Abscesso hepático
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
suspeita de abscesso piogênico
antibioticoterapia empírica de amplo espectro, incluindo cobertura para organismos resistentes
A antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada empiricamente quando houver suspeita de diagnóstico de abscesso hepático.[40]Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb;74(2):178-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18306874?tool=bestpractice.com [41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com
A terapia inicial deve se concentrar nos microrganismos Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios, incluindo espécies de Bacteroides.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com [20]Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Brandt. Sleisenger and fordtran's gastrointestinal and liver disease - 2: pathophysiology, diagnosis, management. 11th ed. Elsevier; 2022.
Um esquema de antibioticoterapia que tenha um espectro de cobertura particularmente amplo é iniciado quando o paciente apresenta doença aguda com sinais de choque ou recebendo cuidados na unidade de terapia intensiva (UTI).
Devem ser administrados antibióticos que cobrem organismos Gram-negativos, incluindo piperacilina/tazobactam em monoterapia; imipeném/cilastatina em monoterapia; meropeném em monoterapia; ertapeném em monoterapia ou um dos medicamentos, como cefepima, ceftriaxona, levofloxacino ou ciprofloxacino, administrado em combinação com o metronidazol.
Pode-se usar fluoroquinolona quando houver resistência ou intolerância a betalactâmicos. Não deverão ser usadas fluoroquinolonas como terapia empírica inicial se a taxa de E coli resistente à fluoroquinolona exceder 10% no hospital ou na comunidade local. Os efeitos adversos podem incluir tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[43]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. 19 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Se um paciente apresentar fatores de risco para organismos produtores de beta-lactamase de espectro estendido (BLEE), deverá ser considerado o tratamento com antibiótico carbapenêmico (por exemplo, imipeném/cilastatina, meropeném ou ertapeném) enquanto se aguarda pelos resultados da cultura. Organismos produtores de BLEE têm ampla resistência a antibióticos. Os fatores de risco para infecção por organismos produtores de BLEE incluem aumento no período de permanência no hospital ou na UTI; presença de cateter venoso central, cateter arterial ou cateter urinário; aumento na gravidade da doença; hemodiálise; assistência ventilatória; cirurgia abdominal de emergência; administração prévia de qualquer antibiótico, colonização do intestino; e uso de um tubo de gastrostomia ou jejunostomia.[44]Giamarellou H. Multidrug resistance in Gram-negative bacteria that produce extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs). Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(suppl 4):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15953019?tool=bestpractice.com [45]Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new beta-lactamases. N Engl J Med. 2005 Jan 27;352(4):380-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15673804?tool=bestpractice.com
A duração da antibioticoterapia depende da evolução clínica do paciente e da adequação da drenagem. A terapia parenteral é administrada inicialmente. Se o paciente estiver melhorando e a febre e a leucocitose tiverem desaparecido, o paciente pode ser mudado para um esquema anti-infeccioso oral.[41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com Os agentes anti-infecciosos poderão ser interrompidos apenas se os sintomas e sinais clínicos, incluindo febre e leucocitose, apresentarem remissão e o abscesso for corretamente drenado.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com O acompanhamento por imagem pode ajudar a determinar quando os agentes anti-infecciosos podem ser descontinuados. A duração ideal dos antibióticos para o abscesso hepático piogênico não está clara. A duração do tratamento normalmente varia de 2 a 6 semanas, com ciclos mais longos usados em pacientes com Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, imunocomprometidos e com controle inadequado da fonte.[1]Lam JC, Stokes W. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 1;57(8):774-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37249909?tool=bestpractice.com A normalização dos valores da proteína C-reativa também pode ajudar a determinar quando os antibióticos podem ser interrompidos.[28]Law ST, Li KK. Role of C-reactive protein in response-guided therapy of pyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;26(2):179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025976?tool=bestpractice.com Estudos futuros são necessários para determinar a duração ideal dos antibióticos.
Opções primárias
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 3 g de piperacilina associada a 0.375 g de tazobactam.
ou
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
meropeném: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas
ou
cefepima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
ou
levofloxacino: 500-750 mg por via intravenosa a cada 24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
fluidoterapia intravenosa + cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Além disso, inicia-se o tratamento geral da sepse e do choque séptico, incluindo medidas de ressuscitação, fluidoterapia intravenosa e cuidados de suporte.[42]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://www.doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
drenagem
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma drenagem urgente será justificada se os pacientes apresentarem choque ou disfunção de múltiplos órgãos.
