Abordagem

É muito difícil prever a lesão de CA que vai evoluir para carcinoma de células escamosas (CCE). Assim, o tratamento de todas as CAs é normalmente recomendado.[77] Para pacientes com expectativa de vida limitada ou para quem a morbidade do tratamento supera o benefício, a observação é uma opção.[48]

As opções de tratamento devem ser escolhidas dependendo das variáveis, como:

  • Número e tamanho das CAs

  • Local anatômico

  • Alteração no padrão de crescimento

  • Lesões subclínicas suspeitas

  • Tolerabilidade/adesão dos pacientes

  • Tratamento prévio das lesões

  • Experiência do médico

  • Disponibilidade das opções de tratamento.

O objetivo do tratamento é a destruição total das CAs clinicamente visíveis e subclínicas, para minimizar o risco de evolução para CCE invasivo e obter o melhor resultado satisfatório do ponto de vista cosmético.

É importante que o paciente e o médico responsável pelo tratamento compartilhem a tomada de decisão sobre a escolha da terapia, pois o grau de participação do paciente e o grau de desconforto variam entre os tratamentos.[48]

Terapias cirúrgicas

Os procedimentos cirúrgicos tratam as lesões usando métodos físicos. Para lesões suspeitas de CCE, é necessária a biópsia antes de qualquer procedimento.

Criocirurgia

A criocirurgia com nitrogênio líquido é recomendada para o tratamento da CA.[48] É a terapia preferencial para lesões espessas e finas em diversas localizações anatômicas. O desconforto do paciente e os efeitos adversos em longo prazo (hipopigmentação, cicatrizes) podem servir como limitações práticas para o número absoluto de lesões de CA que podem ser tratadas com crioterapia.[48] Criocirurgia extensa em grandes áreas para tratar campos de CA e danos de fundo, no entanto, foi relatada.[78]

curetagem

A curetagem é uma opção cirúrgica alternativa para lesões isoladas espessas do couro cabeludo, orelhas, nariz, bochechas, fronte e região perioral que não respondem à terapia tópica e onde há suspeita de carcinoma de células escamosas.[12] Ela é realizada por raspagem mecânica dos ceratinócitos atípicos com uma cureta, desta forma, fornecendo amostras de tecido para avaliação histológica. Ao contrário da criocirurgia, que pode ser realizada em consultório, a curetagem requer anestesia local intradérmica e a cicatrização é vista com mais frequência.[28] É necessária experiência para realizar a curetagem e sentir a diferença entre células atípicas e tecido dérmico saudável, onde a raspagem deve ser interrompida em todos os perímetros.[2]

A eletrocoagulação é usada em associação com a curetagem quando as lesões marginais residuais requerem destruição e se, além disso, for necessária a hemostasia. Se estiver fazendo coleta para avaliação histopatológica, deve-se tomar cuidado para preservar o tecido e a coleta deve ser feita antes da eletrocoagulação.

Terapia fotodinâmica

A terapia fotodinâmica (TFD) utiliza um comprimento de onda de luz específico para induzir a produção de substâncias citotóxicas quando aplicado na pele previamente tratada com um agente fotossensibilizante (por exemplo, ácido delta-aminolevulínico).

Evidências sugerem que a TFD com ácido delta-aminolevulínico é altamente eficaz no tratamento de CAs.[79][80][81][82][83][84][85] A TFD com ácido delta-aminolevulínico convencional foi substancialmente avaliada para o manejo de CAs não hiperceratóticas de espessura fina e moderada do rosto e no couro cabeludo.[86] As diretrizes dos EUA recomendam condicionalmente a TFD com ácido delta-aminolevulínico e luz azul (evidência de qualidade moderada) e a TFD com ácido delta-aminolevulínico e luz vermelha (evidência de baixa qualidade); a TFD com ácido delta-aminolevulínico diurna é menos dolorosa do que a TFD com ácido delta-aminolevulínico e luz vermelha, mas igualmente eficaz (evidência de qualidade moderada).[48]

Protocolos de tratamento

Os protocolos e a duração da TFD variam porque o tempo de incubação do composto fotossensibilizante e a necessidade de oclusão podem variar dependendo da formulação de ácido delta-aminolevulínico utilizada. O agente fotossensibilizante primário usado nos EUA é o ácido delta-aminolevulínico; o aminolevulinato de metila não está disponível nos EUA.[48] Uma variedade de fontes de luz pode ser usada.

