Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – drenagem cirúrgica do abscesso

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drenagem cirúrgica do abscesso

A drenagem do abscesso deve ser realizada sem atraso indevido, devido ao potencial de o abscesso se disseminar causando infecção necrotizante de partes moles com sepse com risco de vida.[3][4]

Os abscessos perianais podem frequentemente ser drenados no consultório ou pronto-socorro, com uso de anestesia local e drenados externamente. Os abscessos perirretais devem ser drenados em sala de cirurgia, onde a anestesia ideal pode ser utilizada.

Os abscessos interesfincterianos e supraelevadores frequentemente requerem anestesia geral para possibilitar um exame anal satisfatório para fazer o diagnóstico e drenar o abscesso. Estes abscessos devem ser drenados internamente para dentro do canal anal e do reto, respectivamente.[10][17]

Algumas evidências sugerem que pacientes imunossuprimidos com neutropenia e ausência de flutuação no exame físico podem ser tratados inicialmente apenas com antibióticos, sendo a drenagem cirúrgica considerada após uma consulta multidisciplinar.[4][26]

associado a – cuidado pós-operatório

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cuidado pós-operatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes devem começar com banhos de água confortavelmente quente 2 ou 3 vezes ao dia no pós-operatório para limpar a ferida até que esteja cicatrizada. Banhos com água morna também devem ser utilizados para a limpeza depois das evacuações.

Curativos absorventes podem ser usados para evitar manchar a roupa de baixo, se houver drenagem.

Deve-se considerar uma dieta com 25 a 30 g/dia de fibra alimentar e 60 a 80 onças/dia de líquido para evitar fezes duras.

Considerar – fistulotomia

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Considerar – 

fistulotomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o exame no momento da drenagem cirúrgica revelar uma fístula anal associada (geralmente com abscessos perianais ou perirretais, raramente com abscessos interesfincterianos ou supraelevadores), pode-se considerar o tratamento da fístula ao mesmo tempo.[29][31][32][33]

Fístulas anais superficiais, que envolvam menos de 30% do mecanismo esfincteriano, podem ser tratadas por fistulotomia. Uma alternativa poderia ser a colocação de um sedenho plástico solto para funcionar como dreno.[28][30] O sedenho reduz o risco de abscesso anorretal recorrente e permite tratar a fístula preservando o esfíncter, depois da resolução da infecção aguda e de o trajeto fistuloso ter amadurecido. Se a fístula anal envolver mais de 30% do mecanismo esfincteriano, a fistulotomia não é uma opção, mas pode-se ainda considerar a colocação de um sedenho para prevenir o abscesso anorretal recorrente.[24]

Se o abscesso estiver sendo drenado fora de sala de cirurgia ou sob anestesia local, talvez não seja possível a realização de um exame anal satisfatório ou colocar um sedenho. Nesta circunstância, há um risco de abscesso anorretal recorrente.

associado a – antibióticos de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e gram-negativos

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com celulite associada, imunocomprometimento, sinais de infecção sistêmica, diabetes ou história de valvopatia cardíaca
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antibióticos de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e gram-negativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se começar a administração de antibióticos de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e gram-negativos no pré-operatório e descontinuá-la dentro de 24 horas após a cirurgia ou após a resolução da celulite.

Não existe regime antibiótico padronizado na literatura.

Geralmente, alguma combinação de penicilina de amplo espectro intravenosa (por exemplo, ampicilina/sulbactam) ou cefalosporina de segunda ou terceira geração (por exemplo, cefoxitina ou cefotetana) é combinada com clindamicina, ciprofloxacino ou metronidazol.

Nos pacientes que apresentam infecção necrosante das partes moles, antibióticos de amplo espectro, como os descritos acima, são obrigatórios. Além do que, uma abordagem cirúrgica mais agressiva é justificada, com desbridamento completo dos tecidos moles infectados. Várias idas à sala de cirurgia são frequentemente necessárias até que o processo necrosante seja controlado. Devido à taxa de letalidade das infecções necrosantes de partes moles, a assistência em uma unidade de terapia intensiva é necessária.[25]

Opções primárias

ampicilina/sulbactam: 1 g por via oral/intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

cefoxitina: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

cefotetana: 1-2 g por via intravenosa a cada 12 horas

--E--

metronidazol: 500 mg por via oral/intravenosa a cada 6 horas

ou

ciprofloxacino: 200-400 mg por via intravenosa a cada 12 horas; 500 mg por via oral a cada 12 horas

ou

clindamicina: 600 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas

Considerar – aminoglicosídeos

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Considerar – 

aminoglicosídeos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há evidência clínica que dê suporte a cobertura antibiótica tripla. Alguns autores também recomendam acrescentar um aminoglicosídeo (gentamicina ou tobramicina) ao regime, porém deve-se levar em consideração as complicações potenciais.

O tratamento é por 24 horas ou até a resolução da celulite.

Os aminoglicosídeos são conhecidos por causar nefrotoxicidade e ototoxicidade. Se forem utilizados por mais de 24 horas, os níveis séricos precisam ser monitorados.

Opções primárias

gentamicina: 80 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 24 horas ou até a resolução da celulite

ou

tobramicina: 80 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 24 horas ou até a resolução da celulite

associado a – reexame sob anestesia/exclusão de causa microbiológica rara

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sem resposta ao tratamento inicial
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reexame sob anestesia/exclusão de causa microbiológica rara

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Drenagem adequada do abscesso deve resultar em melhora imediata dos sintomas. Caso contrário, o reexame sob anestesia é recomendado para garantir a drenagem completa do abscesso.

A drenagem insuficiente do abscesso ocorre mais frequentemente em pacientes com abscessos em forma de ferradura, quando o componente pós-anal ou isquiorretal do abscesso está mais proeminente e é drenado, mas os outros componentes deste abscesso não são reconhecidos e tratados.[18]

Em pacientes que desenvolvem um abscesso anorretal recorrente ou cuja ferida da drenagem inicial não cicatrizar, o exame feito por um cirurgião geral ou colorretal é indicado para descartar uma fístula anal como a causa destes problemas.[28][37]

Em pacientes com abscesso anorretal recorrente e fatores de risco, como o vírus da imunodeficiência humana (HIV), imunossupressão, ou em pacientes de regiões em desenvolvimento, deve-se também levar em consideração algumas das causas raras de abscesso anorretal, como a tuberculose ou actinomicose. Técnicas microbiológicas e de cultura específicas podem ser necessárias na identificação dessas condições.[22][21]

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