Ceratite
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
bacteriana (presumida): alto risco
antibióticos empíricos associados a terapias de suporte
Alto risco é definido de acordo com os seguintes critérios: diâmetro do infiltrado estromal ≥2 mm, infiltrado central, reação da câmara anterior moderada a intensa e secreção purulenta.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
Os pacientes de alto risco devem ser tratados empiricamente antes dos resultados da cultura e do teste de sensibilidade, envolvendo um esquema de combinação de colírios fortificados: tobramicina ou gentamicina e cefazolina ou vancomicina. O esquema deve ser ajustado de acordo com os resultados de sensibilidade o mais rapidamente possível. Os colírios fortificados são especialmente manipulados por um farmacêutico e não estão comercialmente disponíveis.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
O uso de fluoroquinolonas oftálmicas tópicas de quarta geração pode ser tão eficaz e mais bem tolerado em comparação com os antibióticos fortificados.[37]Hanet MS, Jamart J, Chaves AP. Fluoroquinolones or fortified antibiotics for treating bacterial keratitis: systematic review and meta-analysis of comparative studies. Can J Ophthalmol. 2012 Dec;47(6):493-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23217502?tool=bestpractice.com Geralmente as fluoroquinolonas tópicas de gerações mais antigas (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino) não são usadas, a menos que as fluoroquinolonas tópicas de quarta geração (por exemplo gatifloxacino, moxifloxacino, besifloxacino) não estejam disponíveis.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
Geralmente, antibióticos sistêmicos não são indicados, exceto em caso de perfuração da córnea ou infecção gonocócica.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Em caso de perfuração da córnea, antibióticos intravenosos (por exemplo, ceftazidima associada a va) podem ser usados para cobertura empírica. Se ceftazidima associada a vancomicina não for tolerada ou for contraindicada, os esquemas que incluem uma cefalosporina (por exemplo, cefazolina, cefuroxima) associada a uma fluoroquinolona, como ciprofloxacino, ou ciprofloxacino isolado, podem ser considerados. O ciclo de tratamento normalmente é de 3 dias.[38]Patterson TJ, McKinney D, Ritson J, et al. The use of preoperative prophylactic systemic antibiotics for the prevention of endopthalmitis in open globe injuries: a meta-analysis. Ophthalmol Retina. 2023 Nov;7(11):972-81. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468653023002932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37406735?tool=bestpractice.com Quando disponíveis, os resultados da cultura devem ser usados para orientar a escolha do agente antibiótico.
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[39]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
No caso de infecção ocular gonocócica, deve-se considerar a consulta com um especialista em doenças infecciosas, bem como terapia antibiótica apropriada. Consulte Infecção por gonorreia para obter mais informações.
O uso de lentes de contato deve ser descontinuado durante o tratamento.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Se houver afinamento da córnea, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1]Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.[19]Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York (NY): Elsevier Science; 2004.
Opções primárias
colírio fortificado de tobramicina: (14 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30-60 minutos até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
Mais colírio fortificado de tobramicinaConsulte um farmacêutico: o produto precisa ser especialmente manipulado, pois não está disponível como produto comercial.
ou
colírio fortificado de gentamicina: (14 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30-60 minutos até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
Mais colírio fortificado de gentamicinaConsulte um farmacêutico: o produto precisa ser especialmente manipulado, pois não está disponível como produto comercial.
--E--
colírio fortificado de cefazolina: (50 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30-60 minutos até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
Mais colírio fortificado de cefazolinaConsulte um farmacêutico: o produto precisa ser especialmente manipulado, pois não está disponível como produto comercial.
ou
colírio fortificado de vancomicina: (25 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30-60 minutos até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
Mais colírio fortificado de vancomicinaConsulte um farmacêutico: o produto precisa ser especialmente manipulado, pois não está disponível como produto comercial.
ou
gatifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
moxifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
besifloxacina (solução oftálmica): (0.6%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
ofloxacino oftálmico: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
levofloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
Opções secundárias
ceftazidima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas, máximo de 6 g/dia
e
vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas
Mais vancomicinaAjustar a dose de acordo com o nível de vancomicina sérica.
Opções terciárias
cefazolina: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas, máximo de 12 g/dia
e
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
cefuroxima: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia
e
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
alívio dos sintomas (para fotofobia e reação na câmara anterior)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os colírios cicloplégicos paralisam os músculos ciliares, dilatando dessa forma o olho, fornecem alívio da dor pela prevenção do espasmo ciliar e previnem sinéquias posteriores em casos de reação intensa na câmara anterior.