Peelings químicos

Uma opção de tratamento para lesões finas e numerosas (tratamento de campo).[87]

Uma aplicação do agente cáustico na superfície da pele induz à necrose de uma camada de pele específica. A profundidade do peeling depende não apenas do agente, mas também da concentração, do tempo de aplicação e a espessura da área cutânea a ser tratada.

Ácido tricloroacético, alfa-hidroxiácidos (incluindo o ácido glicólico) e beta-hidroxiácidos (incluindo o ácido salicílico) são peelings químicos de média profundidade. O ácido tricloroacético não foi tão eficaz quanto a TFD com ácido delta-aminolevulínico para o tratamento de múltiplas CAs em um pequeno estudo comparativo randomizado cego para o observador.[88]

O peeling de Jessner (ácido salicílico, ácido lático e resorcinol) é um peeling superficial que facilita a necrose intraepidérmica. Cada camada de aplicação aumenta o nível de penetração, embora geralmente não haja risco de penetração mais profunda ou dano adicional para a pele (overpeeling).

Terapias tópicas

Podem ser usadas focalmente ou em áreas amplas. Comumente usadas no manejo de CAs que ocorrem em áreas de alta densidade ou áreas com limites clínicos indistintos.[48]

Fluoruracila

Um antimetabólito tópico.

A fluoruracila é recomendada para o tratamento de campo de CA.[48] Entre os pacientes com múltiplas lesões de CA (que foram submetidos à curetagem inicial), a probabilidade de permanecer livre de falha do tratamento 12 meses após o término do tratamento foi significativamente maior entre os pacientes que receberam fluoruracila a 5% (74.7%) do que entre aqueles que receberam imiquimod ou TFD com aminolevulinato de metila (53.9%, 37.7%, respectivamente).[89]

Altas taxas de falha no tratamento, que podem ser em parte atribuíveis à redução da adesão após os efeitos adversos (por exemplo, eritema grave, dor, ardência), foram relatadas entre pacientes tratados com fluoruracila a 5%.[28][90][91] Existem algumas evidências que sugerem que a fluoruracila a 0.5% tem eficácia semelhante à formulação a 5%, com risco reduzido de efeitos adversos.[92][93]

Imiquimode

O tratamento de campo com imiquimode, um modificador tópico da resposta imune, é recomendado.[48] O imiquimode está disponível em formulações de 5% e 3.75% para o tratamento de CA.

Os esquemas de dosagem variam em ensaios clínicos; uma taxa média de depuração completa de 41% foi relatada em estudos em que foram administradas 32 a 56 doses de imiquimode a 5%.[48] Ensaios clínicos randomizados e controlados avaliando 3.75% de imiquimode sugerem uma taxa de depuração completa pós-tratamento (14-17 semanas) de aproximadamente 35%.[94][95]

Taxas de recorrência em longo prazo (18-24 meses) de <30% foram relatadas entre pacientes tratados com imiquimode a 5%.[96][97] Em ensaios clínicos, o tratamento com imiquimode a 5% resultou em um número maior de desistências de participantes devido a eventos adversos (por exemplo, reação cutânea local, sintomas semelhantes aos da gripe (influenza)) do que o tratamento com imiquimode a 3.75%.[79]

diclofenaco

O diclofenaco, um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) tópico, é recomendado condicionalmente para tratar a CA (evidência de baixa qualidade).[48] Tal como acontece com outros AINEs orais e tópicos, o diclofenaco tópico traz um alerta para efeitos adversos cardiovasculares e gastrointestinais (que podem afetar a escolha do tratamento).