Pacientes com doença grave e um escore ≥15 na Avaliação de Fisiologia Aguda e Doença Crônica (APACHE) II (escore que classifica a gravidade da doença em pacientes de unidade de terapia intensiva) podem se beneficiar da ressecção cirúrgica em vez da drenagem percutânea.[55]Hsieh HF, Chen TW, Yu CY, et al. Aggressive hepatic resection for patients with pyogenic liver abscess and APACHE II score > or =15. Am J Surg. 2008 Sep;196(3):346-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718219?tool=bestpractice.com
vancomicina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Considere a adição de vancomicina a qualquer um dos esquemas de antibioticoterapia (primários) de primeira linha acima se o paciente estiver gravemente doente, se houver suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou enterococos resistentes ou se a coloração de Gram do líquido do abscesso revelar a presença de cocos Gram-positivos.
Opções primárias
vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas
terapia antifúngica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Quando o abscesso hepático é diagnosticado em um paciente imunocomprometido ou neutropênico, deve-se considerar o tratamento empírico adicional para espécies de Candida. É importante procurar orientação sobre o tratamento desses pacientes com um especialista em doenças infecciosas.
Vários agentes antifúngicos possíveis podem ser usados, incluindo equinocandinas (por exemplo, caspofungina, anidulafungina e micafungina) ou fluconazol. O fluconazol é indicado apenas para pacientes que não têm história prévia de tratamento com antifúngico azólico (por exemplo, pacientes que recebem profilaxia antifúngica para transplante de medula óssea).
Ciclo do tratamento: ≥2 semanas de tratamento intravenoso, dependendo da evolução clínica.
Opções primárias
caspofungina: 70 mg por via intravenosa uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 50 mg uma vez ao dia
ou
anidulafungina: 200 mg por via intravenosa uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 100 mg uma vez ao dia
ou
micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia
ou
fluconazol: 800 mg por via intravenosa/oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 400 mg uma vez ao dia
antibioticoterapia empírica padrão de amplo espectro
A antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada empiricamente quando houver suspeita de diagnóstico de abscesso hepático.[40]Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb;74(2):178-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18306874?tool=bestpractice.com [41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com Em pacientes estáveis, a antibioticoterapia poderá ser adiada até depois da drenagem ou da aspiração se o procedimento puder ser realizado logo após a suspeita do diagnóstico.
A terapia inicial deve se concentrar nos microrganismos Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios, incluindo espécies de Bacteroides.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com [20]Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Brandt. Sleisenger and fordtran's gastrointestinal and liver disease - 2: pathophysiology, diagnosis, management. 11th ed. Elsevier; 2022.
Não deverão ser usadas fluoroquinolonas como terapia empírica inicial se as taxas de E coli resistente à fluoroquinolona excederem 10% no hospital ou na comunidade local. Os efeitos adversos podem incluir tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[43]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. 19 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Uma vez confirmado o organismo infeccioso na cultura, o esquema pode ser ajustado apropriadamente. Qualquer fluoroquinolona pode ser usada quando houver resistência ou intolerância a betalactâmicos.
A duração da antibioticoterapia depende da evolução clínica do paciente e da adequação da drenagem. A terapia parenteral é administrada inicialmente. Se o paciente estiver melhorando e a febre e a leucocitose tiverem desaparecido, o paciente pode ser mudado para um esquema anti-infeccioso oral.[41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com Os agentes anti-infecciosos poderão ser interrompidos apenas se os sintomas e sinais clínicos, incluindo febre e leucocitose, apresentarem remissão e o abscesso for corretamente drenado.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com O acompanhamento por imagem pode ajudar a determinar quando os agentes anti-infecciosos podem ser descontinuados. A duração ideal dos antibióticos para o abscesso hepático piogênico não está clara. A duração do tratamento normalmente varia de 2 a 6 semanas, com ciclos mais longos usados em pacientes com Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, imunocomprometidos e com controle inadequado da fonte.[1]Lam JC, Stokes W. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 1;57(8):774-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37249909?tool=bestpractice.com A normalização dos valores da proteína C-reativa também pode ajudar a determinar quando os antibióticos podem ser interrompidos.[28]Law ST, Li KK. Role of C-reactive protein in response-guided therapy of pyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;26(2):179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025976?tool=bestpractice.com Estudos futuros são necessários para determinar a duração ideal dos antibióticos.
