Abordagem

Embora o vitiligo não apresente risco de vida, a qualidade de vida e a autoestima em pacientes com vitiligo podem ser gravemente comprometidas.[39][40]

O objetivo terapêutico é melhorar a aparência da pele afetada. Isso pode ser feito de formas diferentes dependendo do tipo de vitiligo, extensão da doença e desejo do paciente.

Independentemente da escolha do tratamento, uma avaliação da perspectiva do paciente deve ser incluída como parte da avaliação. Deve-se considerar e discutir com o paciente a opção de ausência de tratamento. Apoio psicológico ou psiquiátrico deve ser considerado em todos os pacientes.[41]

Orientação sobre proteção solar e camuflagem

Deve-se aconselhar os pacientes:[42]

  • Aplicar proteção solar com protetor solar de alto fator que oferece proteção contra UV-A e UV-B

  • Evitar traumas cutâneos sempre que possível (por exemplo, trauma físico, incisões cirúrgicas, fricção).

Cobertura cosmética pode ser uma escolha adequada de tratamento em alguns pacientes. O forte contraste entre pele afetada e não afetada em indivíduos com pigmentação mais escura torna a doença mais visível, razão pela qual produtos cosméticos podem ser personalizados para combinar com o tom de pele do paciente.

Produtos autobronzeadores de venda livre que contenham di-hidroxiacetona podem ajudar a camuflar a pele afetada em pacientes com fototipos cutâneos I-IV da escala Fitzpatrick.[43]

Vitiligo segmentar/vitiligo limitado

As opções terapêuticas para essa população de pacientes incluem terapia tópica, fototerapia e cirurgia.

Terapias tópicas

No vitiligo segmentar ou não extensivo/limitado, corticosteroides tópicos e inibidores da calcineurina são recomendados como tratamento de primeira linha.[42]

Uma revisão Cochrane constatou que os corticosteroides tópicos são o tratamento mais eficaz e seguro para o vitiligo localizado.[44] Eles suprimem a resposta imune contra os melanócitos e podem ser usados em adultos e crianças. Corticosteroides tópicos apresentam a melhor resposta em áreas expostas ao sol, em pele escura e em lesões recentes.[42]

Corticosteroides potentes (por exemplo, clobetasol, mometasona) devem ser testados por, pelo menos, 3 meses para avaliar a resposta.[42] Em algumas áreas, particularmente a face, órgãos genitais, axilas e mamas, o tratamento prolongado com um corticosteroide tópico pode resultar em atrofia induzida por corticosteroides e hipertricose. Portanto, os pacientes devem ser avaliados regularmente quanto à ocorrência de efeitos adversos, como afinamento da pele, púrpura e estrias de distensão.[45]

A terapia pode ser usada de forma descontínua para proporcionar benefício e, possivelmente, evitar efeitos adversos.[42] Uma abordagem útil é usar corticosteroides tópicos duas vezes ao dia por 1 semana e depois interromper o tratamento por 1 semana.

Uma revisão sistemática e uma metanálise concluíram que a monoterapia com inibidor de calcineurina tópico é eficaz, particularmente em crianças e em lesões na face e pescoço.[46] O tacrolimo tópico pode ser usado como alternativa ao corticosteroide tópico (particularmente em pacientes com vitiligo facial), evitando assim os efeitos adversos relacionados a corticosteroides, ou durante a semana de pausa ao usar corticosteroides de forma descontínua.[41][47]

Fototerapia

Dispositivos de fototerapia que fornecem luz na faixa de UV-B de banda estreita (intensidade máxima de 308 nm) podem ser considerados como tratamento de segunda linha em pacientes que não respondam a terapias tópicas.[41][42][48][49]

Os tratamentos são administrados 2 a 3 vezes por semana por vários meses. Assim, evitam-se efeitos adversos desnecessários decorrentes de irradiação corporal total.

