Abordagem
O tratamento do abscesso hepático consiste no início imediato de antibioticoterapia e drenagem da coleção. O desenvolvimento de técnicas de drenagem percutânea, combinado com o atual arsenal de antibióticos, tem sido associado com a diminuição da mortalidade por abscesso hepático. Se não for tratado, o abscesso hepático geralmente será fatal.
Abscesso hepático presumidamente piogênico: antibioticoterapia
A antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada empiricamente quando houver suspeita de diagnóstico de abscesso hepático.[40][41] Em pacientes gravemente enfermos ou instáveis, os antibióticos não devem ser protelados em antecipação a um procedimento de drenagem. Em pacientes estáveis, a antibioticoterapia poderá ser adiada até depois da drenagem ou da aspiração se o procedimento puder ser realizado logo após a suspeita do diagnóstico. A terapia inicial deve se concentrar nos microrganismos Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios, incluindo espécies de Bacteroides.[8][20] Não há estudos randomizados e controlados ou diretrizes de tratamento específicas para o tratamento de abscessos hepáticos com antibióticos. Depois que as hemoculturas ou as culturas de fluidos do abscesso apresentarem resultado positivo para um patógeno específico, os esquemas de antibioticoterapia podem ser estreitados. Entretanto, a cobertura anaeróbia deve ser mantida ao longo de toda a duração da antibioticoterapia por conta da dificuldade de isolar tais organismos. A antibioticoterapia parenteral deve ser administrada inicialmente.
Deve-se considerar a terapia empírica para espécies de Candida em pacientes imunocomprometidos ou neutropênicos.[20] A duração de uma terapia antifúngica intravenosa depende da evolução clínica e é geralmente ≥2 semanas. Uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é especialmente importante para aconselhamento sobre o tratamento desses pacientes.
Pacientes hemodinamicamente instáveis:
Um esquema de antibioticoterapia que tenha um espectro de cobertura particularmente amplo é prontamente iniciado quando o paciente apresenta doença aguda com sinais de choque ou recebendo cuidados na unidade de terapia intensiva (UTI). Além disso, inicia-se o tratamento geral da sepse e do choque séptico, incluindo medidas de ressuscitação, fluidoterapia intravenosa e cuidados de suporte.[42]
Os esquemas típicos incluem:
Piperacilina/tazobactam
Imipeném/cilastatina
Meropeném
Ertapeném
Cefepima associada ao metronidazol
Levofloxacino associado ao metronidazol
Ciprofloxacino associado ao metronidazol
Moxifloxacino associado ao metronidazol.
Não deverão ser usadas fluoroquinolonas como terapia empírica inicial se as taxas de Escherichia coli resistente à fluoroquinolona excederem 10% no hospital ou na comunidade local. Os efeitos adversos das fluoroquinolonas podem incluir tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou do sistema nervoso.[43]
A gentamicina e outros aminoglicosídeos não são usados rotineiramente como terapia de primeira linha, pois existem agentes menos tóxicos disponíveis atualmente.
A antibioticoterapia carbapenêmica (por exemplo, imipeném/cilastatina, meropeném, ertapeném) deve ser considerada em todos os pacientes com fatores de risco para infecção por organismos produtores de beta-lactamase de espectro estendido (BLEE). Organismos produtores de BLEE têm ampla resistência a antibióticos. Isso é uma consideração particularmente importante em pessoas que são hemodinamicamente instáveis. Os fatores de risco para infecção por organismos produtores de BLEE incluem:[44][45]
Aumento do tempo de permanência no hospital ou na UTI
Presença de cateter venoso central, cateter arterial ou cateter urinário
Aumento da gravidade da doença
Hemodiálise
Assistência ventilatória
Cirurgia abdominal de emergência
Administração prévia de qualquer antibiótico
Colonização do intestino
Uso de um tubo de gastrostomia ou de jejunostomia.
A vancomicina poderá ser incluída no esquema quando o paciente estiver gravemente doente, quando a coloração de Gram revelar cocos Gram-positivos ou quando houver suspeita uma infecção por enterococos ou estafilococos resistentes.
