser considerada sensibilizada e deve-se procurar orientação obstétrica especializada.[56]​ A imunoprofilaxia para Rh não é mais administrada.[41] Felizmente, a sensibilização inicial em uma primeira gestação afetada frequentemente é leve.

O manejo inicial de uma gestação sensibilizada por RhD envolve a determinação do status de Rh paterno. Se a paternidade for certa e o pai for RhD-negativo, nenhuma avaliação/intervenção adicional é necessária. Todas as crianças de pais homozigotos positivos para RhD e 50% de pais heterozigotos positivos para RhD serão RhD-positivas.[41] No caso de um genótipo paterno heterozigoto positivo ou desconhecido para RhD, o tipo de antígeno fetal deve ser avaliado (por amniocentese ou análise não invasiva do sangue materno).[41] No caso de um feto RhD-positivo, o manejo envolve vigilância fetal e materna quanto a sinais de anemia e hidropisia fetal.

A quantificação do título de anticorpos materno é realizada em série para documentar o agravamento da doença e identificar a necessidade de exames fetais e/ou tratamentos adicionais. O American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que considera-se um título crítico (título associado a um risco significativo de doença hemolítica grave do feto e do neonato e hidropisia) um título entre 1:8 e 1:32 na maioria dos centros.[41] Se o título de anticorpos inicial for 1:8 ou menos, o paciente pode ser monitorado com avaliação do título a cada 4 semanas.[41] No entanto, os títulos seriados não são adequados para monitorar o status fetal quando a mãe tiver tido um feto ou neonato previamente afetado.[41] No Reino Unido, o Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que os anticorpos anti-D sejam medidos a cada 4 semanas até 28 semanas de gestação, e depois a cada 2 semanas até o parto, e o encaminhamento a um especialista em medicina fetal deve ocorrer se houver aumento dos níveis de anticorpos, se o nível atingir o limite específico de >4 UI/mL, ou se as características da ultrassonografia forem sugestivas de anemia fetal.[58]

Em um centro com equipe treinada e quando o feto estiver em uma idade gestacional apropriada, a medição por Doppler da velocidade sistólica de pico na artéria cerebral média fetal é um meio não invasivo apropriado para monitorar as gestações complicadas por sensibilização por RhD.[41] A avaliação ultrassonográfica fetal também é empregada.

A maioria dos casos de sensibilização por rhesus causando doença hemolítica grave no feto é o resultado de incompatibilidade com relação ao antígeno D.[41] No entanto, mais de 30 variantes antigênicas foram identificadas, e o cuidado de pacientes com sensibilização por antígenos diferentes do RhD que são conhecidos por causar doença hemolítica deve ser o mesmo que para pacientes com sensibilização por D.[41] Uma possível exceção é a sensibilização por antígenos de Kell.[41]

Terapia fetal

O objetivo da terapia fetal é corrigir a anemia grave, melhorar a hipóxia dos tecidos, prevenir (ou reverter) a hidropisia fetal e evitar o óbito do feto.

Se o sangue do feto for Rh-negativo ou o fluxo sanguíneo da artéria cerebral média ou os níveis de bilirrubina amniótica permanecerem normais em um feto Rh-positivo, a gestação pode continuar até o termo sem tratamento. Se o sangue do feto for Rh-positivo ou tiver status de Rh desconhecido e se o fluxo da artéria cerebral média ou os níveis de bilirrubina amniótica estiverem elevados, sugerindo anemia fetal, transfusões sanguíneas intrauterinas podem ser administradas ao feto por um especialista em uma unidade equipada para assistência a gestações de alto risco.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Transfusão intraperitoneal; agulha com ponta ecogênica visualizada na bolsa da asciteThe Ottawa Hospital; usado com o consentimento do paciente [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@75fded77

Terapia neonatal

Neonatos com eritroblastose devem ser avaliados imediatamente por um pediatra para determinar a necessidade de exsanguineotransfusão, fototerapia ou imunoglobulina intravenosa (IGIV). A IGIV é usada em algumas práticas clínicas, já que se demonstrou que reduz a necessidade de exsanguineotransfusão em neonatos com doença hemolítica comprovada devido à incompatibilidade de Rh e/ou ABO e para diminuir a duração da hospitalização e da fototerapia.[60][61] No entanto, há uma falta geral de evidências para apoiar seu uso para o tratamento da doença hemolítica aloimune.[62][63] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]

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