Abordagem

Um grande número de medicamentos de diferentes tipos e formas são usados no tratamento do líquen plano (LP); podem ser usados corticosteroides (tópicos/sistêmicos), retinoides, inibidores de calcineurina, imunossupressores e fototerapia.[55]​ Entretanto, é difícil avaliar sua eficácia, já que a maioria dos dados vem de pequenas séries de pacientes ou de casos anedóticos sem ensaios controlados adequados.[55][56]​

Na maioria dos casos, o tratamento sintomático geralmente é suficiente, uma vez que a remissão espontânea do LP cutâneo e oral pode ocorrer após períodos de tempo variados. É recomendada uma consulta com um especialista antes de iniciar o tratamento. As opções sistêmicas geralmente são reservadas para doenças mais graves, e muitas têm efeitos adversos indesejáveis que exigem consideração por médicos e pacientes.

Doença cutânea

Em casos leves, corticosteroides tópicos de alta potência são usados como terapia de primeira linha.[55]​ Considere o uso de anti-histamínicos orais e/ou agentes antipruriginosos tópicos (por exemplo, doxepina, mentol, cânfora) como adjuvante para reduzir o prurido.[55]​ Placas de LP hipertrófico podem se beneficiar do uso de corticosteroides tópicos potentes sob oclusão ou por via intralesional. As formas graves da doença (com irritação acentuada, LP papular disseminado) podem exigir tratamento com corticosteroides sistêmicos.[2][57]​​​ O tratamento pode ser continuado por 2 a 6 semanas e ser gradualmente reduzido ao longo de diversas semanas. É importante reduzir gradualmente a posologia tópica/sistêmica de corticosteroides na primeira oportunidade possível para evitar efeitos adversos cutâneos. O risco de supressão adrenal com tratamento tópico ou intralesional é baixo, exceto se o LP for extenso.

Opções de segunda linha

No tratamento do LP recalcitrante, os corticosteroides sistêmicos continuam a ser uma estratégia popular.[55]​ Como tratamento de segunda linha, a eficácia dos retinoides orais (por exemplo, acitretina) é documentada.[58] Entretanto, devido à natureza recalcitrante desta categoria de doenças, pode ocorrer recidiva após a descontinuação, podendo ser necessária a terapia de manutenção de longo prazo.

A fototerapia (na forma de ultravioleta B (UVB) de banda larga ou estreita, fotoquimioterapia por via oral ou por banhos com psoraleno/fotoquimioterapia [PUVA] e fototerapia com UVA1) pode ser usada como uma monoterapia de segunda linha efetiva ou como tratamento adjuvante.[59][60][61][62] Considerando os potenciais efeitos adversos, o UVB geralmente é preferido em relação ao PUVA.

Opções de terceira linha

Existem inúmeras modalidades alternativas de tratamento, mas as evidências para elas são limitadas.[63]

A ciclosporina oral é útil para induzir a remissão em casos graves resistentes a retinoides e à corticoterapia sistêmica.[64][65]​ Entretanto, o uso em longo prazo está associado à toxicidade renal, e pode ocorrer recidiva do LP após a descontinuação.

Os inibidores de calcineurina tópicos (por exemplo, tacrolimo, pimecrolimo) também podem ser considerados, mas os dados sobre a eficácia para o LP cutâneo são limitados a relatos de caso.[55][63]​ Devido ao risco teórico de potencializar uma transformação maligna, os pacientes que estiverem administrando inibidores de calcineurina tópicos necessitarão de uma cuidadosa avaliação durante o acompanhamento.

Os análogos da vitamina D tópicos (por exemplo, calcipotriol) podem ser úteis como uma alternativa aos corticosteroides tópicos, mas as evidências são de qualidade muito baixa.[63]

Exemplos de outros agentes usados no tratamento de LP cutâneo grave incluem antifúngicos (por exemplo, griseofulvina), antibióticos (por exemplo, metronidazol), sulfassalazina, hidroxicloroquina, heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina) e outros imunossupressores (por exemplo, azatioprina, micofenolato, metotrexato).[55][63]​​[66]

Doença do couro cabeludo (Líquen planopilar)

Corticosteroides tópicos de alta potência são usados como terapia de primeira linha.[56]​​[67][68]​​ Entretanto, a injeção intralesional de corticosteroides (por exemplo, triancinolona) pode ser mais eficaz.[55]​ Corticosteroides sistêmicos podem ser necessários em casos graves da doença.[67][68]​ As opções de tratamento de segunda linha incluem retinoides orais e antibióticos do grupo das tetraciclinas.[6]

Considere o uso de imunossupressores poupadores de corticosteroides, como micofenolato ou azatioprina, em combinação com corticosteroides sistêmicos ou isolados como monoterapia para a doença em curso que é refratária aos tratamentos de primeira e segunda linha.[67][68]​​[69][70][71]​​

Doença oral

O LP oral não ulcerativo assintomático não requer tratamento. O objetivo do tratamento do LP oral sintomático é cicatrizar as áreas de ulceração e bolhas dolorosas.[72] É importante que o paciente mantenha um alto padrão de higiene bucal e evite qualquer causa de trauma oral, como próteses dentárias mal encaixadas.

