Cãibras musculares

1ª linha – alongamento

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1ª linha –

alongamento

A terapia não farmacológica constitui a base do tratamento de cãibras musculares agudas.

O alongamento dos músculos afetados alivia as cãibras na maioria dos casos.[1][3][52] Os alongamentos passivos e ativos são eficazes.

O alongamento passivo envolve o alívio da tensão sobre os músculos afetados, por exemplo, fricção e alterações posturais.[52]

O alongamento ativo envolve a contração dos músculos antagonistas, ocasionando uma inibição recíproca de evocação do reflexo da medula espinhal do músculo com cãibra (por exemplo, a dorsiflexão do tornozelo durante as cãibras musculares da panturrilha).[1][52]

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1ª linha –

farmacoterapia

As abordagens para a prevenção de cãibras recorrentes de etiologia desconhecida têm gerado controvérsias há muitos anos.

Com base nos dados disponíveis, as possíveis opções de primeira linha incluem verapamil, diltiazem e vitaminas do complexo B (especificamente piridoxina).[98][103] As opções de segunda linha incluem relaxantes musculares selecionados (por exemplo, carisoprodol) ou gabapentina.[104][105][106] Entretanto, uma análise baseada em evidências feita pela American Academy of Neurology (AAN) em 2010 recomendou somente 3 medicamentos eficazes possíveis: naftidrofurila, vitaminas do complexo B (especificamente a piridoxina) e diltiazem.[98] Uma revisão Cochrane de 2020 concluiu que é improvável que a suplementação de magnésio ofereça profilaxia clinicamente significativa das cãibras para idosos que apresentem cãibras musculares esqueléticas.[107]

Apesar de algumas evidências da eficácia da quinina, a análise dos dados tem deixado dúvidas sobre sua eficácia e segurança.[98][99][100][101][108] [ ] Há também preocupações sobre a possibilidade de interações medicamentosas graves, especialmente nos idosos.[102] A quinina não é recomendada para as cãibras nas pernas em países como a Austrália. Nos EUA, a Food and Drug Administration emitiu um alerta contra o uso de quinina para essa finalidade. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window A AAN recomenda que o uso de quinina seja considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. O paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar o tratamento.[98]

Em outros países, como no Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para a prevenção de cãibras idiopáticas. Os médicos devem consultar os formulários locais dos medicamentos para aconselhamento sobre a disponibilidade local e as indicações locais.

Opções primárias

verapamil: adultos: 120 mg/dia por via oral (liberação imediata) inicialmente, administrados em 3-4 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia; 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia

naftidrofurila: adultos: 100-200 mg por via oral três vezes ao dia

diltiazem: crianças: 1,5 mg/kg/dia por via oral inicialmente administrado em 3-4 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 3,5 mg/kg/dia; adultos: 30 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar-se inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

piridoxina: adultos: 30 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

gabapentina: adultos: 300 mg/dia por via oral inicialmente, administrados em 3 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 1800 mg/dia

carisoprodol: adultos: 350 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 1400 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas

associadas ao exercício

1ª linha – adequação do ambiente e reidratação oral associados a cuidados de suporte

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1ª linha –

adequação do ambiente e reidratação oral associados a cuidados de suporte

Os cuidados de suporte incluem o repouso em um ambiente confortável (em termos de temperatura e ventilação), juntamente com o alongamento dos músculos afetados.

A reidratação oral com soluções eletrolíticas balanceadas (ou bebidas esportivas além de alimentos que contenham sódio) é importante se a urina é escura ou escassa durante as primeiras horas.[16][42]

A massagem com fricção e gelo nos músculos afetados deve ser considerada como uma forma de analgesia se a dor da cãibra é intensa.[42] Os medicamentos do próprio paciente não devem ser administrados temporariamente.[42] A terapia medicamentosa especificamente para cãibra não é recomendada.[42]

As cãibras musculares intensas associadas ao exercício são caracterizadas por cãibras intensas ou generalizadas nos músculos não sujeitos ao exercício, ou as cãibras localizadas associadas à alteração do nível de consciência, alteração na temperatura corporal, anúria e/ou mioglobinúria. Elas não são definidas como cãibras associadas ao exercício verdadeiras. A internação imediata em um pronto-socorro é necessária para melhor avaliação e manejo.[42]

1ª linha – educação do paciente

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1ª linha –

educação do paciente

A prevenção primária das cãibras musculares associadas ao exercício envolve educação. Os atletas devem ter bom condicionamento físico para um evento esportivo e estar adequadamente hidratados. Recomenda-se que os grupos musculares em risco sejam bem alongados antes do início da atividade, mas não há evidências suficientes que deem suporte a esse procedimento. É necessária uma dieta adequada, que incorpora carboidratos suficientes, para prevenir a fadiga muscular precoce.[28]

associada à hipoglicemia no diabetes mellitus

1ª linha – glicose

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1ª linha –

glicose

A resolução imediata da hipoglicemia é fundamental para solucionar as cãibras agudas, geralmente pela ingestão simples de açúcar por via oral.[64][74][75][109]

A terapia medicamentosa especificamente para cãibra não é recomendada.