Opções primárias
levofloxacino: 500-750 mg por via intravenosa/oral a cada 24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa/oral a cada 8 horas
ou
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas, ou 750 mg por via oral duas vezes ao dia
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa/oral a cada 8 horas
ou
moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa/oral a cada 24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa/oral a cada 8 horas
ou
ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
ou
cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
drenagem
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Para a maioria dos abscessos, a drenagem é uma etapa importante no tratamento, juntamente com a antibioticoterapia. Para abscessos hepáticos com diâmetro <3 cm, poderá ser suficiente tratar o abscesso apenas mediante a administração de antibióticos.[40]Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb;74(2):178-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18306874?tool=bestpractice.com
O abscesso pode ser drenado por aspiração por agulha (mais comumente sob orientação radiográfica), colocação de um cateter de demora (mais comumente sob orientação radiográfica), drenagem cirúrgica laparoscópica ou aberta, ressecção cirúrgica do abscesso ou drenagem endoscópica (em casos de origem biliar da infecção).
A escolha do tipo de procedimento de drenagem a ser realizado depende de diversos fatores, incluindo o tamanho, a localização e a complexidade do abscesso.
terapia antifúngica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Quando o abscesso hepático é diagnosticado em um paciente imunocomprometido ou neutropênico, deve-se considerar o tratamento empírico adicional para espécies de Candida. É importante procurar orientação sobre o tratamento desses pacientes com um especialista em doenças infecciosas.
Vários agentes antifúngicos possíveis podem ser usados, incluindo equinocandinas (por exemplo, caspofungina, anidulafungina e micafungina) ou fluconazol. O fluconazol é indicado apenas para pacientes que não têm história prévia de tratamento com antifúngico azólico (por exemplo, pacientes que recebem profilaxia antifúngica para transplante de medula óssea).
Ciclo do tratamento: ≥2 semanas de tratamento intravenoso, dependendo da evolução clínica.
Opções primárias
caspofungina: 70 mg por via intravenosa uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 50 mg uma vez ao dia
ou
anidulafungina: 200 mg por via intravenosa uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 100 mg uma vez ao dia
ou
micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia
ou
fluconazol: 800 mg por via intravenosa/oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 400 mg uma vez ao dia
antibioticoterapia empírica de amplo espectro alternativa
Antibióticos alternativos poderão ser usados quando houver suspeita de patógenos resistentes ao medicamento ou de patógenos Gram-negativos. Antibióticos que cobrem organismos Gram-negativos incluem piperacilina/tazobactam, ticarcilina/ácido clavulânico, imipeném/cilastatina, meropeném, ertapeném e cefepima administrados com metronidazol.
Um antibiótico carbapenêmico (por exemplo, imipeném/cilastatina, meropeném ou ertapénem) deve ser considerado se existirem fatores de risco para organismos produtores de beta-lactamase de espectro estendido. Os fatores de risco incluem aumento no período de permanência no hospital ou na unidade de terapia intensiva; presença de cateter venoso central, cateter arterial ou cateter urinário; aumento na gravidade da doença; hemodiálise; assistência ventilatória; cirurgia abdominal de emergência; administração prévia de qualquer antibiótico; colonização do intestino; e uso de um tubo de gastrostomia ou jejunostomia.[44]Giamarellou H. Multidrug resistance in Gram-negative bacteria that produce extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs). Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(suppl 4):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15953019?tool=bestpractice.com [45]Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new beta-lactamases. N Engl J Med. 2005 Jan 27;352(4):380-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15673804?tool=bestpractice.com
Se um abscesso amebiano for considerado (não como o diagnóstico mais provável, mas como uma consideração juntamente com outras causas infecciosas do abscesso hepático), então o metronidazol deverá ser incluído como parte do esquema de antibioticoterapia. Seu uso é preferível em relação ao tinidazol, pois o metronidazol também cobre patógenos anaeróbios.
A duração da antibioticoterapia depende da evolução clínica do paciente e da adequação da drenagem. A terapia parenteral é administrada inicialmente. Se o paciente estiver melhorando e a febre e a leucocitose tiverem desaparecido, o paciente pode ser mudado para um esquema anti-infeccioso oral.[41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com Os agentes anti-infecciosos poderão ser interrompidos apenas se os sintomas e sinais clínicos, incluindo febre e leucocitose, apresentarem remissão e o abscesso for corretamente drenado.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com O acompanhamento por imagem pode ajudar a determinar quando os agentes anti-infecciosos podem ser descontinuados. A duração ideal dos antibióticos para o abscesso hepático piogênico não está clara. A duração do tratamento normalmente varia de 2 a 6 semanas, com ciclos mais longos usados em pacientes com Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, imunocomprometidos e com controle inadequado da fonte.[1]Lam JC, Stokes W. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 1;57(8):774-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37249909?tool=bestpractice.com A normalização dos valores da proteína C-reativa também pode ajudar a determinar quando os antibióticos podem ser interrompidos.[28]Law ST, Li KK. Role of C-reactive protein in response-guided therapy of pyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;26(2):179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025976?tool=bestpractice.com Estudos futuros são necessários para determinar a duração ideal dos antibióticos.
