Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – mudar a pasta de dentes e evitar fatores desencadeantes

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1ª linha – 

mudar a pasta de dentes e evitar fatores desencadeantes

Os pacientes devem ser orientados a trocar sua pasta de dente por uma formulação que não contenha lauril sulfato de sódio (LSS). Um aumento na frequência de estomatite aftosa recorrente (EAR) relacionada a dentifrícios que contêm LSS tem sido relatado, embora outros estudos não tenham encontrado essa associação.[21] No entanto, como o uso de dentifrícios com LSS é disseminado, parece improvável que esse agente realmente predisponha a, ou cause, a maioria dos casos de EAR.[6]

Os pacientes também devem ser instruídos a evitar alimentos reconhecidos como desencadeantes e bebidas e alimentos ácidos.[1]

Para todos os pacientes, a possibilidade de trauma local (por exemplo, devido a dentes pontiagudos e/ou quebrados, próteses dentárias e aparelhos ortodônticos, e mordidas ao mastigar) deve ser avaliada e o tratamento odontológico apropriado realizado.[3] 

associado a – alívio dos sintomas

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associado a – 

alívio dos sintomas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As terapias tópicas para alívio dos sintomas podem ser benéficas. Elas incluem anestésicos tópicos (por exemplo, lidocaína) e agentes anti-inflamatórios tópicos de venda livre.[51]

Opções primárias

lidocaína tópica: (solução viscosa a 2%) crianças: 1.25 mL a cada 3 horas quando necessário (bochechar e cuspir), máximo de 4 doses/12 horas; adultos: 15 mL a cada 3 horas quando necessário (bochechar e cuspir), máximo de 8 doses/dia

ou

benzidamina tópica: (solução a 0.15%) crianças ≥13 anos de idade e adultos: 15 mL como colutório a cada 1.5 a 3 horas quando necessário; (spray de aplicação oromucosa a 0.15%) crianças ≥1 mês de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 4-8 aplicações a cada 1.5 a 3 horas quando necessário

Considerar – colutório antibacteriano

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Considerar – 

colutório antibacteriano

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes antimicrobianos adjuvantes também podem ser de algum valor, em parte pela redução da infecção secundária. Eles podem reduzir a gravidade e a dor da ulceração.[3]

Os ensaios clínicos randomizados e controlados têm mostrado que a solução oral de clorexidina pode reduzir a duração da estomatite aftosa recorrente e aumentar o número de dias sem úlcera.[52][53][54][55]

As tetraciclinas tópicas usadas como enxágue também podem ser eficazes.[56][57] Essas formulações precisam ser especialmente compostas. Elas podem proporcionar alívio e reduzir a duração da úlcera. Elas devem ser evitadas em crianças com menos de 8 anos de idade, pois podem causar descoloração e manchas nos dentes. Os pacientes devem ser aconselhados a escovar bem os dentes antes do uso (pois elas mancham as placas nos dentes), e que não devem ser usados de forma regular em longo prazo.

Opções primárias

clorexidina orofaríngea: (0.12%) crianças e adultos: 10-15 mL como colutório duas vezes ao dia

Considerar – vitamina B12 oral

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vitamina B12 oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Algumas evidências mostram o benefício da vitamina B12, mesmo na ausência de alguma deficiência; a suplementação com vitamina B12 oral (cianocobalamina) tem sido eficaz em estudos, independentemente dos níveis séricos de B12.[46][47][48]

Opções primárias

cianocobalamina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 1000 microgramas por via oral uma vez ao dia

Mais

Considerar – ferro oral

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ferro oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação de ferro em adultos e crianças pode ser necessária para prevenir úlceras resultantes da anemia ferropriva. O tratamento inicial é a terapia oral diária de reposição de ferro.[49]

Opções primárias

sulfato ferroso: crianças: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

gliconato ferroso: crianças: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

fumarato ferroso: crianças: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

maltol férrico: adultos: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

2ª linha – corticosteroide tópico

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2ª linha – 

corticosteroide tópico

Corticosteroides tópicos são a base do tratamento se medidas simples isoladamente não funcionarem.

Uma variedade de agentes diferentes pode ser usada, incluindo uma pasta de corticosteroide (uma combinação de um corticosteroide tópico potente, como triancinolona, e pasta dental), comprimidos bucais de hidrocortisona e comprimidos solúveis de betametasona.[3] Contudo, a pasta de corticosteroides pode ser de difícil obtenção em certas regiões.