O LP não ulcerativo sintomático é mais bem tratado com agentes de barreira e/ou com um anestésico tópico, como colutórios ou géis bucais.[72] Os agentes a considerar incluem colutório com benzidamina, lidocaína tópica e gel de aloe vera.[72][73] Analgésicos (por exemplo, paracetamol) podem fornecer alívio para a dor em certos pacientes; no entanto, como os anti-inflamatórios não esteroidais podem agravar os sintomas, um especialista deve ser consultado antes de decidir sobre a analgesia adequada.

O LP oral atrófico/ulcerativo é mais bem tratado com preparações de corticosteroides tópicos formuladas para uso oral.[55][74]​​​​ Vários agentes podem ser usados.[72]​​​​​​[75]​​ Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa certeza de que os corticosteroides tópicos são mais eficazes na redução da dor em comparação ao placebo; as evidências sobre o efeito clínico e os efeitos adversos foram inconclusivas.[76]​ A redução gradual da dose ou da concentração dos corticosteroides é importante para evitar efeitos colaterais. A candidíase orofaríngea pode ser evitada por terapia antifúngica tópica concomitante.

A doença grave sem resposta clínica às medidas tópicas geralmente é tratada com um ciclo curto de corticosteroides sistêmicos, seguido por manutenção com corticosteroides orais tópicos.[72]

Outras formas de tratamento usadas para doenças orais recalcitrantes incluem sulfassalazina, azatioprina, hidroxicloroquina, retinoides tópicos ou orais,​​​​​​​​ inibidores tópicos de calcineurina,​​​​​​​​​​​​ micofenolato ou metotrexato, embora os dados de eficácia sejam muito limitados.[55]​​[77][78]​

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa de que o tacrolimo pode ser mais eficaz na resolução da dor do que os corticosteroides.[76]​ Surgiram preocupações sobre o potencial do tacrolimo estimular a transformação maligna da mucosa, embora as evidências disso sejam muito limitadas.[79]​ Combinado com o risco de transformação maligna no LP oral de cerca de 1%, é importante monitorar os pacientes tratados com inibidores de calcineurina tópicos, particularmente aqueles com lesões erosivas e ulcerativas.[79]

Ciclofosfamida, talidomida, antibióticos (por exemplo, metronidazol, tetraciclinas), itraconazol, dapsona ou produtos biológicos (por exemplo, adalimumabe, etanercepte) podem ser considerados opções de terceira linha.[55]​ A talidomida é um agente com potenciais terapêutico e de prevenção de câncer oral, mas os dados são limitados.[80]

Doença da mucosa genital

Corticosteroides tópicos potentes continuam a ser a principal forma de tratamento.[28][46]​​​[51]​​​​​​​​ As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam o uso de dilatadores vaginais graduados em conjunto com corticosteroides tópicos intravaginais para prevenir aderências vaginais e estenose.[28]​

Considere o uso de inibidores de calcineurina tópicos como terapia de segunda linha.[28]​​​[81]​​​​ Devido ao risco teórico de potencialização de uma transformação maligna, as pacientes que estiverem tomando inibidores de calcineurina necessitarão de uma cuidadosa avaliação durante o acompanhamento.

Caso os tratamentos iniciais sejam inefetivos, descarte as causas alternativas e faça o encaminhamento a um especialista para tratamento.[28]​ Corticosteroides sistêmicos podem ser usados por períodos curtos na doença grave em curso. No entanto, os requisitos de doses são mais altos na doença da mucosa e, portanto, consideram os possíveis efeitos adversos.

Gel anestésico local, anti-histamínicos sedativos, antidepressivos tricíclicos de baixa dosagem ou anticonvulsivantes podem ser considerados tratamentos adjuvantes para aliviar o desconforto.[55]

Há falta de evidências de opções alternativas de tratamento sistêmico. Dados limitados sugerem que hidroxicloroquina, metotrexato, micofenolato e retinoides podem ser eficazes; no entanto, o uso rotineiro não é recomendado.[28][46]

Doença ungueal

O líquen plano que afeta as unhas pode ser difícil de tratar e, após a melhora inicial, muitos pacientes são suscetíveis à recidiva.[55]​ Corticosteroides tópicos potentes esfregados na dobra ungueal podem ajudar nos estágios ativos. As injeções intralesionais de triancinolona podem ser administradas na dobra ungueal proximal com anestesia local.[82]​

Os corticosteroides sistêmicos podem ser usados como tratamento de segunda linha.[54][83]​​ Prednisolona oral ou triancinolona intramuscular podem ajudar, principalmente em casos de envolvimento de múltiplas unhas. A ciclosporina e a azatioprina também devem ser consideradas, particularmente na doença ungueal erosiva.[82]

Locais de lesões múltiplas

Não há diretrizes estabelecidas para o tratamento de pacientes com mais de uma forma de líquen plano. Esses pacientes são tratados de acordo com o critério clínico em uma base caso a caso.

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