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia
ou
homatropina (solução oftálmica a 1%, 2% ou 5%): (2% ou 5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) a cada 3-4 horas
alívio da dor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ceratite bacteriana pode ser extremamente dolorosa, e a dor precisa ser adequadamente abordada. O alívio da dor pode consistir em paracetamol oral, anti-inflamatórios não esteroidais ou opioides.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
Opções terciárias
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário
bacteriana
antibióticos empíricos associados a terapias de suporte
Risco moderado é definido como infiltrado periférico <2 mm, associado a defeito epitelial, leve reação na câmara anterior e secreção moderada.
Uma fluoroquinolona tópica é indicada nesses casos.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Geralmente as fluoroquinolonas tópicas de gerações mais antigas (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino) não são usadas, a menos que as fluoroquinolonas tópicas de quarta geração (por exemplo gatifloxacino, moxifloxacino, besifloxacino) não estejam disponíveis.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
Geralmente, antibióticos sistêmicos não são indicados, exceto em caso de alto risco (por exemplo, perfuração da córnea iminente) ou infecção gonocócica.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Em caso de perfuração da córnea, antibióticos intravenosos (por exemplo, ceftazidima associada a va) podem ser usados para cobertura empírica. Se ceftazidima associada a vancomicina não for tolerada ou for contraindicada, os esquemas que incluem uma cefalosporina (por exemplo, cefazolina, cefuroxima) associada a uma fluoroquinolona, como ciprofloxacino, ou ciprofloxacino isolado, podem ser considerados. O ciclo de tratamento normalmente é de 3 dias.[38]Patterson TJ, McKinney D, Ritson J, et al. The use of preoperative prophylactic systemic antibiotics for the prevention of endopthalmitis in open globe injuries: a meta-analysis. Ophthalmol Retina. 2023 Nov;7(11):972-81. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468653023002932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37406735?tool=bestpractice.com Quando disponíveis, os resultados da cultura devem ser usados para orientar a escolha do agente antibiótico.
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[39]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
No caso de infecção ocular gonocócica, deve-se considerar a consulta com um especialista em doenças infecciosas, bem como terapia antibiótica apropriada. Consulte Infecção por gonorreia para obter mais informações.
O uso de lentes de contato deve ser descontinuado durante o tratamento.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Se houver afinamento da córnea, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1]Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.[19]Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York (NY): Elsevier Science; 2004.
Opções primárias
gatifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
moxifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
besifloxacina (solução oftálmica): (0.6%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
ofloxacino oftálmico: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
levofloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
Opções secundárias
ceftazidima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas, máximo de 6 g/dia
e
vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas
Mais vancomicinaAjustar a dose de acordo com o nível de vancomicina sérica.
Opções terciárias
cefazolina: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas, máximo de 12 g/dia
e
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
cefuroxima: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia
e
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
alívio dos sintomas (para fotofobia e reação na câmara anterior)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os colírios cicloplégicos paralisam os músculos ciliares, dilatando dessa forma o olho, fornecem alívio da dor pela prevenção do espasmo ciliar e previnem sinéquias posteriores em casos de reação intensa na câmara anterior.
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia
ou
homatropina (solução oftálmica a 1%, 2% ou 5%): (2% ou 5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) a cada 3-4 horas
alívio da dor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ceratite bacteriana pode ser extremamente dolorosa, e a dor precisa ser adequadamente abordada. O alívio da dor pode consistir em paracetamol oral, anti-inflamatórios não esteroidais ou opioides.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
Opções terciárias
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário
antibióticos empíricos associados a terapias de suporte
Baixo risco é definido como um infiltrado periférico com menos de 1 mm de diâmetro sem coloração em um não usuário de lentes de contato.