Um corticosteroide tópico mais potente, como dipropionato de betametasona, clobetasol ou fluocinonida, também pode ser usado.[3] Contudo, esses medicamentos podem precisar ser especialmente compostos na pasta dental se não estiverem comercialmente disponíveis.

A duração do tratamento depende do caso, mas não existem evidências de supressão adrenal com corticosteroides de baixa potência.

Há um número limitado de corticosteroides tópicos que são licenciados para uso oral em crianças. Se corticosteroides tópicos forem necessários, eles podem ser usados off-label, mas somente em crianças que podem seguir instruções em relação a cuspir o medicamento. Isso significa que eles geralmente não podem ser usados em crianças com menos de 6 anos de idade. Esses tratamentos só devem ser iniciados sob cuidados especializados após a criança ter sido avaliada e outras causas de úlceras orais terem sido descartadas.[65]

Opções primárias

triancinolona tópica: (pasta a 0.1%) crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas a três vezes ao dia

ou

betametasona: (comprimidos solúveis) crianças com <12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 500 microgramas por via oral (dissolvidos em 20 mL de água e bochechados sem deglutição) quatro vezes ao dia

Opções secundárias

hidrocortisona: (comprimido bucal) crianças <12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 2.5 mg por via oral (podem ser dissolvidos lentamente na boca em contato com a úlcera) quatro vezes ao dia

associado a – alívio dos sintomas

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alívio dos sintomas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As terapias tópicas para alívio dos sintomas podem ser benéficas. Elas incluem anestésicos tópicos (por exemplo, lidocaína) e agentes anti-inflamatórios tópicos de venda livre.[51]

Opções primárias

lidocaína tópica: (solução viscosa a 2%) crianças: 1.25 mL a cada 3 horas quando necessário (bochechar e cuspir), máximo de 4 doses/12 horas; adultos: 15 mL a cada 3 horas quando necessário (bochechar e cuspir), máximo de 8 doses/dia

ou

benzidamina tópica: (solução a 0.15%) crianças ≥13 anos de idade e adultos: 15 mL como colutório a cada 1.5 a 3 horas quando necessário; (spray de aplicação oromucosa a 0.15%) crianças ≥1 mês de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 4-8 aplicações a cada 1.5 a 3 horas quando necessário

Considerar – colutório antibacteriano

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colutório antibacteriano

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes antimicrobianos adjuvantes também podem ser de algum valor, em parte pela redução da infecção secundária. Eles podem reduzir a gravidade e a dor da ulceração.[3]

Os ensaios clínicos randomizados e controlados têm mostrado que a solução oral de clorexidina pode reduzir a duração da estomatite aftosa recorrente e aumentar o número de dias sem úlcera.[52][53][54][55]

As tetraciclinas tópicas usadas como enxágue também podem ser eficazes.[56][57] Essas formulações precisam ser especialmente compostas. Elas podem proporcionar alívio e reduzir a duração da úlcera. Devem ser evitadas em crianças com menos de 8 anos de idade, pois podem causar descoloração dos dentes.

Opções primárias

clorexidina orofaríngea: (0.12%) crianças e adultos: 10-15 mL como colutório duas vezes ao dia

Considerar – vitamina B12 oral

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vitamina B12 oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Algumas evidências mostram o benefício da vitamina B12, mesmo na ausência de alguma deficiência; a suplementação com vitamina B12 oral (cianocobalamina) tem sido eficaz em estudos, independentemente dos níveis séricos de B12.[46][47][48]

Opções primárias

cianocobalamina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 1000 microgramas por via oral uma vez ao dia

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Considerar – ferro oral

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ferro oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação de ferro em adultos e crianças pode ser necessária para prevenir úlceras resultantes da anemia ferropriva. O tratamento inicial é a terapia oral diária de reposição de ferro.[49]

Opções primárias

sulfato ferroso: crianças: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia

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ou

gliconato ferroso: crianças: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

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3ª linha – corticosteroide sistêmico ou colchicina

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corticosteroide sistêmico ou colchicina

Se a estomatite aftosa recorrente (EAR) não responder a terapias tópicas, terapias sistêmicas talvez sejam necessárias.

Prednisolona oral administrada por 1 semana, com redução da dose na segunda semana, é um esquema sugerido.[3]

O imunomodulador sistêmico de primeira linha usado na EAR e nas manifestações mucocutâneas da síndrome de Behçet é a colchicina.[62]

Os tratamentos sistêmicos para a EAR raramente são usados em crianças com menos de 12 anos, e só são iniciados sob assistência especializada. A colchicina raramente é usada em crianças.