Dados agrupados de dois ensaios clínicos randomizados e controlados indicam que 42% dos pacientes tratados com diclofenaco a 3% por 90 dias alcançaram a depuração completa em comparação com 14% dos pacientes que receberam o veículo controle.[48][98][99] A eficácia em longo prazo foi demonstrada em 1 ano.[100]

O diclofenaco a 3% (formulado em um veículo de ácido hialurônico) diminui a difusão de diclofenaco através da pele, elevando o tempo de exposição da epiderme ao diclofenaco e aumentando a sua distribuição às células atípicas.[101] Os pacientes que recebem diclofenaco tópico podem apresentar menos efeitos adversos (por exemplo, eritema grave, dor e ardência) do que com outras terapias tópicas; a fluoruracila tópica, no entanto, demonstrou ser mais eficaz do que o diclofenaco tópico.[91][102][103]

Tirbanibulina

A tirbanibulina, um inibidor tópico de microtúbulos, foi aprovada para o tratamento tópico da CA da face ou couro cabeludo pela Food and Drug Administration dos EUA. A aprovação foi baseada em dois ensaios clínicos de fase 3, randomizados, duplo-cegos e controlados por veículo, que avaliaram a eficácia e segurança da tirbanibulina em adultos com CAs na face e couro cabeludo. Ambos os ensaios relataram que a tirbanibulina aumentou significativamente a taxa de eliminação completa de CA no dia 57 em comparação com o veículo.[104][105]

Após uma revisão sistemática desencadeada pela aprovação da Food and Drug Administration dos EUA, a American Academy of Dermatology (AAD) publicou uma atualização direcionada de suas diretrizes sobre o manejo da CA, recomendando que o tratamento de campo com tirbanibulina seja incluído na lista de tratamentos tópicos recomendados atualmente (forte recomendação, evidências de alta certeza).[106] A atualização direcionada da AAD também observa a necessidade de dados de eficácia e segurança em longo prazo da tirbanibulina, e de desfechos relatados pelos pacientes na vida real, além de estudos de outros protocolos e do tratamento de áreas maiores.

A European Medicines Agency aprovou a tirbanulina para o tratamento de campo de CA não hiperqueratótica e não hipertrófica da face ou couro cabeludo em adultos.

Dermoabrasão

A dermoabrasão pode ser usada como tratamento de segunda linha para lesões espessas e numerosas de CA. Um pequeno estudo retrospectivo sugere que a dermoabrasão fornece profilaxia eficaz em longo prazo contra CA.[107]

Devem ser fornecidos sedação pré-operatória, terapia ansiolítica, bloqueio de nervo regional e crioanestésicos. A dermoabrasão resulta na geração de partículas hemogênicas no ambiente, incluindo hepatite B e HIV; devem ser implementadas medidas para reduzir o risco de infecção. Infecção herpética pós-operatória foi relatada; a profilaxia é recomendada para todos os pacientes, incluindo aqueles sem história de infecção por herpes.[108]

A reepitelização pós-operatória é esperada em 7 a 10 dias, e a vermelhidão pode persistir durante 1 a 2 semanas até 2 a 3 meses. As complicações incluem hipopigmentação (permanente em 10% a 20% dos pacientes, em especial em homens de pele escura), hiperpigmentação reversível e cicatrizes.[109][110]

Tratamento para queilite actínica persistente ou grave

A queilite actínica apresenta-se como asperezas avermelhadas escamosas com induração, fissuras e ulceração do lábio inferior às comissuras.[1][4]

cirurgia a laser

A vermilionectomia com laser de dióxido de carbono é o procedimento cirúrgico de escolha para a queilite actínica. É usada com alta eficácia, poucas recorrências, cicatrizes mínimas e excelentes resultados cosméticos.

O laser usa densidades de energia muito baixas para destruir precisamente a epiderme e a derme papilar superficial. Produz coagulação da epiderme, a qual é retirada e a ferida no lábio é deixada para ser curada por segunda intenção.

O laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio (Er:YAG) é uma alternativa. Está associado a altas taxas de cura sem recidivas, resultados estéticos satisfatórios, curto período de cicatrização e ausência de alterações funcionais ou anatômicas.[111]

vermilionectomia cirúrgica

A vermilionectomia consiste em uma excisão por lâmina parcial ou completa do vermelhão, seguida por fechamento primário com um retalho da mucosa oral. É altamente eficaz, com excelentes resultados cosméticos e funcionais.

Protetor solar

Todos os pacientes com CAs devem usar protetor solar de amplo espectro (ou seja, proteção contra UVA e UVB), com fator de proteção solar de 15 ou superior.[48]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal