Abordagem

Os achados característicos da história e do exame físico são muitas vezes suficientes para o diagnóstico do líquen plano cutâneo. Uma biópsia cutânea pode ser útil para confirmar o diagnóstico e é muitas vezes necessária em manifestações mais atípicas.[46][47]​ Em todos os casos, é importante considerar a possibilidade da erupção ser induzida por medicamentos.[48]

História

O líquen plano (LP) cutâneo tipicamente se manifesta pelo desenvolvimento espontâneo de lesões intensamente pruriginosas nos punhos, tornozelos, tronco e membros.[2] Os pacientes com LP oral ou genital podem se queixar de erosões ou ulcerações dolorosas ou assintomáticas, e aqueles com líquen planopilar (LP do couro cabeludo) podem apresentar alopecia.[5][6]​ Normalmente, os sintomas de LP vulvar incluem dispareunia, queimação, ulceração, prurido e aumento do corrimento vaginal.[28]​ Alguns pacientes podem apresentar deformidades ungueais como único sintoma ou em combinação com outras apresentações.[7]

A infecção por hepatite C ou fatores de risco, como a presença de estresse psicossocial, devem ser considerados.​[42][44]​​​

Considere as correlações entre o início da lesão e o início de quaisquer medicamentos associados ao LP; os medicamentos mais frequentemente associados incluem inibidores da ECA, diuréticos tiazídicos, antimaláricos, betabloqueadores, sais de ouro, penicilamina, inibidores do checkpoint imunológico, inibidores de tirosina quinase e antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa. Outros medicamentos foram associados a erupções liquenoides da mucosa oral (por exemplo, alopurinol, cetoconazol, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], anticonvulsivantes, antirretrovirais).[34][45]​​​ Certas vacinas também foram associadas ao LP (por exemplo, gripe [influenza], doença do coronavírus de 2019 [COVID-19], hepatite B).[16][17][18]

Exame físico

Cutâneo

  • Classicamente, há pápulas e placas poligonais e violáceas. Apesar de serem muito pruriginosas, raramente são observadas escoriações. Uma rede estriada e esbranquiçada sobrejacente (estrias de Wickham), que pode ser observada a olho nu, é um sinal físico característico.[49] As lesões são mais comumente encontradas nos punhos e tornozelos, mas também podem estar presentes no tronco e nos membros.

  • As bolhas que ocorrem nas formas bolhosas do LP cutâneo geralmente envolvem lesões prévias e não na pele com aspecto normal. Entretanto, o LP penfigoide, uma condição sobreposta entre o LP e um grupo de doenças bolhosas subepidérmicas, manifesta-se com bolhas tensas tanto na pele normal quanto na pele afetada pelo LP.

  • As formas anulares do LP podem se assemelhar clinicamente ao granuloma anular; no entanto, alterações epidérmicas, como escamas e estrias de Wickham, favorecem um diagnóstico de LP.

  • Também foi descrita uma sobreposição do LP e do lúpus eritematoso. Esta pode se manifestar como lesões do LP com fotodistribuição (em locais rotineiramente expostos ao sol) com ou sem outros sinais de lúpus eritematoso.[19][20][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen plano cutâneoFotografias clínicas da Mayo Clinic (usadas com permissão) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3180651f

Oral e genital

  • Classicamente, na doença oral são observadas reticulação esbranquiçada da mucosa bucal, gengivite descamativa dolorosa e erosões na língua.[3]​

  • O LP da vulva pode ser categorizado em 3 tipos: erosivo, clássico ou hipertrófico.[50]

  • As características do LP vulvar erosivo incluem uma mácula ou mancha vermelha com aspecto "vitrificado" bem demarcada, que pode ser contornada por uma borda branca rendada ou elevada, localizada nos pequenos lábios, vestíbulo e/ou vagina.[50]​ Alterações arquitetônicas, como aderências ou fusão da linha média dos pequenos lábios, podem ocorrer ao longo do tempo.[28][50]​[51]

  • O LP vulvar clássico pode ocorrer em qualquer lugar da pele vulvar como uma placa ou pápula rosa-avermelhada, roxo-acastanhada ou cinza-esbranquiçada com uma borda irregular.[50]

  • O LP hipertrófico ocorre na pele vulvar e/ou perianal como uma placa rosa-avermelhada ou violácea; estas são tipicamente circunferenciais e ovoides com uma borda arredondada.[50]

  • O comprometimento oral concomitante é comum (ocorre em até 70% dos casos) nas pacientes com LP erosivo vulvovaginal.[28][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen plano oralFotografias clínicas da Mayo Clinic (usadas com permissão) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7f4e8fa8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen plano genitalFotografias clínicas da Mayo Clinic (usadas com permissão) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@602a76d

Ungueal

  • As alterações ungueais clássicas abrangem o adelgaçamento lateral da lâmina ungueal, sulcos longitudinais, pterígio dorsal e cicatrização.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen plano unguealFotografias clínicas da Mayo Clinic (usadas com permissão) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@476ac83[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen plano unguealFotografias clínicas da Mayo Clinic (usadas com permissão) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2c2781a0

Líquen planopilar (LP do couro cabeludo)

  • Acúmulos ceratóticos foliculares com inflamação perifolicular são observados no início. Ocorre alopecia cicatricial.[5][6][7][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen planopilarFotografias clínicas da Mayo Clinic (usadas com permissão). [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@27f68351

Observe que a presença de uma única lesão em qualquer local pode indicar ceratose liquenoide, em vez de LP.

Investigações laboratoriais

Os achados característicos da história e do exame físico são muitas vezes suficientes para o diagnóstico do líquen plano cutâneo. Evidências sorológicas de hepatite C podem dar algum suporte ao diagnóstico do LP, mas a ausência não tem valor diagnóstico.

Histologia

Pode ser necessária uma biópsia para confirmação do diagnóstico. Os espécimes da biópsia mucocutânea revelam infiltrados liquenoides.[2] Estruturas eosinofílicas amorfas (denominadas de corpos de Civatte ou corpos coloides) representam os ceratinócitos necróticos e geralmente são encontrados na junção derme-epiderme ou abaixo dela. A hipergranulose e a hiperceratose também podem ser observadas. As silhuetas das cristas interpapilares epidérmicas podem apresentar uma aparência serrilhada.

Se os achados histológicos do LP não estiverem presentes na biópsia, devem ser considerados diagnósticos alternativos ou a repetição da biópsia caso haja forte suspeita clínica ou possíveis fatores na história.

Imunofluorescência direta (IFD)

O teste de IFD não é realizado na prática de rotina. No entanto, considere realizar o exame de IFD na pele ou mucosa lesionada se o diagnóstico não foi obtido com biópsias prévias ou se houver suspeita de outras condições mediadas imunologicamente. O exame da IFD dos espécimes da biópsia cutânea do LP revela ceratinócitos necróticos (corpos citoides) com imunoglobulina M (IgM) e deposição linear ou frouxa de fibrinogênio nas membranas basais.[52]

A sensibilidade desses exames é de 75%, de modo que a ausência desses achados não exclui o diagnóstico.[52] A IFD não é essencial ao diagnóstico de LP.

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