Cirurgia

Opções cirúrgicas podem ser consideradas em áreas que não respondam, especialmente aquelas com um impacto cosmético alto, se o vitiligo segmentar for estável.[41][42] Os procedimentos cirúrgicos envolvem a transferência de melanócitos de um local doador autólogo normalmente pigmentado para o local da perda de melanócitos. Várias técnicas estão disponíveis, inclusive enxerto por punção, enxerto por vesícula epidérmica ou enxerto por lâmina epidérmica ultrafina.

As diretrizes do Reino Unido recomendam que a doença fique inativa por, pelo menos, 12 meses antes da cirurgia.[41]

Em análises de meta-regressão, o sucesso do desfecho cirúrgico (repigmentação >90%) foi associado a doença segmentar estável e à menor idade do paciente.[50]

Cirurgia é relativamente contraindicada em áreas como o dorso das mãos.[42]

Vitiligo disseminado

Pacientes com vitiligo extenso podem beneficiar da fototerapia (combinada com terapia tópica ou sistêmica, se necessário), corticosteroides sistêmicos, cirurgia ou terapia de despigmentação.

Fototerapia

A terapia com UV-B de banda estreita é um tratamento seguro e eficaz para o vitiligo disseminado e é recomendada como opção de tratamento de primeira linha nesses pacientes.[41] Deve ser continuada por, pelo menos, 3 meses e por até 12 meses, se tolerado, para atingir a resposta máxima.[41][42]

A terapia UV-B de banda estreita (NBUVB) pode ser combinada com terapias tópicas (ou seja, corticosteroides ou tacrolimo) ou sistêmicas (isto é, corticosteroides) conforme necessário, o que pode resultar em eficácia melhorada.

Corticosteroides

Corticosteroides sistêmicos são recomendados para estabilizar a doença se a condição estiver evoluindo rapidamente ou evoluir apesar da terapia.[42][41]

Minipulsoterapia (ou seja, a administração intermitente de doses mais altas) ou a dosagem em dias alternados tem sido defendida quando se usam corticosteroides sistêmicos.[42][51]

Cirurgia

Opções cirúrgicas podem ser consideradas em áreas que não respondam, especialmente aquelas com um impacto cosmético alto, se o vitiligo disseminado (não segmentar) for estável.[41][42] Os procedimentos cirúrgicos envolvem a transferência de melanócitos de um local doador autólogo normalmente pigmentado para o local da perda de melanócitos. Várias técnicas estão disponíveis, inclusive enxerto por punção, enxerto por vesícula epidérmica ou enxerto por lâmina epidérmica ultrafina.

As diretrizes recomendam que a doença fique inativa por, pelo menos, 12 meses antes da cirurgia e que pacientes com vitiligo disseminado não tenham história do fenômeno de Koebner.[6][41][42]

Em análises de meta-regressão, o sucesso do desfecho cirúrgico (repigmentação >90%) foi associado a doença segmentar estável e à menor idade do paciente.[50]

Cirurgia é relativamente contraindicada em áreas como o dorso das mãos.[42]

Terapia de despigmentação

 Técnicas de despigmentação podem ser consideradas como última opção em pacientes com vitiligo sem resposta clínica, vitiligo disseminado (ou seja, >50%) ou vitiligo recalcitrante altamente visível na região do rosto ou das mãos.[42] Monobenzona (o éter monobenzílico de hidroquinona) tem sido usada para despigmentar permanentemente a pele não afetada em pacientes com vitiligo.

O tratamento induz a despigmentação, que tem início geralmente no local de aplicação, mas eventualmente afeta áreas remotas do corpo. Este processo pode tardar até 1 ano e nem sempre é permanente, embora a repetição do tratamento seja possível se a repigmentação ocorrer. A despigmentação está associada à fotossensibilidade permanente.

A avaliação do sucesso da despigmentação deve ser medida usando a porcentagem de quartis de repigmentação (0% a 25%, 26% a 50%, 51% a 79%, 80% a 100%) e a Escala de Visibilidade do Vitiligo.[52]

A remoção de melanócitos assistida por laser pode ser considerada para áreas que não respondam à despigmentação química ou para pequenas ilhas pigmentadas. O laser de rubi Q-switched é adequado para essa abordagem e funciona muito mais rapidamente que a despigmentação química.[53][54]

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