Opções primárias
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 3 g de piperacilina associada a 0.375 g de tazobactam.
ou
ticarcilina/ácido clavulânico: 3.2 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais ticarcilina/ácido clavulânicoA dose consiste em 3 g de ticarcilina associados a 0.2 g de ácido clavulânico.
ou
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
meropeném: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas
Mais ertapenémA dose diária única não cobre Pseudomonas.
ou
cefepima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
vancomicina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A vancomicina poderá ser incluída no esquema quando o paciente não estiver melhorando com os antibióticos de primeira linha, quando a coloração de Gram revelar cocos Gram-positivos ou quando houver suspeita de uma infecção por enterococos ou estafilococos resistentes.
Opções primárias
vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas
drenagem
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Para a maioria dos abscessos, a drenagem é uma etapa importante no tratamento, juntamente com a antibioticoterapia. Para abscessos hepáticos com diâmetro <3 cm, poderá ser suficiente tratar o abscesso apenas mediante a administração de antibióticos.[40]Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb;74(2):178-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18306874?tool=bestpractice.com
O abscesso pode ser drenado por aspiração por agulha (mais comumente sob orientação radiográfica), colocação de um cateter de demora (mais comumente sob orientação radiográfica), drenagem cirúrgica laparoscópica ou aberta, ressecção cirúrgica do abscesso ou drenagem endoscópica (em casos de origem biliar da infecção).
A escolha do tipo de procedimento de drenagem a ser realizado depende de diversos fatores, incluindo o tamanho, a localização e a complexidade do abscesso.
terapia antifúngica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Quando o abscesso hepático é diagnosticado em um paciente imunocomprometido ou neutropênico, deve-se considerar o tratamento empírico adicional para espécies de Candida. É importante procurar orientação sobre o tratamento desses pacientes com um especialista em doenças infecciosas.
Vários agentes antifúngicos possíveis podem ser usados, incluindo equinocandinas (por exemplo, caspofungina, anidulafungina e micafungina) ou fluconazol. O fluconazol é indicado apenas em pacientes que não têm história prévia de tratamento com antifúngico azólico (por exemplo, pacientes que recebem profilaxia antifúngica para transplante de medula óssea).
Ciclo do tratamento: ≥2 semanas de tratamento intravenoso, dependendo da evolução clínica.
Opções primárias
caspofungina: 70 mg por via intravenosa uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 50 mg uma vez ao dia
ou
anidulafungina: 200 mg por via intravenosa uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 100 mg uma vez ao dia
ou
micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia
ou
fluconazol: 800 mg por via intravenosa/oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 400 mg uma vez ao dia
suspeita de abscesso amebiano
nitroimidazol
Pacientes com abscesso hepático amebiano (confirmado ou altamente provável como causa do abscesso) são tratados com um nitroimidazol.[58]Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. New Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12700377?tool=bestpractice.com [59]Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1025-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12660071?tool=bestpractice.com [66]Fung HB, Doan TL. Tinidazole: a nitroimidazole antiprotozoal agent. Clin Ther. 2005 Dec;27(12):1859-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16507373?tool=bestpractice.com Se um paciente não for capaz de tomar os medicamentos por via oral ou estiver gravemente doente, o metronidazol intravenoso poderá ser usado.
Ciclo do tratamento: 7 a 10 dias (metronidazol) ou 3 dias (tinidazol).
