Abordagem
Diretriz confiável
ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Prévention de l’InfluenzaPublicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2018Preventie van influenzaPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2018Os principais objetivos do tratamento para o paciente são a redução da intensidade e duração dos sintomas e a prevenção de complicações. Para a saúde pública, o objetivo é prevenir ou controlar surtos de gripe para evitar uma situação de epidemia ou pandemia. CDC: influenza (flu) Opens in new window
Quando indicado, o tratamento antiviral deve ser administrado de preferência nas primeiras 48 horas de suspeita ou confirmação laboratorial de gripe.
O tratamento é recomendado para indivíduos com risco elevado de desenvolver complicações da gripe, e a terapia pode ser iniciada 48 horas após o início dos sintomas. O tratamento pode ser considerado para pessoas diagnosticadas com gripe 48 horas após o início dos sintomas, se os sintomas persistirem.
Todos os pacientes hospitalizados devido à gripe precisam de tratamento antiviral.
Indivíduos que não apresentam risco elevado de complicações podem receber tratamento antiviral, se houver suspeita ou confirmação de gripe, 48 horas após o início dos sintomas, e se desejarem reduzir a duração da doença.
Podem ocorrer complicações em qualquer paciente, e nem sempre é possível estimar o risco de complicações, o que dificulta as decisões sobre o tratamento; no entanto, uma variedade de subgrupos de alto risco é mais suscetível. Os grupos de risco incluem:[2]
Pacientes com doença pulmonar crônica (incluindo asma) ou doença cardíaca
Pacientes com diabetes mellitus, doença renal, doença hepática, doenças neurológicas crônicas ou imunossupressão
Pacientes em instituições asilares ou unidades de cuidados de longa permanência
Crianças <2 anos
Adultos ≥65 anos de idade
Gestantes.
A profilaxia antiviral após a exposição a um indivíduo infectado é reservada para populações de risco.[2][109][110]
Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) forneceram orientações sobre o teste e o tratamento para gripe quando há circulação concomitante dos vírus influenza e SARS-CoV-2.[84] As recomendações podem variar de acordo com a localidade, e você deve consultar as orientações locais.
Infecção por influenza não complicada
A infecção por influenza não complicada é uma infecção respiratória aguda causada pelos vírus da influenza A ou B e é geralmente autolimitada na população geral.[2] Os sintomas geralmente remitem em aproximadamente 1 semana, mas a tosse e a fadiga podem persistir mais tempo.[111] O tratamento é direcionado aos cuidados de suporte dos sintomas associados à infecção do trato respiratório. Esses tratamentos geralmente incluem antipiréticos/analgésicos para febre e ingestão de líquidos para combater a desidratação. Uma revisão Cochrane constatou que, atualmente, não há evidências a favor ou contra a recomendação de aumentar a quantidade de líquidos nas infecções respiratórias agudas. Dados observacionais (em pacientes hospitalizados) sugerem que o aumento do consumo de líquidos nas infecções respiratórias agudas do trato respiratório inferior pode aumentar o risco de hiponatremia sintomática; são necessários ensaios clínicos randomizados controlados.[112]
Infecção por influenza complicada
Uma doença mais grave, complicada, pode ocorrer na infecção por influenza e está associada mais frequentemente à infecção por influenza A que à infecção por influenza B.
Complicações da infecção do trato respiratório superior incluem otite média e sinusite bacteriana. Complicações da infecção do trato respiratório inferior incluem pneumonia viral primária e pneumonia bacteriana secundária.
O tratamento dessas complicações pode requerer cuidados de suporte mais agressivos, geralmente, exigindo hospitalização, acompanhada de tratamento com antibióticos e/ou antivirais.