1ª linha – otimização do controle glicêmico

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1ª linha –

otimização do controle glicêmico

A otimização do controle glicêmico para evitar hipoglicemia recorrente é obrigatória para prevenir novos episódios.

Isso pode envolver ajustes na alimentação (incluindo lanches para cobrir períodos de tempo em situação de risco e carboidratos adequados para cobrir os períodos de exercício), evitando álcool e ajustando as terapias antidiabéticas injetáveis e/ou orais.

O controle glicêmico intensivo no diabetes está associado a um risco elevado de hipoglicemia em comparação com o tratamento convencional.[110][111]

associada à gestação

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1ª linha –

medidas de suporte

O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).

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1ª linha –

farmacoterapia

Os dados relativos à eficácia das terapias para prevenção de cãibras recorrentes na gestação são conflitantes. Não está claro se magnésio, cálcio, vitamina B ou vitamina C por via oral são tratamentos preventivos eficazes.[35][107] No entanto, os sais de magnésio (mais comumente óxido, citrato ou hidróxido) são seguros, e valem uma tentativa como agentes de primeira escolha.[112] A diarreia pode ser um efeito adverso limitante da dose.

Se esta terapia se revelar inadequada, provavelmente valerá a pena tentar uma combinação de vitaminas B1 (tiamina) e B6 (piridoxina).[98][113] O uso de sais de cálcio e cloreto de sódio não tem benefícios e não devem ser utilizados.[37][38]

Outras terapias medicamentosas não foram avaliadas nas cãibras associadas à gestação e podem causar desfechos fetais adversos.[114]

As cãibras cessam significativamente após o parto.[17]

Opções primárias

óxido de magnésio: adultos: 140-400 mg/dia por via oral

Opções secundárias

tiamina: adultos: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

piridoxina: adultos: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

associada à diálise

1ª linha – ajustes procedimentais de hemodiálise pelo especialista

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1ª linha –

ajustes procedimentais de hemodiálise pelo especialista

Os ajustes procedimentais para o regime de hemodiálise podem ser feitos por nefrologistas se a cãibra aguda ocorre em um paciente durante uma sessão de hemodiálise. Essas medidas estão além do escopo deste tópico.

1ª linha – medidas procedimentais preventivas na hemodiálise

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1ª linha –

medidas procedimentais preventivas na hemodiálise

Os pacientes submetidos a hemodiálise podem receber as medidas preventivas para evitar o desenvolvimento de cãibras intradialíticas.

Essas medidas são especializadas e estão além do escopo deste tópico.

Considerar – farmacoterapia

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Considerar –

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se as medidas procedimentais especializadas e não farmacológicas forem inadequadas para evitar as cãibras intradialíticas, uma combinação de vitamina E (alfatocoferol) associada a vitamina C (ácido ascórbico) é razoável.[115]

Ficou comprovado que a vitamina E, ao deitar, é eficaz em um estudo clínico aberto e em um estudo comparativo com a quinina.[116][117]

Acredita-se que o monoidrato de creatina melhore o metabolismo muscular, aumentando o armazenamento de fosfato de creatina no músculo, o que por sua vez, doa grupos fosfatos de alta energia para a adenosina difosfato a fim de criar a adenosina trifosfato. Isso já foi documentado em atletas que receberam suplementação de creatina.[118] Pode ser benéfico na redução de cãibras associadas à hemodiálise.[119]

Há evidências de que a quinina é eficaz em reduzir significativamente a frequência e a intensidade da cãibra em pacientes submetidos a hemodiálise ou em pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua.[117][120] No entanto, em alguns países, a terapia com quinina deve ser considerada apenas se a terapia com vitaminas não produziu os resultados desejados. Na Austrália, ela não é recomendada para o tratamento das cãibras nas pernas. Nos EUA, a Food and Drug Administration emitiu um alerta contra o uso de quinina para essa finalidade. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window A American Academy of Neurology recomenda que o uso de quinina seja considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. O paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar o tratamento.[98] Em outros países como o Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para as cãibras nas pernas. Os médicos devem consultar formulários médicos locais para aconselhamento sobre a disponibilidade do local e as indicações.