Opções primárias
metronidazol: 500-750 mg por via oral três vezes ao dia; ou 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
ou
tinidazol: 2000 mg por via oral uma vez ao dia
drenagem
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em geral, não há necessidade de drenagem, mas será necessária se o paciente não responder à antibioticoterapia, o abscesso tiver diâmetro >5 cm, houver lesões no lobo esquerdo, houver alto risco de ruptura ou se o diagnóstico exato ainda for duvidoso.[11]Petri WA Jr, Singh U. Diagnosis and management of amebiasis. Clin Infect Dis. 1999 Nov;29(5):1117-25. https://academic.oup.com/cid/article/29/5/1117/337264/Diagnosis-and-Management-of-Amebiasis http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10524950?tool=bestpractice.com [58]Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. New Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12700377?tool=bestpractice.com [59]Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1025-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12660071?tool=bestpractice.com [60]Chavez-Tapia NC, Hernandez-Calleros J, et al. Image-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for uncomplicated amoebic liver abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004886. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004886.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160244?tool=bestpractice.com
A drenagem percutânea é o método mais comum, mas podem ser usadas outras técnicas de drenagem (por exemplo, a drenagem cirúrgica).
abscesso piogênico: após resposta à antibioticoterapia intravenosa
mudança para terapia oral
A duração da antibioticoterapia (com ou sem tratamento antifúngico) depende da evolução clínica do paciente e da adequação da drenagem.
A terapia parenteral é administrada inicialmente. Se o paciente estiver melhorando e a febre e a leucocitose tiverem desaparecido, o paciente poderá ser mudado para um esquema com antibiótico oral (com ou sem antifúngico oral).[41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com A escolha do esquema oral depende do patógeno específico isolado e da sensibilidade relatada.
Os antibióticos e os antifúngicos poderão ser interrompidos apenas se os sintomas e sinais clínicos, incluindo febre e leucocitose, apresentarem remissão e o abscesso for corretamente drenado.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com A normalização dos valores da proteína C-reativa pode ajudar a determinar quando os antibióticos podem ser interrompidos.[28]Law ST, Li KK. Role of C-reactive protein in response-guided therapy of pyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;26(2):179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025976?tool=bestpractice.com O acompanhamento por imagem também pode ajudar a determinar quando antibióticos e antifúngicos podem ser descontinuados. A duração ideal dos antibióticos para o abscesso hepático piogênico não está clara. A duração do tratamento normalmente varia de 2 a 6 semanas, com ciclos mais longos usados em pacientes com Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, imunocomprometidos e com controle inadequado da fonte.[1]Lam JC, Stokes W. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 1;57(8):774-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37249909?tool=bestpractice.com Estudos futuros são necessários para determinar a duração ideal dos antibióticos.
Os esquemas orais devem ser baseados nas suscetibilidades antimicrobianas.
Os efeitos adversos das fluoroquinolonas podem incluir tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou do sistema nervoso.[43]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. 19 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Opções primárias
levofloxacino: 500-750 mg por via oral a cada 24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via oral a cada 8 horas
ou
ciprofloxacino: 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia
e
metronidazol: 500 mg por via oral a cada 8 horas
ou
moxifloxacino: 400 mg por via oral a cada 24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via oral a cada 8 horas
ou
amoxicilina/ácido clavulânico: 500 mg por via oral a cada 8 horas, ou 875 mg por via oral a cada 12 horas, ou 2000 mg por via oral (liberação prolongada) a cada 12 horas
Mais amoxicilina/ácido clavulânicoA dose se refere ao componente amoxicilina.
abscesso amebiano: após resposta à terapia com nitroimidazol
agente com ação no lúmen intestinal
Os pacientes com abscesso amebiano que respondem ao tratamento com nitroimidazóis, com ou sem aspiração, também devem começar a tomar um agente com ação no lúmen intestinal (por exemplo, paromomicina) para erradicar a colonização do intestino e prevenir a recidiva da amebíase.[63]Drugs for parasitic infections. Med Lett. 2004 Aug;46:e1-12. Isso deve ser iniciado após a conclusão do ciclo de antibiótico agudo.
Ciclo do tratamento: 7 dias.
Opções primárias
paromomicina: 25-35 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas
recorrência de abscesso
repetição do tratamento + investigação de anormalidades biliares
Não há diretrizes ou recomendações estabelecidas para o tratamento de um abscesso recorrente que seja diferente da primeira ocorrência. Os pacientes com doença biliar subjacente têm a maior taxa de recorrência (25%).[64]Cheng HC, Chang WL, Chen WY, et al. Long-term outcome of pyogenic liver abscess: factors related with abscess recurrence. J Clin Gastroenterol. 2008 Nov-Dec;42(10):1110-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18458641?tool=bestpractice.com Etiologias potenciais incluem obstrução biliar e uma fístula entre a árvore biliar e o intestino. Se houver recorrência de um abscesso hepático, os autores recomendam uma consulta com um gastroenterologista e a investigação para anormalidades biliares por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ou por colangiopancreatografia por ressonância magnética deverão ser consideradas.
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