Pacientes hemodinamicamente estáveis:
Se possível, deve-se obter hemoculturas antes de iniciar os antibióticos. Os esquemas típicos incluem:
Ceftriaxona ou cefotaxima associada ao metronidazol
Levofloxacino, ciprofloxacino ou moxifloxacino (associado ao metronidazol).
Não deverão ser usadas fluoroquinolonas como terapia empírica inicial se as taxas de E coli resistente à fluoroquinolona excederem 10% no hospital ou na comunidade local. Os efeitos adversos das fluoroquinolonas podem incluir tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou do sistema nervoso.[43]
Um esquema de antibioticoterapia alternativo pode ser usado em determinados casos. A vancomicina pode ser incluída no esquema quando o paciente não estiver melhorando com os esquemas de antibioticoterapia de primeira linha. Ela também poderá ser usada quando a coloração de Gram revelar cocos Gram-positivos, ou quando houver suspeita de uma infecção por enterococos ou estafilococos resistentes. Outros antibióticos alternativos poderão ser usados quando houver suspeita de patógenos resistentes ao medicamento ou de patógenos Gram-negativos. Os antibióticos que cobrem organismos Gram-negativos incluem piperacilina/tazobactam, imipeném/cilastatina, meropeném, ertapeném e cefepima. Se um paciente apresentar fatores de risco para infecção com organismos produtores de BLEE (conforme descrito para pacientes hemodinamicamente instáveis), deverá ser considerado o tratamento com um antibiótico carbapenêmico (por exemplo, imipeném/cilastatina, meropeném, ertapeném), enquanto se aguarda o resultado das culturas. Se um abscesso amebiano estiver sendo considerado (não como o diagnóstico mais provável, mas como uma consideração juntamente com outras causas infecciosas do abscesso hepático), então o metronidazol deverá ser incluído como parte do esquema de antibioticoterapia.
Abscesso hepático presumidamente piogênico: terapia de drenagem (considerações gerais)
Para a maioria dos abscessos, a drenagem é uma etapa importante no tratamento, juntamente com a antibioticoterapia. Uma drenagem urgente será justificada se os pacientes estiverem hemodinamicamente instáveis com choque ou com disfunção de múltiplos órgãos.
Para pacientes hemodinamicamente estáveis, a drenagem é geralmente menos urgente, e vários tipos de técnicas de drenagem podem ser consideradas. Para abscessos hepáticos com diâmetro <3 cm, poderá ser suficiente tratar o abscesso apenas mediante a administração de antibióticos.[40] O abscesso pode ser drenado por:
Aspiração por agulha (mais comumente sob orientação radiográfica)
Colocação de um cateter de demora (mais comumente sob orientação radiográfica)
Drenagem cirúrgica laparoscópica ou aberta
Ressecção cirúrgica do abscesso
Drenagem endoscópica (em casos de uma infecção de origem biliar).
A escolha do tipo de procedimento de drenagem a ser realizado depende de diversos fatores, incluindo o tamanho, a localização e a complexidade do abscesso.
Técnicas de drenagem
Drenagem percutânea
A drenagem percutânea e os antibióticos costumam ser bem-sucedidos no tratamento de coleções de tamanho moderado, mesmo em pacientes imunocomprometidos.[40][46][47][48] Revisões sistemáticas comparando a aspiração percutânea por agulha e a drenagem percutânea por cateter encontraram maiores taxas de sucesso com a drenagem por cateter, mas os estudos incluídos foram heterogêneos, limitando a força das conclusões.[49][50][51] Para abscessos múltiplos, geralmente apenas os maiores requerem drenagem.
Drenagem cirúrgica
A drenagem ou ressecção cirúrgica (em combinação com a antibioticoterapia) pode ser associada a desfechos clínicos melhores em comparação com a drenagem percutânea para abscessos multiloculares grandes >5 cm de diâmetro.[40][52][53] A cirurgia pode ser necessária em pacientes:[40][52][53][54]
Com ruptura do abscesso e peritonite
Com abscessos multiloculares grandes, com tamanho >5 cm
Que não respondem a antibióticos ou drenagem percutânea
Com patologia biliar concomitante.