As taxas mais altas de hospitalização são em lactentes, pacientes >65 anos de idade e pacientes com afecções clínicas crônicas. Mais de 90% das mortes relacionadas à gripe foram em pacientes >65 anos de idade.[14]
Tratamento antiviral da infecção por influenza inicial
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que o tratamento antiviral seja administrado assim que possível aos pacientes com gripe (influenza) confirmada ou suspeita que apresentam doença grave, complicada ou progressiva ou que precisam de hospitalização, bem como aos pacientes que apresentam um risco maior de complicações.[2][110] Embora os antivirais sejam aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a doença aguda não complicada, as diretrizes tendem a recomendar esses medicamentos para a doença complicada, bem como para aqueles com risco de complicações. As diretrizes locais podem variar e devem ser consultadas.[113]
Os inibidores da neuraminidase (zanamivir, oseltamivir e peramivir) são ativos contra influenza A e B.[110][114][115][116][117] O oseltamivir e o zanamivir têm eficácia modesta contra os sintomas da gripe (influenza) em adultos saudáveis.[118]
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Eles também foram amplamente usados no tratamento da gripe A/H1N1 em 2009.[114][119][120][121] No entanto, existe um amplo debate sobre o uso do oseltamivir e se ele reduz as complicações em adultos e crianças saudáveis.[114][122][123][124] Achados de uma metanálise mostram que o oseltamivir reduz modestamente o tempo até o alívio sintomático clínico em adultos com gripe (influenza), mas aumenta a incidência de náuseas e vômitos.[121][125] O efeito sobre a mortalidade e as taxas de complicação é incerto.[121][126] Estudos observacionais sugerem que o oseltamivir pode reduzir a mortalidade em pacientes hospitalizados com influenza sazonal.[127]
Relatou-se que o oseltamivir por via oral e o zanamivir por via inalatória reduzem a duração da doença por influenza quando iniciados 48 horas após o início dos sintomas em crianças de até 12 anos de idade e em adultos.[110][116][128] Os benefícios do tratamento são maiores quando os medicamentos são iniciados nas primeiras 24-30 horas após o início dos sintomas.[129][130] Análises de dados de uma grande rede de vigilância constataram que o tratamento antiviral precoce com oseltamivir foi associado a um tempo de internação mais curto para crianças hospitalizadas com gripe (influenza).[131]
As recomendações do CDC para o tratamento antiviral são:[110]
Pacientes hospitalizados com suspeita ou confirmação de gripe (influenza) devem iniciar o tratamento com oseltamivir administrado por via oral ou enteral o mais rapidamente possível.
Pacientes ambulatoriais com complicações ou doença progressiva e suspeita ou confirmação de gripe (por exemplo, pneumonia ou exacerbação de afecções clínicas crônicas subjacentes) devem iniciar o tratamento com oseltamivir oral o mais rapidamente possível.
Pacientes ambulatoriais com suspeita ou confirmação de gripe não complicada podem receber oseltamivir oral, zanamivir por via inalatória, peramivir intravenoso ou baloxavir marboxil oral, dependendo da faixa etária aprovada e das contraindicações.
Se forem prescritos, oseltamivir e zanamivir devem ser administrados em pacientes que se apresentam em até 2 dias após o início dos sintomas e administrados por 5 dias. O peramivir deve ser administrado em uma única infusão e em até 2 dias após o início dos sintomas.[2][110] O peramivir pode ser recomendado àqueles que não podem tomar inibidores da neuraminidase por via oral ou inalatória.
O oseltamivir é geralmente bem tolerado em adultos, mas pode provocar vômitos em crianças. Há menos evidências para o zanamivir que para o oseltamivir de redução das complicações respiratórias em adultos.
Foi emitido um alerta de segurança de medicamento para o oseltamivir em novembro de 2006 após relatos de autolesão e delirium associados ao seu uso. O alerta estabelece que pessoas com gripe, principalmente crianças, podem apresentar aumento do risco de autolesão e confusão logo após a administração de oseltamivir e devem ser monitorados de perto para os sinais de comportamento incomum.
