Abordagem
O objetivo do tratamento para todos os subtipos de síndrome de apneia central do sono (ACS) é restaurar um padrão de respiração normal e melhorar os sintomas e os padrões de sono. O tratamento geralmente consiste em uma combinação de ventilação por pressão positiva, oxigênio suplementar e tratamento da afecção subjacente ou associada, se houver. No entanto, as evidências sobre essas abordagens terapêuticas estão em grande parte limitadas a dados observacionais ou ensaios clínicos randomizados pequenos e de curta duração com desfechos intermediários. Alguns ensaios clínicos randomizados e controlados de grande porte estão disponíveis em pacientes com síndromes predominantemente de ACS. Além disso, os dados sobre se essas intervenções melhoram a sobrevida variam. Em geral, assim como todos os pacientes com distúrbios respiratórios do sono, os pacientes com síndromes de ACS que estiverem visivelmente sonolentos, relatam sonolência diurna excessiva e/ou têm uma pontuação elevada na Escala de Sonolência de Epworth devem ser aconselhados sobre os perigos de dirigir ou operar equipamentos pesados quando estiverem com sono e a evitar tais atividades.
Distúrbios clínicos sem respiração de Cheyne-Stokes (RCS)
Os objetivos do tratamento da apneia central do sono (ACS) decorrente de uma afecção clínica sem RCS são melhorar o sono e os sintomas diurnos e normalizar os padrões respiratórios. As seguintes recomendações são baseadas na literatura atualmente limitada sobre o manejo da ACS em pacientes com lesões do tronco encefálico de origem vascular, neoplásica, degenerativa, desmielinizante ou traumática. Quando a ACS é decorrente de acidente vascular cerebral (AVC), uma tentativa inicial de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é recomendada, seguida por uma tentativa de servoventilação adaptativa (ASV) se a CPAP não for eficaz. Em casos associados com doença renal em estágio terminal, a CPAP deve ser tentada primeiro, seguida por uma tentativa de oxigênio a 2 a 4 litros por minuto por meio de uma cânula nasal se a CPAP se mostrar pouco efetiva. Se o oxigênio não for eficaz, pode haver alguns benefícios na troca do tampão de diálise para bicarbonato em vez de acetato ou na troca de hemodiálise diurna para noturna.[44]
A ASV é contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção ≤45%, embora reduza efetivamente o índice de apneia-hipopneia (IAH), com base em dados que mostraram não haver melhora nos desfechos cardiovasculares e haver aumento da mortalidade.[22][39][45]
ACS primária (idiopática)
O principal objetivo do tratamento de síndrome de ACS primária (idiopática) é melhorar os sintomas e normalizar o sono e os parâmetros respiratórios. No entanto, como as consequências ou complicações de longo prazo da ACS primária não são conhecidas, a melhora sintomática provavelmente é mais importante.
A afecção não é comum e existem poucos estudos publicados para fornecer fortes evidências para uma modalidade de tratamento de escolha. Após o diagnóstico polissonográfico, uma tentativa de CPAP pode ser usada. Isso causa normalização do IAH em alguns pacientes.[46][47] No entanto, a ASV tem sido mais consistente no controle de distúrbios respiratórios do sono nesses pacientes em comparação com a CPAP.[48] Embora a ASV pareça ser mais confiável no controle da ACS em pacientes sem padrão de RCS (idiopática ou devida a afecções clínicas), algumas diretrizes exigem comprovação de que a CPAP é ineficaz antes de recomendarem tentativas com ASV.[44]
Se a CPAP e a ASV forem ineficazes, dados limitados oferecem suporte a tentativa off-label de acetazolamida, zolpidem ou triazolam no tratamento de ACS.[49][50][51][52] Devido às limitadas evidências disponíveis e ao potencial de efeitos colaterais, a intervenção farmacológica na ACS primária deve ser individualizada até que estudos adicionais estejam disponíveis.[44]
Apneia central do sono com respiração de Cheyne-Stokes
Não existe uma modalidade de tratamento ou abordagem amplamente aceita para a ACS e a ACS-RCS nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Embora várias intervenções tenham sido usadas, nenhuma até agora demonstrou eficácia ou segurança o bastante para se tornar amplamente aceita.