A drenagem cirúrgica pode ser realizada como um procedimento aberto ou laparoscópico. O abscesso hepático pode também ser removido cirurgicamente. Pacientes com doença grave e um escore ≥15 na Avaliação de Fisiologia Aguda e Doença Crônica (APACHE) II (escore que classifica a gravidade da doença em pacientes de UTI) podem se beneficiar da ressecção cirúrgica em vez da drenagem percutânea.[55]
Drenagem endoscópica
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a esfincterotomia e/ou o procedimento de drenagem isolado podem ser suficientes para abscessos hepáticos que se comunicam com a árvore biliar.[56] Se não houver comunicação, os pacientes com abscesso hepático e doença biliar poderão ser tratados com uma combinação de drenagem endoscópica e drenagem percutânea.
A drenagem de abscesso hepático orientada por ultrassonografia endoscópica com colocação de endoprótese também foi descrita em pacientes nos quais a drenagem percutânea não era recomendada. Essa série é de um único centro com um operador.[57]
Abscesso amebiano
Os pacientes com abscesso hepático amebiano (com diagnóstico confirmado da causa ou como causa presumida altamente provável) são tratados com metronidazol ou tinidazol (nitroimidazóis).[2][58][59] Em geral, não há necessidade de drenagem (por exemplo, aspiração percutânea) do abscesso hepático, mas ela será necessária se:[2][11][58][59][60]
O paciente não responder à antibioticoterapia
O abscesso tiver diâmetro >5 cm
O abscesso estiver no lobo esquerdo do fígado
O diagnóstico permanecer duvidoso.
Duração da terapia
Abscesso piogênico
A duração do tratamento com antibióticos, com ou sem tratamento antifúngico, depende da evolução clínica do paciente e da adequação da drenagem. A terapia parenteral é administrada inicialmente. Se o paciente estiver melhorando e a febre e a leucocitose tiverem desaparecido, o paciente pode ser mudado para um esquema anti-infeccioso oral.[41] Os agentes anti-infecciosos poderão ser interrompidos apenas se os sintomas e sinais clínicos, incluindo febre e leucocitose, apresentarem remissão e o abscesso for corretamente drenado.[8] As fluoroquinolonas orais têm sido eficazes no tratamento do abscesso hepático quando comparadas aos antibióticos intravenosos.[61][62] O acompanhamento por imagem pode ajudar a determinar quando os agentes anti-infecciosos podem ser descontinuados. A duração ideal dos antibióticos para o abscesso hepático piogênico não está clara. A duração do tratamento normalmente varia de 2 a 6 semanas, com ciclos mais longos usados em pacientes com Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, imunocomprometidos e com controle inadequado da fonte.[1] A normalização dos valores da proteína C-reativa também pode ajudar a determinar quando os antibióticos podem ser interrompidos.[28]
Estudos futuros são necessários para determinar a duração ideal dos antibióticos.
Abscesso amebiano
Pacientes com abscessos amebianos devem ser tratados com um agente com ação no lúmen intestinal (paromomicina) após o tratamento com metronidazol ou tinidazol.[2] Agentes com ação no lúmen intestinal erradicam a colonização no intestino e previnem a recidiva de infecção por amebíase.[63]
Recorrência de abscesso
Não há diretrizes ou recomendações estabelecidas para o tratamento de um abscesso recorrente que seja diferente da primeira ocorrência. Os pacientes com doença biliar subjacente têm a maior taxa de recorrência (cerca de 25%).[64] Etiologias potenciais incluem obstrução biliar e uma fístula entre a árvore biliar e o intestino. Se houver recorrência de um abscesso hepático, os autores recomendam que uma consulta com um gastroenterologista e a investigação para anormalidades biliares por CPRE ou por colangiopancreatografia por ressonância magnética deverão ser consideradas.
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