Uma formulação intravenosa de zanamivir está aprovada na Europa para o tratamento da gripe (influenza) complicada e com risco de vida em crianças ≥6 meses de idade e adultos. A indicação é para os pacientes nos quais outros tratamentos para gripe (influenza), incluindo a formulação por via inalatória do zanamivir, sejam inadequados e/ou o vírus influenza do paciente seja conhecido ou suspeitadamente resistente a outros tratamentos. A disponibilidade local pode variar. Ela não está disponível nos EUA.
As gestantes com doença não complicada devido à influenza e que não apresentam evidências de doença sistêmica podem receber oseltamivir.[2][33][110] Crianças <1 ano com sintomas de influenza sazonal devem ser tratadas com oseltamivir.[110]
O baloxavir marboxil, um inibidor da polimerase endonuclease acídica, é ativo contra influenza A e B. A FDA aprovou o baloxavir marboxil para o tratamento de influenza aguda não complicada em pacientes com 5 anos de idade ou mais, sintomáticos há 48 horas, no máximo, que estiverem saudáveis mas apresentarem alto risco de desenvolver complicações associadas à influenza. Na Europa, baloxavir marboxil está aprovado para pacientes a partir de 1 ano de idade. Em pacientes ambulatoriais adultos e adolescentes com alto risco de desenvolver complicações, baloxavir marboxil demonstrou eficácia superior ao placebo e eficácia similar a oseltamivir para reduzir o risco.[132] O uso do baloxavir não é recomendado em indivíduos com imunossupressão grave.[110]
Os inibidores de M2 amantadina e rimantadina só são ativos contra o influenza A.
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Devido aos altos níveis de resistência, eles não são recomendados para o tratamento antiviral ou a quimioprofilaxia.
Devido a um aumento em isolados resistentes, os médicos devem buscar a orientação das autoridades locais em relação aos antivirais com base nos padrões de resistência sazonal.[110]
Quimioprofilaxia antiviral pós-exposição
Deve ser considerada para:[2][109][110]
Pessoas com risco elevado de desenvolver complicações de gripe, se a doença se desenvolver logo após a vacina para gripe, antes que uma resposta imune adequada se desenvolva.
Pessoas para as quais a vacina é contraindicada. Pode incluir anafilaxia ao ovo ou alergia a outros componentes da vacina, doença febril ou história de síndrome de Guillain-Barré em até 6 semanas após a vacina para gripe previamente administrada.
Pessoas que não receberam a vacina, mas apresentam sintomas respiratórios agudos durante um surto conhecido de gripe.
Pessoas não vacinadas em contato próximo com pessoas com risco elevado de desenvolver complicações de gripe durante um surto de gripe.
Todos os residentes de unidades de cuidados de longa permanência ou instituições asilares, incluindo os já vacinados, se houver um surto de gripe na comunidade onde vivem. [
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Pessoas com alto risco de complicações, incluindo morte. Isso pode incluir pessoas imunocomprometidas.
Pessoas que não foram vacinadas devido à falta da vacina, se estiverem com risco elevado de desenvolver complicações de gripe.
Tanto o oseltamivir quanto o zanamivir se mostraram eficazes como profilaxia contra infecção quando administrados logo após a exposição a um indivíduo infectado.
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Uma metanálise mostrou que o oseltamivir usado de maneira profilática pode reduzir a disseminação da gripe sintomática no ambiente domiciliar.[121] O baloxavir marboxil está aprovado nos EUA para a profilaxia pós-exposição em crianças com 5 anos ou mais, e na Europa para crianças a partir de 1 ano de idade. Em ensaios clínicos de fase 3, o baloxavir em dose única foi efetivo na prevenção da influenza em contactantes domiciliares (adultos e crianças) de pacientes com influenza.[133][134]
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia pode ser necessária para certas complicações da gripe aguda, como pneumonia bacteriana, sinusite ou otite média.
A pneumonia bacteriana secundária é uma complicação importante da influenza sazonal e contribui para 25% de todas as mortes por influenza sazonal.[98] As bactérias mais comuns associadas à pneumonia no quadro de coinfecção da gripe são Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae. Os antibióticos devem ser direcionados a esses organismos.[2]
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