Padrões anormais de sono e respiração podem ser resolvidos com a otimização do manejo da afecção subjacente (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva [ICC], insuficiência renal e AVC).[53] A otimização da farmacoterapia cardiovascular (terapia medicamentosa direcionada por diretriz) deve ser considerada nas primeiras intervenções no manejo da ICC com fração de ejeção reduzida. O uso de betabloqueadores, IECAs, antagonistas do receptor de angiotensina II, antagonistas da aldosterona e diuréticos tem efeitos salutares sobre a hemodinâmica, com possíveis benefícios nos distúrbios respiratórios do sono.
Se a terapia com pressão positiva nas vias aéreas for indicada em virtude de sintomas do sono ou para melhorar a hemodinâmica, pressão CPAP ajustada para eliminar eventos respiratórios é o próximo passo.[44] A CPAP fornece uma pressão predefinida constante às vias aéreas. Ela é idealmente iniciada após um ajuste especializado da máscara e a educação do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e equipamentos, e é melhor iniciada durante a polissonografia assistida, com pressão definida em 5 cm H₂O. A pressão é ajustada posteriormente, de preferência enquanto o paciente está no sono sem movimento rápido dos olhos (NREM) na posição supina, para se tentar normalizar o IAH e a arquitetura do sono.
O uso de dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas para ACS em pacientes com ICC que apresentam fração de ejeção reduzida deve ser considerado com cuidado.
Com base no relatório de 2022 da diretriz do American College of Cardiology/American Heart Association para o tratamento da insuficiência cardíaca (IC), a implementação da CPAP é recomendada para pacientes com IC e apneia central do sono, com base em melhoras na qualidade do sono e na oxigenação noturna, embora não tenha sido demonstrado que afete a sobrevida.[22] No entanto, em uma análise post-hoc, a CPAP demonstrou diminuir a taxa combinada de mortalidade e transplante cardíaco em pacientes com ICC e ACS-RCS que aderem à terapia.[43] Para os pacientes com ICC com fração de ejeção reduzida e distúrbios respiratórios do sono, metanálises revelaram que a terapia com pressão positiva nas vias aéreas está associada a melhoras na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e na pressão arterial e a uma diminuição moderada no peptídeo natriurético do tipo B.[22]
Ao contrário da CPAP, a ASV é prejudicial para pacientes com ICC com fração de ejeção reduzida.[22] Evidências mostram que o tratamento com ASV está associado a aumentos nas taxas de mortalidade.[22] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association para o tratamento da ICC recomendam contra seu uso em pacientes com ACS e ICC com fração de ejeção reduzida classes II-IV da New York Heart Association, classificando-a como prejudicial.[22] Os resultados do ensaio SERVE-HF, que avaliou os efeitos do tratamento da ACS com ASV quanto a mortalidade e morbidade em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática (das classes da New York Heart Association II-IV) com fração de ejeção reduzida (fração de ejeção ventricular esquerda ≤45%), mostraram um aumento do risco de mortalidade cardiovascular naqueles tratados com ASV em comparação com aqueles que receberam os melhores cuidados clínicos isoladamente.[45] Uma análise post-hoc do ensaio SERVE-HF utilizando o modelo de múltiplos estados revelou que o aumento do risco de morte cardiovascular parece ser maior naqueles com ACS pura com disfunção ventricular mais grave, presumivelmente relacionada a morte súbita cardíaca. Os pacientes com disfunção ventricular esquerda na avaliação inicial e sem um cardioversor-desfibrilador implantável estavam particularmente em risco de morte cardiovascular.