São recomendados antibacterianos tópicos de amplo espectro, como polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona. As fluoroquinolonas tópicas podem ser usadas se a ceratite for recorrente ou se houver suspeita de resistência. Geralmente as fluoroquinolonas tópicas de gerações mais antigas (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino) não são usadas, a menos que as fluoroquinolonas tópicas de quarta geração (por exemplo gatifloxacino, moxifloxacino, besifloxacino) não estejam disponíveis.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
Geralmente, antibióticos sistêmicos não são indicados, exceto em caso de alto risco (por exemplo, perfuração da córnea iminente) ou infecção gonocócica.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Em caso de perfuração da córnea, antibióticos intravenosos (por exemplo, ceftazidima associada a va) podem ser usados para cobertura empírica. Se ceftazidima associada a vancomicina não for tolerada ou for contraindicada, os esquemas que incluem uma cefalosporina (por exemplo, cefazolina, cefuroxima) associada a uma fluoroquinolona, como ciprofloxacino, ou ciprofloxacino isolado, podem ser considerados. O ciclo de tratamento normalmente é de 3 dias.[38]Patterson TJ, McKinney D, Ritson J, et al. The use of preoperative prophylactic systemic antibiotics for the prevention of endopthalmitis in open globe injuries: a meta-analysis. Ophthalmol Retina. 2023 Nov;7(11):972-81. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468653023002932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37406735?tool=bestpractice.com Quando disponíveis, os resultados da cultura devem ser usados para orientar a escolha do agente antibiótico.
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[39]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
No caso de infecção ocular gonocócica, deve-se considerar a consulta com um especialista em doenças infecciosas, bem como terapia antibiótica apropriada. Consulte Infecção por gonorreia para obter mais informações.
O uso de lentes de contato deve ser descontinuado durante o tratamento.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Se houver afinamento da córnea, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1]Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.[19]Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York (NY): Elsevier Science; 2004.
Opções primárias
polimixina B/trimetoprima (solução oftálmica): (10,000 unidades/1 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
gatifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
moxifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
besifloxacina (solução oftálmica): (0.6%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
ofloxacino oftálmico: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
levofloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
Opções secundárias
ceftazidima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas, máximo de 6 g/dia
e
vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas
Mais vancomicinaAjustar a dose de acordo com o nível de vancomicina sérica.
Opções terciárias
cefazolina: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas, máximo de 12 g/dia
e
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
cefuroxima: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia
e
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
alívio dos sintomas (para fotofobia e reação na câmara anterior)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os colírios cicloplégicos paralisam os músculos ciliares, dilatando dessa forma o olho, fornecem alívio da dor pela prevenção do espasmo ciliar e previnem sinéquias posteriores em casos de reação intensa na câmara anterior.
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia
ou
homatropina (solução oftálmica a 1%, 2% ou 5%): (2% ou 5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) a cada 3-4 horas
alívio da dor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ceratite bacteriana pode ser extremamente dolorosa, e a dor precisa ser adequadamente abordada. O alívio da dor pode consistir em paracetamol oral, anti-inflamatórios não esteroidais ou opioides.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
Opções terciárias
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário
herpética
terapia antiviral associada a terapias de suporte
A doença epitelial herpética geralmente é autolimitada e o tratamento é utilizado para diminuir a duração dos sintomas.
A trifluridina, vidarabina ou aciclovir tópicos demonstraram encurtar a duração da doença.[40]Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 9;(1):CD002898.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002898.pub5/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879115?tool=bestpractice.com
[ 
]
How do topical antiviral monotherapies compare for the treatment of herpes simplex virus epithelial keratitis?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.997/fullMostre-me a resposta No entanto, a vidarabina não é mais fabricada, e o aciclovir é raramente usado para essa indicação. Para o tratamento da ceratite por vírus do herpes simples, o ganciclovir gel oftálmico tem se mostrado pelo menos tão eficaz quanto a pomada de aciclovir, mas é mais bem tolerado e resulta em taxas menores de visão turva, irritação ocular e ceratite ponteada.[41]Kaufman HE, Haw WH. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15%: safety and efficacy of a new treatment for herpes simplex keratitis. Curr Eye Res. 2012 Jul;37(7):654-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22607463?tool=bestpractice.com
Pode ser usado o tratamento oral (por exemplo, aciclovir) se o paciente for intolerante a tratamentos tópicos.[40]Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 9;(1):CD002898.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002898.pub5/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879115?tool=bestpractice.com
O desbridamento epitelial pode ser uma terapia alternativa ou adjuvante para dendritos pequenos.[40]Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 9;(1):CD002898. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002898.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879115?tool=bestpractice.com
Se a pressão intraocular estiver alta, como geralmente é o caso na doença herpética, é necessária a instituição de uma terapia antiglaucoma. Os análogos de prostaglandinas geralmente são evitados nesses casos devido aos supostos efeitos pró-inflamatórios.
