Abordagem

A antibioticoterapia deve ser iniciada logo que o diagnóstico tiver sido razoavelmente considerado, sem se esperar pelos resultados dos testes confirmatórios. Os desfechos são melhores quando a terapia contra rickettsias é iniciada nos primeiros 5 dias da doença.[1]

Antibioticoterapia de primeira linha

Doxiciclina é o agente de escolha para o tratamento da febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR) em pacientes de todas as idades devido a sua eficácia, dosagem duas vezes ao dia, baixo custo e perfil de segurança favorável.[1][19]​​​

Embora ciclos repetidos de tetraciclina tenham sido associados a manchas nos dentes permanentes de crianças pequenas, não há evidências que sugiram que a doxiciclina cause qualquer tipo de mancha nos dentes.[22]​​[23]​​[24]​

Antibioticoterapia alternativa

O cloranfenicol é um agente alternativo para o tratamento da FMMR e já foi considerado o medicamento de primeira escolha para crianças com <8 anos de idade. No entanto, por vários motivos, a doxiciclina é preferida em relação ao cloranfenicol para adultos e crianças com suspeita de FMMR:[1]

  • Os pacientes tratados com cloranfenicol para a FMMR apresentam uma taxa de letalidade aumentada comparada àqueles tratados com doxiciclina.

  • A doxiciclina é eficaz no tratamento da erliquiose monocítica humana e anaplasmose granulocítica, além de outra rickettsiose do grupo de febre maculosa que mimetiza clinicamente a FMMR, ao passo que o cloranfenicol pode não ser.

  • O cloranfenicol está associado a inúmeros efeitos adversos, e a formulação oral não está mais disponível nos EUA, embora ainda seja amplamente usado na Europa e em vários países no mundo todo.

O CDC enfatiza que o uso de outros antibióticos além da doxiciclina aumenta o risco de morte do paciente. O tratamento dos pacientes com alergia a doxiciclina deve ser realizado em consulta com um infectologista.[19]

Gestantes

O tratamento de gestantes com suspeita de febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR) deve ser realizado sob orientação de um infectologista.[19] As gestantes devem ser aconselhadas sobre os riscos e benefícios potenciais ao tomarem uma decisão de tratamento.[25]

  • As tetraciclinas geralmente são contraindicadas em gestantes, em decorrência do seu potencial de toxicidade ao feto e à mãe.[1]

  • A segurança da doxiciclina não foi avaliada em estudos controlados em gestantes; no entanto, uma revisão concluiu que o risco de teratogenicidade é improvável, embora os dados tenham sido insuficientes para concluir que não há riscos.[26] A doxiciclina tem sido usada com sucesso para tratar doença por rickettsias em gestantes sem efeitos adversos; porém, o acompanhamento para avaliar a toxicidade foi limitado.[1]

  • O cloranfenicol tem sido tradicionalmente considerado o agente preferido para o tratamento da FMMR em gestantes. No entanto, essa recomendação está sendo reavaliada, considerando-se os dados acumulados sobre a segurança da doxiciclina na gestação, a maior eficácia da doxiciclina para FMMR, a disponibilidade limitada do cloranfenicol em algumas áreas e a possível toxicidade do cloranfenicol ao feto.

Outras infecções bacterianas

Para aqueles cuja apresentação possa ser consistente com uma infecção bacteriana diferente e grave, a terapia precisa ser iniciada de maneira presuntiva, e antibióticos empíricos são indicados até que as hemoculturas ou a evolução clínica descartem o diagnóstico alternativo. Um antibiótico ativo contra a Neisseria meningitidis, como uma cefalosporina parenteral de terceira geração, também é adequado para outras infecções bacterianas que podem ocasionalmente mimetizar a FMMR (por exemplo, bacteremia pneumocócica em hospedeiros asplênicos). Se a sepse ou a síndrome do choque tóxico causada por Staphylococcus aureus não puderem ser excluídas, a terapia empírica será adequada.

Os pacientes com FMMR que recebem terapia na primeira semana da doença geralmente mostram sinais de melhora, incluindo defervescência, nas 72 horas após o início da terapia com doxiciclina; a ausência de melhora sugere a necessidade de buscar um diagnóstico alternativo.[1][14]

Pacientes em estado crítico

Os pacientes com FMMR em estado suficientemente grave para serem hospitalizados podem exigir intervenções de tratamento de suporte agressivas. O equilíbrio hídrico e os eletrólitos séricos devem ser rigorosamente monitorados. Alguns pacientes podem precisar de transfusões de concentrados de eritrócitos ou de plaquetas. Os pacientes em estado crítico podem exigir terapias adjuvantes para convulsões, hipertensão intracraniana, choque, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência renal ou outras complicações.[1][13]​

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