[54] Os resultados das melhoras cardiovasculares com a terapia de ASV direcionada à ventilação-minuto em um estudo na insuficiência cardíaca (CAT-HF) constataram que a ASV não melhorou os desfechos cardiovasculares a 6 meses em comparação com o melhor tratamento clínico isolado em pacientes com ICC, embora uma análise de subgrupos pré-especificada tenha mostrado que a ASV teve efeito positivo em pacientes com ICC com fração de ejeção preservada.[55] Estudos adicionais são necessários para identificar com precisão o impacto em longo prazo da ASV em pacientes com ACS relacionada à ICC com frações de ejeção do ventrículo esquerdo variadas, bem como naqueles com fração de ejeção preservada.[39][45][55]
Uma metanálise avaliando a terapia com pressão positiva (ASV ou CPAP) em até 31 meses tem sido incerta quanto ao impacto sobre a mortalidade por todas as causas.[56] Além disso, não houve benefícios no risco de mortalidade relacionada a causas cardíacas e nas re-hospitalizações. No entanto, houve alguma indicação de uma melhora na qualidade de vida para pacientes com insuficiência cardíaca com ACS. Portanto, se a terapia for considerada devido aos sintomas de sono ou estado hemodinâmico do paciente, a implementação de CPAP para a ACS nesses pacientes demonstrou reduzir a frequência de eventos respiratórios, melhorar a hemodinâmica e a tolerância ao exercício.
O oxigênio noturno suplementar tenta reduzir significativamente a modulação ascendente da resposta ventilatória por acionamento hipóxico.[44] Como os pacientes com ACS tipicamente têm altos estímulos ventilatórios mesmo com saturações de oxigênio normais, deve-se tentar um aumento na SaO₂ média para acima do normal (meta de SaO₂ média ≥95%). Em geral, a oxigenoterapia noturna suplementar é fornecida a 2 a 4 ou 5 litros, por meio de uma cânula nasal, e é usada quando a CPAP não está disponível ou é contraindicada. O oxigênio noturno melhora o índice de saturação de oxigênio e a fração de ejeção, bem como reduz o número de eventos respiratórios sem efeitos adversos clinicamente significativos. A taxas de fluxo mais altas, o ressecamento nasal pode ser problemático, e o uso de máscaras nasais, umidificação ou uma máscara para o rosto inteiro pode aliviar esse problema. Isso também pode ser útil, mesmo em pacientes normóxicos, que podem não cumprir os critérios normais para receber oxigênio suplementar em casa. Resta ainda determinar se direcionar o tratamento para a hipoxemia noturna está associado ou não a efeitos benéficos quanto à mortalidade.
Outra opção é a ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com taxa de retorno espontânea/temporizada. Isso é geralmente fornecido por um dispositivo de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva, onde são definidas as pressões de suporte inspiratória e expiratória, bem como a frequência ventilatória de backup cronometrada a partir da frequência espontânea. Demonstrou-se que a ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva e uma frequência de backup melhora o índice de apneia-hipopneia (IAH), mas não existem dados de longo prazo disponíveis.[57] O início do procedimento vem após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento. As configurações iniciais típicas são: pressão expiratória final 5 cm H₂O, pressão inspiratória 9-10 cm H₂O e frequência de backup de 12 a 14. As pressões são ajustadas para se tentar normalizar o IAH e a arquitetura do sono, de preferência enquanto o paciente está no sono sem movimento rápido dos olhos na posição supina, quando se espera que os eventos de ACS sejam mais graves.