O uso de lentes de contato deve ser descontinuado durante o tratamento.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Se houver afinamento da córnea >50%, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1]Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.[19]Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York (NY): Elsevier Science; 2004.
A doença herpética ativa deve ser diferenciada de úlcera neurotrófica da córnea, uma lesão causada por dano no nervo corneano e por toxicidade de medicamentos. Úlceras neurotróficas da córnea são tratadas pela interrupção do medicamento tóxico, lubrificação e aplicação de bandagem.[50]Dana R, Farid M, Gupta PK, et al. Expert consensus on the identification, diagnosis, and treatment of neurotrophic keratopathy. BMC Ophthalmol. 2021 Sep 8;21(1):327. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8425140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34493256?tool=bestpractice.com
Opções primárias
ganciclovir (solução oftálmica): (0.15% gel) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) cinco vezes ao dia (a cada 3 horas enquanto desperto) até a úlcera ser curada, e então reduzir a dose para três vezes ao dia por 7 dias adicionais
ou
trifluridina (solução oftálmica a 1%): (1%) gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 2 horas (no máximo nove vezes ao dia) por 7-10 dias, e então reduzir a dose para 1 gota a cada 4 horas (no máximo 5 vezes ao dia) por mais 7 dias
ou
aciclovir (solução oftálmica): (0.3) aplique 0.5 polegada de pomada no(s) olho(s) afetado(s) cinco vezes ao dia (a cada 3 horas) até a úlcera ser curada, e então reduzir a dose para três vezes ao dia por 7 dias adicionais
Opções secundárias
aciclovir: herpes simples: 400 mg por via oral cinco vezes ao dia por 7-10 dias; herpes-zóster: 800 mg por via oral cinco vezes ao dia por 7-10 dias
polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona tópicas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver um defeito epitelial grande, deve ser adicionado um antibiótico tópico de amplo espectro como a polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona.
Geralmente as fluoroquinolonas tópicas de gerações mais antigas (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino) não são usadas, a menos que as fluoroquinolonas tópicas de quarta geração (por exemplo gatifloxacino, moxifloxacino, besifloxacino) não estejam disponíveis.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
Opções primárias
polimixina B/trimetoprima (solução oftálmica): (10,000 unidades/1 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
gatifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
moxifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
besifloxacina (solução oftálmica): (0.6%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
ofloxacino oftálmico: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
levofloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
alívio dos sintomas (para fotofobia e reação na câmara anterior)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os colírios cicloplégicos paralisam os músculos ciliares, dilatando dessa forma o olho, fornecem alívio da dor pela prevenção do espasmo ciliar e previnem sinéquias posteriores em casos de reação intensa na câmara anterior.
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia
ou
homatropina (solução oftálmica a 1%, 2% ou 5%): (2% ou 5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) a cada 3-4 horas
alívio da dor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ceratite herpética pode ser menos sintomática que o esperado a partir do quadro clínico devido à hipoestesia da córnea. Se o alívio da dor for necessário, ele deve consistir de paracetamol oral, anti-inflamatórios não esteroidais ou opioides.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
Opções terciárias
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário
terapia antiviral oral associada a corticosteroides tópicos e terapia de suporte
A ceratite intersticial e a ceratite disciforme (endotelite) são desencadeadas por uma reação inflamatória a um antígeno viral e requerem tratamento com corticosteroides tópicos. Uma infecção ativa também pode estar presente, e antivirais orais devem ser usados de maneira concomitante.[7]Guess S, Stone DU, Chodosh J, et al. Evidence-based treatment of herpes simplex virus keratitis: a systematic review. Ocul Surf. 2007 Jul;5(3):240-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17660897?tool=bestpractice.com
Pode ser usado o loteprednol tópico em vez da prednisolona tópica nos casos leves.
Se a pressão intraocular estiver alta, como geralmente é o caso na doença herpética, deve-se instituir uma terapia antiglaucoma. Análogos de prostaglandinas geralmente são evitados nesses casos, devido aos supostos efeitos pró-inflamatórios.
O uso de lentes de contato deve ser descontinuado durante o tratamento.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Se houver afinamento da córnea >50%, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1]Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.[19]Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York (NY): Elsevier Science; 2004.
Se houver um defeito epitelial grande e uma inflamação acentuada, os corticosteroides tópicos devem ser substituídos por corticosteroides orais.