Opções primárias

prednisolona: crianças: 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral por 7 dias, depois reduzir gradualmente a dose ao longo de 7 dias; adultos: 30-60 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias, depois reduzir gradualmente ao longo de 7 dias

Opções secundárias

colchicina: adultos: 0.5 mg por via oral duas a três vezes ao dia

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As terapias tópicas para alívio dos sintomas podem ser benéficas. Elas incluem anestésicos tópicos (por exemplo, lidocaína) e agentes anti-inflamatórios tópicos de venda livre.[51]

Opções primárias

lidocaína tópica: (solução viscosa a 2%) crianças: 1.25 mL a cada 3 horas quando necessário (bochechar e cuspir), máximo de 4 doses/12 horas; adultos: 15 mL a cada 3 horas quando necessário (bochechar e cuspir), máximo de 8 doses/dia

ou

benzidamina tópica: (solução a 0.15%) crianças ≥13 anos de idade e adultos: 15 mL como colutório a cada 1.5 a 3 horas quando necessário; (spray de aplicação oromucosa a 0.15%) crianças ≥1 mês de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 4-8 aplicações a cada 1.5 a 3 horas quando necessário

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes antimicrobianos adjuvantes também podem ser de algum valor, em parte pela redução da infecção secundária. Eles podem reduzir a gravidade e a dor da ulceração.[3]

Os ensaios clínicos randomizados e controlados têm mostrado que a solução oral de clorexidina pode reduzir a duração da estomatite aftosa recorrente e aumentar o número de dias sem úlcera.[52][53][54][55]

As tetraciclinas tópicas usadas como enxágue também podem ser eficazes.[56][57] Essas formulações precisam ser especialmente compostas. Elas podem proporcionar alívio e reduzir a duração da úlcera. Devem ser evitadas em crianças com menos de 8 anos de idade, pois podem causar descoloração dos dentes.

Opções primárias

clorexidina orofaríngea: (0.12%) crianças e adultos: 10-15 mL como colutório duas vezes ao dia

Considerar – vitamina B12 oral

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vitamina B12 oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Algumas evidências mostram o benefício da vitamina B12, mesmo na ausência de alguma deficiência; a suplementação com vitamina B12 oral (cianocobalamina) tem sido eficaz em estudos, independentemente dos níveis séricos de B12.[46][47][48]

Opções primárias

cianocobalamina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 1000 microgramas por via oral uma vez ao dia

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ferro oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação de ferro em adultos e crianças pode ser necessária para prevenir úlceras resultantes da anemia ferropriva. O tratamento inicial é a terapia oral diária de reposição de ferro.[49]

Opções primárias

sulfato ferroso: crianças: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia

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ou

gliconato ferroso: crianças: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia

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fumarato ferroso: crianças: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia

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4ª linha – encaminhamento a especialista

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4ª linha – 

encaminhamento a especialista

O uso de agentes adicionais acima dos corticosteroides sistêmicos e da colchicina são normalmente fornecidos sob supervisão de um especialista. Por exemplo, o uso de imunomoduladores sistêmicos ou agentes anti-inflamatórios, como azatioprina ou talidomida, pode ser considerado após o encaminhamento.[1][3][45][60][61] Há poucas evidências para apoiar o uso de azatioprina.

A talidomida raramente é usada, prescrita apenas por especialistas com experiência em seu uso, e nunca deveria ser iniciada na atenção primária - pode haver uma legislação rígida sobre sua prescrição. Por exemplo, no Reino Unido, seu uso é aprovado apenas em discussão caso a caso com vários conselhos/planos de saúde.

O uso da talidomida na EAR é apoiado por dados na EAR e em pacientes com ulceração aftosa na infecção por HIV.[63][64] Nesses grupos de pacientes, estudos abertos e duplo-cegos têm mostrado que a talidomida é o agente efetivo mais confiável disponível para o manejo de EAR refratária grave.[6] Contudo, seu uso deve ser avaliado com cautela em pacientes com EAR, e encaminhamento a um especialista é recomendado.[1][3] Homens e mulheres precisam de contracepção eficaz durante o tratamento e por 1 mês antes e 1 depois do uso de talidomida.

A talidomida não é usada em crianças, a não ser em circunstâncias excepcionais e só seria iniciada por uma equipe especializada.

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