História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem uso de bebidas alcoólicas, tabaco ou bétele; candidíase crônica; imunossupressão e algumas doenças genéticas.
placas brancas homogêneas
A maioria é encontrada ao longo da margem lateral da língua, no assoalho da boca e mucosa bucal/labial. Menos comumente podem ser observadas na região retromolar.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Leucoplasia homogêneaCortesia do Dr. James Sciubba; usado com permissão [Citation ends].
outras causas para exclusão de lesões brancas
Causas traumáticas locais, infecções, neoplasias e doenças mucocutâneas devem ser descartadas para que se estabeleça o diagnóstico de leucoplasia oral.
Incomuns
aparência não homogênea
A leucoplasia salpicada tem uma aparência vermelha e branca mista, com a presença de áreas vermelhas (atróficas) dispersas irregularmente no componente queratótico ou branco.
A leucoplasia nodular apresenta pequenas alterações ou excrescências brancas ou vermelhas superficiais, agregadas e hemisféricas que podem ter fundo ou substrato vermelho.
A leucoplasia sublingual (ceratose sublingual) é caracterizada por amplas áreas de alterações superficiais regulares a heterogêneas no assoalho da boca, às vezes estendendo-se até a superfície ventral da língua. Ela está associada a um grau elevado de progressão displásica a maligna; alguns afirmam que aproximadamente 1 em cada 2 casos podem se tornar malignos, embora taxas menores também tenham sido relatadas.[128][129]
A leucoplasia verrucosa proliferativa é caracterizada por uma ceratose verruciforme, progressiva e frequentemente multifocal. É o tipo menos comum de leucoplasia oral, mas tem alto risco de displasia progressiva e transformação maligna.[130][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Leucoplasia salpicadaCortesia do Dr. James Sciubba; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Leucoplasia verrucosa proliferativaCortesia do Dr. James Sciubba; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Leucoplasia sublingualCortesia do Dr. James Sciubba; usado com permissão [Citation ends].
Outros fatores diagnósticos
comuns
sexo masculino
A leucoplasia oral é mais comum em homens que em mulheres, na proporção de 2:1.
idade >40 anos
Mais de 80% dos casos de leucoplasia oral ocorrem em pacientes com mais de 40 anos, com a maior parte dos casos ocorrendo entre 40 e 70 anos de idade.[131]
Fatores de risco
Fortes
tabagismo
O tabaco em todas suas formas (com ou sem fumaça; de mascar, rapé, com areca) está fortemente relacionado à formação de alterações da mucosa oral na forma de leucoplasia, assim como outras afecções da mucosa oral, incluindo a eritroplasia e a fibrose submucosa.
Foram observadas relações positivas entre a dose e o hábito de mascar tabaco na produção de lesões pré-malignas múltiplas.[25][26][27]
uso de bebidas alcoólicas
O consumo de bebidas alcoólicas é um fator independente de risco e um acompanhante comum do uso do tabaco.[28]
Enquanto os mecanismos primários ou específicos da carcinogênese induzida por etanol são pouco definidos, dados demonstraram que o acetaldeído, o primeiro metabólito do etanol e os aductos derivados da peroxidação lipídica são formados na mucosa oral de alcoólicos com leucoplasia.[29]
Outro fator que contribui para o papel da leucoplasia induzida pelo álcool é o aumento comprovado da permeabilidade da mucosa que permite a entrada de carcinógenos do tabaco através das camadas epiteliais.[30]
Em pacientes não fumantes, e independentemente do tipo de bebida e do padrão de consumo de bebidas alcoólicas, observou-se que o álcool está relacionado à leucoplasia.[31][32]
uso de noz-de-areca (bétele)
Embora não se tenha confirmado que o uso da folha de noz-de-areca isoladamente contribua para o desenvolvimento de leucoplasia, a combinação de ingredientes utilizados no bétele está implicada. O bétele é formado pelo envelope de folha de areca e uma combinação de noz-de-areca, especiarias, cal apagada e resinas. A noz-de-areca é o principal ingrediente classificado como cancerígeno pela International Agency for Research on Cancer. O tabaco também pode ser adicionado ao bétele.