A doença herpética ativa deve ser diferenciada de úlcera neurotrófica da córnea, uma lesão causada por dano no nervo corneano e por toxicidade de medicamentos. A úlcera neurotrófica da córnea deve ser tratada pela interrupção dos medicamentos tóxicos, lubrificação e aplicação de bandagem.[50]Dana R, Farid M, Gupta PK, et al. Expert consensus on the identification, diagnosis, and treatment of neurotrophic keratopathy. BMC Ophthalmol. 2021 Sep 8;21(1):327. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8425140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34493256?tool=bestpractice.com
Opções primárias
aciclovir: herpes simples: 400 mg por via oral cinco vezes ao dia por 10-14 dias, e então reduzir para a dose supressiva por tempo indefinido; herpes-zóster: 800 mg cinco vezes ao dia por 10-14 dias, e então reduzir para a dose supressiva por tempo indefinido
--E--
prednisolona (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia por 1-3 semanas
ou
loteprednol (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia por 1-3 semanas
Opções secundárias
aciclovir: herpes simples: 400 mg por via oral cinco vezes ao dia por 10-14 dias, e então reduzir para a dose supressiva por tempo indefinido; herpes-zóster: 800 mg cinco vezes ao dia por 10-14 dias, e então reduzir para a dose supressiva por tempo indefinido
e
prednisolona: 60 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias, e então reduzir gradualmente ao longo dos próximos 7 dias
polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona tópicas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver um defeito epitelial grande, além de substituir o corticosteroide tópico por um corticosteroide oral, deve ser adicionado um antibiótico tópico de amplo espectro, como a polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona.
Geralmente as fluoroquinolonas tópicas de gerações mais antigas (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino) não são usadas, a menos que as fluoroquinolonas tópicas de quarta geração (por exemplo gatifloxacino, moxifloxacino, besifloxacino) não estejam disponíveis.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
Opções primárias
polimixina B/trimetoprima (solução oftálmica): (10,000 unidades/1 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
gatifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
moxifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
besifloxacina (solução oftálmica): (0.6%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
ofloxacino oftálmico: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
levofloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
alívio dos sintomas (para fotofobia e reação na câmara anterior)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os colírios cicloplégicos paralisam os músculos ciliares, dilatando dessa forma o olho, fornecem alívio da dor pela prevenção do espasmo ciliar e previnem sinéquias posteriores em casos de reação intensa na câmara anterior.
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia
ou
homatropina (solução oftálmica a 1%, 2% ou 5%): (2% ou 5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) a cada 3-4 horas
alívio da dor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ceratite herpética pode ser menos sintomática que o esperado a partir do quadro clínico devido à hipoestesia da córnea.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
Opções terciárias
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário
fúngica
terapia antifúngica oral ou tópica associada a terapias de suporte
O tratamento geralmente é prolongado e complicado, especialmente porque o diagnóstico inicialmente não é percebido.
A terapia antifúngica oral ou tópica é recomendada. Uma revisão Cochrane não encontrou evidências de que qualquer antifúngico em particular, ou uma combinação de antifúngicos, seja mais eficaz no tratamento da ceratite fúngica. Estudos anteriores mostraram que, comparativamente ao voriconazol tópico, a natamicina tópica pode apresentar melhores resultados.[42]FlorCruz NV, Evans JR. Medical interventions for fungal keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 9;(4):CD004241. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004241.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25855311?tool=bestpractice.com A ceratite fúngica com inflamação grave ou infiltrado estromal >2 mm, ou resposta insatisfatória ao tratamento tópico, deve ser tratada com terapia antifúngica sistêmica (por exemplo, itraconazol, voriconazol).[43]Raj N, Vanathi M, Ahmed NH, et al. Recent Perspectives in the Management of Fungal Keratitis. J Fungi (Basel). 2021 Oct 26;7(11):907. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8621027 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34829196?tool=bestpractice.com [44]Hariprasad SM, Mieler WF, Lin TK, et al. Voriconazole in the treatment of fungal eye infections: a review of current literature. Br J Ophthalmol. 2008 Jul;92(7):871-8. https://www.doi.org/10.1136/bjo.2007.136515 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18577634?tool=bestpractice.com
Se a úlcera de córnea tiver reepitelizado, mas o infiltrado parecer ativo, o desbridamento epitelial pode melhorar a penetração do medicamento.
