Etiologia
Uma predisposição genética pode contribuir para estomatite aftosa recorrente (EAR). Uma história familiar positiva pode ser descoberta em até 40% dos pacientes.[1][10] Estudos mostram uma alta correlação entre estresse, depressão e ansiedade e EAR.[11]
Foi relatada uma associação com uma variedade de haplótipos do antígeno leucocitário humano (HLA).[12] Esclarecimentos adicionais são necessários.[13]
Além disso, outros fatores predisponentes, como polimorfismo de citocinas, foram sugeridos.[14]
Os pacientes com EAR geralmente são não fumantes, e há uma menor prevalência e gravidade das úlceras em fumantes compulsivos, em comparação com fumantes moderados.[15][16] Alguns pacientes relatam o início das úlceras paralelamente ao abandono do hábito de fumar, enquanto outros relatam controle ao voltar a fumar. O uso de tabaco sem fumaça também está associado a uma prevalência significativamente menor de úlceras. Os comprimidos que contêm nicotina também parecem controlar a frequência das aftas.[6]
As deficiências hematínicas (ferro, ácido fólico ou vitamina B12) podem ser duas vezes mais comuns em alguns grupos de pacientes com EAR que em sujeitos controle saudáveis.[1][6][17][18]
Em algumas pacientes, as úlceras coincidem com a fase lútea do ciclo menstrual e geralmente cessam com o uso de contraceptivos orais ou durante a gestação.[6]
Traumas locais podem desencadear úlceras em pessoas suscetíveis.[1][6][19] O aumento do nível de ansiedade tem sido registrado em alguns pacientes com EAR.[6]
A EAR pode ser mais prevalente em crianças alimentadas com leite de vaca.[20] Relata-se que determinados alimentos (por exemplo, chocolate, amendoim, café e produtos de glúten) desencadeiam episódios de EAR.[3] Um aumento na frequência de EAR relacionada a dentifrícios que contêm lauril sulfato de sódio tem sido relatado, embora outros estudos não tenham encontrado essa associação.[21] Em outro estudo, os pesquisadores revelaram que o creme dental sem lauril sulfato de sódio não reduziu o número ou a frequência das úlceras, mas os participantes autorrelataram sentir menos dor e acharam que as úlceras cicatrizaram um pouco mais rapidamente.[22]
Fisiopatologia
Um infiltrado de célula mononuclear (linfocítico) no epitélio no estágio pré-ulcerativo é seguido por um edema papular localizado em decorrência da vacuolização queratinócita rodeada por um halo eritematoso reativo que representa vasculite.[23] A lesão forma uma úlcera e uma membrana fibrosa cobre a úlcera, que é infiltrada principalmente por neutrófilos, linfócitos e plasmócitos. Finalmente, ocorre cicatrização com regeneração epitelial.
Evidências sugerem que a imunopatogênese pode envolver respostas mediadas por células, envolvendo células T e produção de fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) por estes e outros leucócitos infiltrantes (macrófagos e mastócitos).[24] O TNF-alfa induz a inflamação com seu efeito na adesão de células endoteliais e na quimiotaxia de neutrófilos.[25] Também há evidências da associação de receptores do tipo Toll (TLR).[26][27]
Outras citocinas, como interleucina (IL)-2 e IL-10, e células Natural Killer ativadas por IL-2 também atuam na EAR.[1][23]
Classificação
Classificação clínica[1][2][3]
Há três quadros clínicos de estomatite aftosa recorrente (EAR), o que sugere heterogeneidade da doença.
Úlceras aftosas menores (cerca de 75% a 85% dos casos de EAR):[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estomatite aftosa recorrente (EAR): aftas menoresDo acervo pessoal de Crispian Scully, MD, PhD, FDSRCS, FRCPath [Citation ends].
Pequenas úlceras redondas ou ovais com menos de 10 mm de diâmetro (geralmente com menos de 5 mm de diâmetro)
Ocorrem em grupos de 1 a 6 por vez
Encontradas principalmente na mucosa não queratinizada de lábios, bochechas, assoalho da boca, sulcos ou ventre da língua
Se curam em 7-10 dias sem formação de cicatrizes
A frequência dos episódios varia e os pacientes podem experimentar períodos sem úlcera
Ocorrem principalmente em pessoas com idade entre 10 e 40 anos.
Úlceras aftosas maiores (cerca de 10% a 15% de todos os casos de EAR):[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estomatite aftosa recorrente (EAR): aftas maioresDo acervo pessoal de Crispian Scully, MD, PhD, FDSRCS, FRCPath [Citation ends].
Mais frequentemente dolorosas e persistentes que aftas menores
Pequenas úlceras redondas ou ovais com mais de 10 mm de diâmetro
Ocorrem em grupos de 1 a 6 por vez
Envolvem qualquer local oral, incluindo a mucosa queratinizada (palato e dorso da língua)
Cicatrizam lentamente ao longo de 10-40 dias, ou mais, ocasionalmente
Reaparecem com frequência e podem ter uma cicatrização desfigurante
Ocorrem principalmente em pessoas com idades entre 10-40 anos.
Úlceras aftosas herpetiformes:[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estomatite aftosa recorrente (EAR): ulceração herpetiformeExtraída de: Scully C, Flint S, Porter SR, et al. Oral and Maxillofacial diseases. London UK; 2004. Usado com permissão [Citation ends].
Mais raras que úlceras aftosas maiores e menores
Várias (5-100) úlceras distintas do tamanho de uma cabeça de alfinete que podem aumentar de tamanho e se aglutinam para formar grandes áreas de ulceração
Mimetizam estomatite por herpes simples, mas não são precedidas por vesículas ou bolhas e não são comunicáveis
Costumam ser extremamente dolorosas
Envolvem qualquer local oral, incluindo a mucosa queratinizada (palato e dorso da língua)
Cicatrizam em 10 dias ou mais
Reaparecem com tanta frequência que a ulceração pode parecer contínua
Ocorrem em uma faixa etária ligeiramente mais avançada que as outras formas de EAR e principalmente em mulheres.
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