Quando o tabaco está ausente no bétele, há uma relação direta entre dose e resposta na frequência e duração da mastigação da noz-de-areca e o risco de pré-câncer oral (inclusive, leucoplasia).[33] Na presença de tabagismo concomitante, a taxa de incidência anual para leucoplasia é mais alta que para não fumantes.[34]
A adição da noz-de-areca em aparas finas, tiras ou em pó na ausência de tabaco desempenha um papel importante no desenvolvimento de lesão oral pré-cancerosa e cancerosa.[35]
Um suposto mecanismo na patogênese de lesões orais pré-cancerosas associadas à mastigação de noz-de-areca apresenta uma correlação com a alta frequência da hipermetilação de p14, p15 e p16, independentemente de mutações de p53, assim como com mutações do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR; mutação Q787Q no exon 7).[36][37]
candidíase crônica
O papel preciso da candidíase intraoral crônica no desenvolvimento ou na etiologia da leucoplasia continua incerto.
Os debates giram em torno da ideia de que a candidíase é sobreposta a uma leucoplasia preexistente ou lesão displásica versus a associação demonstrada que certos biotipos de Candida albicans têm um alto potencial de nitrosação indicativo ou sugestivo de potencial síntese de nitrosamina endógena.[38][39]
A conversão demonstrada da leucoplasia não homogênea em leucoplasia homogênea com terapia antifúngica dá suporte à etiologia infecciosa, com algumas lesões desaparecendo completamente.[40]
Um estudo encontrou associação significativa entre infecção fúngica confirmada histologicamente em associação com displasia epitelial, na qual houve associação negativa significativa de infecção fúngica com hiperceratose benigna e reações liquenoides.[41]
predisposição genética
Certos variantes haplótipos podem predispor à leucoplasia e ao câncer oral; variantes dos loci XRCC1 e GSTM3 estão associados.[42] Polimorfismos mitocondriais também podem ser importantes. A falência da medula óssea hereditária e as síndromes biológicas de telômeros alterados, tipificadas por disceratose congênita, apresentam um risco significativamente maior de leucoplasias evoluindo para o carcinoma escamoso.[43]
imunossupressão
anemia de Fanconi
Na anemia de Fanconi - uma síndrome recessiva autossômica de falência medular rara, caracterizada por anemia aplásica, leucemia e outros cânceres (inclusive câncer oral) - que ocorre em conjunto com a leucoplasia oral, As lesões cutâneas podem apresentar-se como formas reticuladas e pigmentadas. Unhas distróficas reminiscentes da disceratose congênita também podem ser observadas.[46]
Lesões orais em pacientes com anemia de Fanconi totalmente expressa foram relatadas em 45% dos pacientes em um estudo.[47] No entanto, em uma série de pacientes pediátricos com anemia de Fanconi, nenhuma lesão oral considerada como leucoplasia ou outras lesões pré-cancerosas foram observadas.[48]
Fracos
exposição solar
infecção pelo papilomavírus humano (HPV)
Cepas oncogênicas do HPV - em especial, tipos 16 e 18 - provavelmente são fatores etiológicos críticos do carcinoma orofaríngeo e do carcinoma de células escamosas da base da língua. No entanto, não foi feita uma associação similar entre essas cepas de HPV e câncer da cavidade oral e leucoplasia.
Embora o HPV tenha sido encontrado em algumas leucoplasias verrucosas proliferativas, um papel etiológico ainda não foi comprovado.[52] Em um estudo, <30% das leucoplasias orais analisadas foram positivas para HPV-6/11 e HPV-16, embora, mais recentemente, com o uso da hibridização in situ, observou-se que o HPV é um fator de risco específico no desenvolvimento de lesões orais potencialmente malignas.[53][54] A significância desses achados permanece incerta.
Infecção por Treponema pallidum (sífilis)
A associação da sífilis em estágios mais avançados tem sido historicamente relacionada à leucoplasia oral e ao carcinoma de células escamosas do dorso da língua, embora mais recentemente, em termos mundiais, os relatos dessa associação sejam incomuns como resultado do tratamento e da cura da sífilis em estágios precoces. Os esquemas de tratamento prévios utilizando metais pesados, como arsênico, com conhecidas propriedades carcinogênicas podem ter contribuído para o carcinoma da língua em pacientes com sífilis.
No entanto, observou-se que 8% dos pacientes com lesões malignas e pré-malignas da língua tinham presentes anticorpos da sífilis.[55] Além disso, alguns dados sugerem que pacientes com sífilis têm mais incidência de câncer da língua.[56]
O teste de rotina não é recomendado, mas pode ser apropriado em determinados pacientes.
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