O uso de lentes de contato deve ser descontinuado durante o tratamento.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com Se houver afinamento da córnea >50%, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1]Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.[19]Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York (NY): Elsevier Science; 2004.
Opções primárias
natamicina (solução oftálmica a 5%): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-2 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 1-3 semanas), depois reduzir a dose lentamente
Opções secundárias
voriconazol (solução oftálmica a 1%): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-2 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 1-3 semanas), depois reduzir a dose lentamente
Mais voriconazol (solução oftálmica a 1%)Consulte um farmacêutico: o produto precisa ser especialmente manipulado, pois não está disponível como produto comercial.
ou
anfotericina B (solução oftálmica de 1.5 mg/mL): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-2 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 1-3 semanas), depois reduzir a dose lentamente
Mais anfotericina B (solução oftálmica de 1.5 mg/mL)Principalmente usada em infecções por Candida.
Consulte um farmacêutico: o produto precisa ser especialmente manipulado, pois não está disponível como produto comercial.
Opções terciárias
itraconazol: 200 mg por via oral uma vez ao dia até que a lesão seja curada, seguidos por 100 mg uma vez ao dia por 5 dias, seguidos por 50 mg uma vez ao dia por 5 dias
ou
voriconazol: 200-400 mg por via oral duas vezes ao dia por pelo menos 8 semanas
esquema baseado em polimixina B tópica ou uma fluoroquinolona
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver um defeito epitelial grande, deve ser adicionado um antibiótico tópico de amplo espectro, como um esquema baseado em polimixina B ou uma fluoroquinolona.
Geralmente as fluoroquinolonas tópicas de gerações mais antigas (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino) não são usadas, a menos que as fluoroquinolonas tópicas de quarta geração (por exemplo gatifloxacino, moxifloxacino, besifloxacino) não estejam disponíveis.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
Opções primárias
polimixina B/trimetoprima (solução oftálmica): (10,000 unidades/1 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
neomicina/polimixina B/gramicidina oftálmica: (1.75 mg/10,000 unidades/0.025 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30 minutos a 2 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 2-3 semanas), e então reduzir a dose lentamente
ou
gatifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
moxifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
besifloxacina (solução oftálmica): (0.6%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
ofloxacino oftálmico: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
levofloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
alívio dos sintomas (para fotofobia e reação na câmara anterior)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os colírios cicloplégicos paralisam os músculos ciliares, dilatando dessa forma o olho, fornecem alívio da dor pela prevenção do espasmo ciliar e previnem sinéquias posteriores em casos de reação intensa na câmara anterior.
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia
ou
homatropina (solução oftálmica a 1%, 2% ou 5%): (2% ou 5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) a cada 3-4 horas
alívio da dor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ceratite fúngica pode resultar em dor intensa que precisa ser abordada de maneira adequada. Os medicamentos para a dor consistem de paracetamol oral, anti-inflamatórios não esteroidais ou opioides.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
Opções terciárias
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário
por protozoário (Acanthamoeba)
antisséptico associado a terapias de suporte
O tratamento é particularmente difícil, longo e controverso, devido à falta de medicamentos antimicrobianos eficazes e à frequente demora no diagnóstico.
Uma ou mais das seguintes preparações tópicas podem ser tentadas: poliexanida ou clorexidina. Esses agentes não estão comercialmente disponíveis atualmente em todos os países e podem precisar ser especialmente formulados.
Se a úlcera de córnea tiver reepitelizado, mas o infiltrado parecer ativo, o desbridamento epitelial pode melhorar a penetração do medicamento.
Se houver afinamento da córnea >50%, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1]Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.[19]Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York (NY): Elsevier Science; 2004.
O tratamento por 2 a 6 meses ou mais geralmente é necessário.
Opções primárias
clorexidina (solução oftálmica a 0.02%): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30 minutos a 2 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 2-3 semanas), depois reduzir a dose lentamente
ou
poliexanida (solução oftálmica a 0.02%): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30 minutos a 2 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 2-3 semanas), depois reduzir a dose lentamente
esquema baseado em polimixina B tópica ou uma fluoroquinolona
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver um defeito epitelial grande, deve ser adicionado um antibiótico tópico de amplo espectro, como um esquema baseado em polimixina B ou uma fluoroquinolona.