Foi demonstrado que a terapia de ressincronização cardíaca reduz a respiração de Cheyne-Stokes em alguns pacientes de ACS com insuficiência cardíaca congestiva (ICC).[58] Existem dados limitados que mostram uma redução no índice de apneia-hipopneia com o uso de acetazolamida e teofilina em pacientes com ICC e síndromes de ACS.[59][60][61] Essas terapias podem ser consideradas se, após a melhoria da terapia medicamentosa, a terapia de pressão positiva nas vias aéreas não for tolerada e se tiverem acompanhamento clínico rigoroso.[44]
Respiração periódica em alta altitude
A respiração periódica da alta altitude causa interrupção do sono, sonolência diurna, fadiga e comprometimento do desempenho. O tratamento efetivo melhora alguns ou todos os sintomas. A relação entre respiração periódica da alta altitude e a doença da altitude aguda não foi estabelecida, mas elas podem coexistir. No entanto, o tratamento da respiração periódica da alta altitude pode melhorar os sintomas da doença da altitude aguda.
O tratamento mais eficaz é retornar o paciente a uma altitude mais baixa ou ao nível do mar. Enquanto aguarda o transporte, oxigênio suplementar pode ser útil.
Os dados disponíveis para apoiar o uso da acetazolamida são limitados. Comumente usada na prevenção da doença da altitude aguda, a acetazolamida causa acidose metabólica ao aumentar a secreção de bicarbonato pelos rins. Isso aumenta a ventilação e a oxigenação arterial, facilitando a aclimatação a grandes altitudes nos indivíduos saudáveis.[62] Em grandes altitudes, a acetazolamida também demonstrou melhorar a ACS, diminuindo a porcentagem de respiração periódica central e aumentando a oxigenação noturna em indivíduos saudáveis.
Embora menos efetiva que em indivíduos saudáveis, a acetazolamida também demonstrou diminuir a ACS em pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) em grandes altitudes. Com base em dados de estudos randomizados, parece aconselhável que pacientes com AOS usem tratamento com CPAP (por exemplo, autoCPAP) em combinação com a acetazolamida para controlar adequadamente apneias/hipopneias obstrutivas e centrais durante uma estadia em altitude.[63][64]
Oxigênio suplementar adicional implementado por meio de CPAP pode ser aconselhável para alguns pacientes. A indicação deve ser avaliada individualmente de acordo com as recomendações para a doença subjacente.
Consulte Doença relacionada a grandes altitudes (Prevenção primária).
Uso indevido de medicamentos ou substâncias
Os sintomas melhoram quando o tratamento é eficaz. As complicações de longo prazo diretamente atribuídas à ACS relacionada a um medicamento não foram estabelecidas.
A abordagem de tratamento deve primeiro envolver a cessação ou revisão da dose do opioide ou outro medicamento suspeito. Se isso não for eficaz ou não for possível, a resposta a um dispositivo de pressão positiva nas vias aéreas é semelhante à resposta com outras formas de ACS. Alguns relatórios indicam uma resposta insatisfatória à CPAP, e existem dados mistos indicando uma resposta positiva à ASV.[65][66][67][68][69] Se houver suspeita de hipoventilação alveolar induzida por opioide, deve-se considerar primeiro um ensaio clínico de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva (BiPAP) para manter uma ventilação-minuto.[70]
Apneia central do sono (ACS) que surge ao tratamento
Por definição, os pacientes apresentam ACSs persistentes ou que surgem enquanto sob pressão positiva nas vias aéreas, associadas a sono fragmentado e possível intolerância ao tratamento com CPAP. Embora a maioria dos pacientes com ACS que surge ao tratamento pareça melhorar com o uso em longo prazo da CPAP, até 30% permanecerão com ACS persistente; esses pacientes podem se beneficiar de uma ventilação não invasiva.[71]
Em comparação com a CPAP e a ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva, o tratamento com ASV mostrou não apenas um aumento significativamente maior do IAH em todas as posições e estágios do sono, mas também um índice de despertares residual menor e uma porcentagem maior de sono REM.[65][72] Este efeito benéfico não deve ser atribuível aos pacientes com ICC oculta, uma vez que a ASV provou ser um tratamento eficaz para os pacientes com peptídeo natriurético do tipo B normal, descartando uma possível confusão com casos de ACS-RCS.[73]
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