Opções primárias

alfatocoferol: adultos: 400 unidades por via oral uma vez ao dia

ácido ascórbico: adultos: 250 mg por via oral uma vez ao dia

alfatocoferol: adultos: 400 unidades por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

creatina: adultos: 12 g em 100 mL de água por via oral 5 minutos antes de cada sessão de hemodiálise

associada à cirrose

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1ª linha –

medidas de suporte

O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).

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1ª linha –

farmacoterapia

O sulfato de zinco oral, pelo menos em pacientes com baixas concentrações de zinco sérico na linha basal, é um agente de primeira linha razoável.[122]

A vitamina E (alfatocoferol), particularmente em pacientes com baixas concentrações de vitamina E sérica na linha basal, é outro agente de primeira linha razoável.[123]

Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de pequeno porte relatou que a quinidina foi eficaz para reduzir a ocorrência de cãibras musculares em pacientes com cirrose.[124] No entanto, há preocupações relativas à segurança sobre a quinidina ou a terapia com quinina. Nos EUA, há um alerta contra o uso de quinina ou quinidina para essa indicação. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window A American Academy of Neurology recomenda que o uso de quinina deve ser considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. O paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar o tratamento.[98]

Em outros países como o Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para as cãibras nas pernas. Os médicos devem consultar formulários médicos locais para aconselhamento sobre a disponibilidade do local e as indicações.

Opções primárias

sulfato de zinco: adultos: 220 mg por via oral duas vezes ao dia

alfatocoferol: adultos: 200 unidades por via oral três vezes ao dia

associada à esclerose múltipla ou doença do neurônio motor inferior

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1ª linha –

medidas de suporte

O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).

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1ª linha –

farmacoterapia

Todas as evidências que dão suporte ao uso de diversos medicamentos para a prevenção de cãibras associadas à esclerose múltipla e às doenças do neurônio motor derivam de relatos de casos e séries de casos clínicos.

A terapia medicamentosa inclui a gabapentina para cãibras intensas nas pernas em pessoas com esclerose múltipla; o levetiracetam para pessoas com doença do neurônio motor lentamente progressiva e esclerose lateral amiotrófica (ELA), e mexiletina para pessoas com a doença de Machado-Joseph.[126][127][128] A carbamazepina também pode ser efetiva.[129] Uma atualização de 2009 das diretrizes da American Academy of Neurology (AAN) e uma revisão Cochrane de 2012 concluíram que não há evidências para apoiar ou refutar qualquer intervenção específica para o tratamento de cãibras musculares em pacientes com ELA.[130][131]

Em uma pesquisa de 6 centros de tratamento de ELA nos EUA, os neurologistas escolheram como os 4 melhores medicamentos utilizados para o alívio da cãibra a quinina (35%), o baclofeno (19%), a fenitoína (10%) e a gabapentina (7%).[132]

Nos EUA, a Food and Drug Administration emitiu um alerta contra o uso da quinina para essa indicação. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window A AAN recomenda que o uso de quinina para cãibras musculares seja considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. O paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar o tratamento.[98]

São necessários monitoramentos específicos dos níveis de medicamentos e dos seus efeitos adversos para a fenitoína e carbamazepina.

Em países como o Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para as cãibras nas pernas. Os médicos devem consultar formulários locais para aconselhamento sobre a disponibilidade do local e as indicações.

Opções primárias

levetiracetam: crianças: 5-10 mg/kg/dia por via oral inicialmente, administrados em 1-3 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia; adultos: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

mexiletina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

baclofeno: crianças 2-7 anos de idade: 10-15 mg/kg/dia por via oral inicialmente, administrados em 3 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia; crianças com idade ≥8 anos: 10-15 mg/kg/dia por via oral inicialmente, administrados em 3 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 15 mg/dia por via oral inicialmente, administrados em 3 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

fenitoína: crianças de 6 meses a 3 anos de idade: 5-10 mg/kg/ dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas; crianças de 4-6 anos de idade: 5-9 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas; crianças de 7-9 anos de idade: 5-8 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas; crianças de 10-16 anos de idade: 5-7 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas; adultos: 100 mg/dia por via oral inicialmente administrados em 1-2 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

carbamazepina: crianças <6 anos de idade: 10-20 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 35 mg/kg/dia; crianças 6-12 anos de idade: 200 mg/dia por via oral inicialmente administrados em 2-4 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 1000 mg/dia; crianças >12 anos de idade e adultos: 400 mg/dia por via oral inicialmente administrados em 2-4 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 1200 mg/dia

gabapentina: crianças 3-12 anos de idade: 10-15 mg/kg/dia por via oral inicialmente, administrados em 3 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/kg/dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 300 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 1800 mg/dia

associada à síndrome familiar

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1ª linha –

medidas de suporte

O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).