Geralmente as fluoroquinolonas tópicas de gerações mais antigas (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino) não são usadas, a menos que as fluoroquinolonas tópicas de quarta geração (por exemplo gatifloxacino, moxifloxacino, besifloxacino) não estejam disponíveis.[4]Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P87-133. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(24)00007-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38349295?tool=bestpractice.com
Opções primárias
polimixina B/trimetoprima (solução oftálmica): (10,000 unidades/1 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
neomicina/polimixina B/gramicidina oftálmica: (1.75 mg/10,000 unidades/0.025 mg/mL) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30 minutos a 2 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 2-3 semanas), e então reduzir a dose lentamente
ou
gatifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
moxifloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
besifloxacina (solução oftálmica): (0.6%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até a melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), e então reduzir a dose lentamente
ou
ofloxacino oftálmico: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
ou
levofloxacino (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 1-6 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 4-10 dias), depois reduzir a dose lentamente
itraconazol oral ou voriconazol oral/tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O itraconazol oral ou o voriconazol tópico ou sistêmico geralmente são adicionados em casos graves ou recalcitrantes. A duração do tratamento depende da resposta ao tratamento e pode durar de 1 a 4 semanas ou até mais.[46]Tu EY, Joslin CE, Shoff ME. Successful treatment of chronic stromal acanthamoeba keratitis with oral voriconazole monotherapy. Cornea. 2010 Sep;29(9):1066-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2926250 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20539217?tool=bestpractice.com [47]Cardine S, Bourcier T, Chaumeil C, et al. [Clinical management and prognosis in Acanthamoeba keratitis: a retrospective study of 25 cases]. [in fre]. J Fr Ophtalmol. 2002 Dec;25(10):1007-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12527823?tool=bestpractice.com [48]Bang S, Edell E, Eghrari AO, et al. Treatment with voriconazole in 3 eyes with resistant Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol. 2010 Jan;149(1):66-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19875089?tool=bestpractice.com
Opções primárias
itraconazol: 200 mg por via oral uma vez ao dia até que a lesão seja curada, seguidos por 100 mg uma vez ao dia por 5 dias, seguidos por 50 mg uma vez ao dia por 5 dias
ou
voriconazol: 200-400 mg por via oral duas vezes ao dia por pelo menos 8 semanas
ou
voriconazol (solução oftálmica a 1%): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 30 minutos a 2 horas até obter melhora clínica e sintomática (geralmente 2-3 semanas), depois reduzir a dose lentamente
Mais voriconazol (solução oftálmica a 1%)Consulte um farmacêutico: o produto precisa ser especialmente manipulado, pois não está disponível como produto comercial.
alívio dos sintomas (para fotofobia e reação na câmara anterior)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os colírios cicloplégicos paralisam os músculos ciliares, dilatando dessa forma o olho, fornecem alívio da dor pela prevenção do espasmo ciliar e previnem sinéquias posteriores em casos de reação intensa na câmara anterior.
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) até quatro vezes ao dia
ou
homatropina (solução oftálmica a 1%, 2% ou 5%): (2% ou 5%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) a cada 3-4 horas
alívio da dor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ceratite por Acanthamoeba pode ser particularmente dolorosa devido à perineurite corneana característica.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
Opções secundárias
ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
Opções terciárias
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário
ceratite não infecciosa
encaminhamento oftalmológico
Muitas das ceratites não infecciosas são tratadas com corticosteroides tópicos ou sistêmicos. No entanto, os corticosteroides são apropriados apenas sob o cuidado de um oftalmologista que esteja acompanhando o paciente rigorosamente.
Pacientes com ceratite autoimune grave associada a doença sistêmica podem precisar de terapias imunomoduladoras sistêmicas para controlar sua doença sob o cuidado de um especialista em uveíte ou um reumatologista.
A ceratite ulcerativa periférica pode ser rapidamente progressiva e pode causar perfuração do globo, exigindo intervenção cirúrgica de emergência. A ceratite marginal é uma afecção autolimitada.[49]Moshirfar M, Somani SN, Tingey MT, et al. Marginal keratitis with secondary diffuse lamellar keratitis after small incision lenticule extraction (SMILE) after initiation of continuous positive airway pressure (CPAP) therapy. Int Med Case Rep J. 2020;13:685-9. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7735781 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33328768?tool=bestpractice.com O alívio sintomático pode incluir lubrificantes oculares e analgesia oral, uso de óculos escuros para fotofobia e higiene regular da pálpebra para a blefarite associada. O encaminhamento a um oftalmologista pode ser adequado para considerar o uso de antibióticos tópicos (para reduzir a carga bacteriana) e esteroides tópicos.
A ceratite neurotrófica é caracterizada pela ausência de sensibilidade na córnea, o que deixa a superfície corneana mais vulnerável a lesão oculta e diminuição do lacrimejamento reflexo. A cenegermina é um fator de crescimento nervoso humano recombinante, formulado como colírio, que recebeu autorização de comercialização na Europa e nos EUA para o tratamento da ceratite neurotrófica.
A ceratite neurotrófica persistente pode causar a formação de uma úlcera corneana neurotrófica. A doença herpética ativa deve ser diferenciada de úlcera neurotrófica da córnea. Úlceras neurotróficas da córnea são tratadas pela interrupção do medicamento tóxico, lubrificação e aplicação de bandagem.[50]Dana R, Farid M, Gupta PK, et al. Expert consensus on the identification, diagnosis, and treatment of neurotrophic keratopathy. BMC Ophthalmol. 2021 Sep 8;21(1):327. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8425140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34493256?tool=bestpractice.com
Opções primárias
cenegermina (solução oftálmica): (0.002%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) seis vezes ao dia (a cada 2 horas) por 8 semanas
infecção herpética recorrente
terapia antiviral
Pacientes com episódios recorrentes de infecção herpética podem se beneficiar de antivirais profiláticos, como aciclovir. Para o tratamento da ceratite por vírus do herpes simples, o ganciclovir gel oftálmico tem se mostrado pelo menos tão eficaz quanto a pomada de aciclovir, mas é mais bem tolerado e resulta em taxas menores de visão turva, irritação ocular e ceratite ponteada.[41]Kaufman HE, Haw WH. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15%: safety and efficacy of a new treatment for herpes simplex keratitis. Curr Eye Res. 2012 Jul;37(7):654-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22607463?tool=bestpractice.com
visão prejudicada por cicatrização da córnea
corticosteroide tópico
Corticosteroides tópicos podem minimizar a cicatrização da córnea que ocorre devido à inflamação estromal uma vez que a infecção esteja controlada, em um pequeno subgrupo de pacientes.
Em úlceras bacterianas da córnea, o tratamento adjuvante com corticosteroides tópicos não fornece benefício à maioria dos pacientes em termos de melhora na acuidade visual, tamanho do infiltrado ou da cicatriz, tempo para reepitelização e perfuração da córnea.[33]Herretes S, Wang X, Reyes JM. Topical corticosteroids as adjunctive therapy for bacterial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 16;(10):CD005430. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005430.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25321340?tool=bestpractice.com [34]Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al; Steroids for Corneal Ulcers Trial Group. Corticosteroids for bacterial keratitis: the Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012 Feb;130(2):143-50. https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/1106558 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987582?tool=bestpractice.com No entanto, um pequeno subgrupo de pacientes com nível visual igual ou pior à capacidade de contar dedos e aqueles com grandes úlceras da córnea centrais podem se beneficiar do uso de corticosteroides tópicos com melhora na acuidade visual. Em úlceras por Nocardia, os corticosteroides podem estar associados a desfechos mais desfavoráveis.[35]Lalitha P, Srinivasan M, Rajaraman R, et al. Nocardia keratitis: clinical course and effect of corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2012 Dec;154(6):934-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959881?tool=bestpractice.com [36]Garg P, Vazirani J. Can we apply the results of the Steroid Corneal Ulcer Trial to Nocardia infections of the cornea? Expert Rev Ophthalmol. 2013;8:41-4.
A ceratite fúngica deve demandar mais precaução, e o uso de uma solução oftálmica tópica deve ser protelado até que o infiltrado inflamatório pareça inativo.
Na ceratite por Acanthamoeba, o uso de corticosteroides tópicos é controverso devido à capacidade de o patógeno entrar em uma fase cística resistente à maioria dos medicamentos. Os cistos podem sobreviver por meses e ser reativados por corticosteroides.
O tratamento geralmente é continuado até que não se observe mudança na aparência da cicatriz.
Opções primárias
prednisolona (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) até três vezes ao dia por 1-6 semanas
ou
loteprednol (solução oftálmica): 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) até três vezes ao dia por 1-6 semanas
cirurgia
A cicatrização superficial pode ser corrigida com cirurgia a laser (ceratectomia fototerapêutica).
Cicatrização grave demanda transplante da córnea (ceratoplastia penetrante).
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