Abordagem
O tratamento da ceratite infecciosa deve ser focado na eliminação do agente causador, minimizando a cicatrização da corneana e preservando o funcionamento do olho. O ideal é que a raspagem da córnea seja enviada para culturas e testes de sensibilidade antes de iniciar o tratamento. A menos que evidências específicas na história ou no quadro clínico sugiram o contrário, deve-se supor que a ceratite microbiana é bacteriana. Mesmo na ceratite infecciosa não bacteriana, defeitos epiteliais devem incitar o uso de antibacterianos tópicos de amplo espectro, ou pomadas, para profilaxia. O uso de lentes de contato deve ser descontinuado enquanto o olho estiver inflamado. Analgésicos orais e outros medicamentos contra a dor devem ser prescritos, se necessários. Um cicloplégico tópico deve ser usado na presença de uma reação da câmara anterior e de fotofobia. Uma proteção ocular deve ser colocada sobre os olhos quando houver adelgaçamento considerável da córnea. Um alívio analgésico adjuvante na forma de paracetamol, anti-inflamatórios não esteroidais ou opioides pode ser necessário se a dor for intensa e/ou perturbadora.
O tratamento adjuvante com corticosteroides tópicos em úlceras bacterianas da córnea não parece fornecer benefício à maioria dos pacientes em termos de melhora na acuidade visual, tamanho do infiltrado ou da cicatriz, tempo para reepitelização e perfuração da córnea.[4][33] Um pequeno subgrupo de pacientes com nível visual igual ou pior à capacidade de contar dedos e aqueles com grandes úlceras da córnea centrais podem se beneficiar do uso de corticosteroides tópicos com melhora na acuidade visual.[4][34] O tratamento de úlceras por Nocardia com corticosteroides tópicos pode estar associado a desfechos mais desfavoráveis.[4][35][36]
Usuários de lentes de contato devem evitar o uso das lentes até que a ceratite esteja completamente curada.[4]
Antibioticoterapia empírica antes dos resultados da cultura
O tratamento empírico consiste de antibióticos tópicos.[4]
Os pacientes de baixo risco (definidos como aqueles com infiltrado periférico <1 mm de diâmetro sem coloração e sem história de uso de lentes de contato) podem utilizar antibióticos tópicos de amplo espectro, como polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona. Os pacientes de risco moderado (definidos como aqueles com infiltrado periférico <2 mm, associado a defeito epitelial, leve reação na câmara anterior e secreção moderada) e usuários de lentes de contato devem utilizar uma fluoroquinolona de amplo espectro tópica. Os pacientes de alto risco (definidos como aqueles com diâmetro do infiltrado estromal ≥2 mm, infiltrado central, reação moderada a intensa da câmara anterior e secreção purulenta) são inicialmente tratados com um esquema de combinação de um antibacteriano tópico fortificado, como a tobramicina ou a gentamicina, de hora em hora, combinado com a cefazolina ou a vancomicina.[4] O uso de fluoroquinolonas tópicas de quarta geração pode ser tão eficaz e mais bem tolerado quando comparadas com antibióticos fortificados.[37] A frequência da dosagem pode ser reduzida gradualmente após 4 a 14 dias, se o quadro clínico melhorar.
antibióticos sistêmicos
Geralmente não são indicados, exceto em casos de alto risco (por exemplo, perfuração da córnea iminente) ou infecção gonocócica.[4]
Em caso de perfuração da córnea, antibióticos intravenosos (por exemplo, ceftazidima associada a va) podem ser usados para cobertura empírica. Se ceftazidima associada a vancomicina não for tolerada ou for contraindicada, os esquemas que incluem uma cefalosporina (por exemplo, cefazolina, cefuroxima) associada a uma fluoroquinolona, como ciprofloxacino, ou ciprofloxacino isolado, podem ser considerados. O ciclo de tratamento normalmente é de 3 dias.[38] Quando disponíveis, os resultados da cultura devem ser usados para orientar a escolha do agente antibiótico.
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[39]
Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
No caso de infecção ocular gonocócica, deve-se considerar a consulta com um especialista em doenças infecciosas, bem como terapia antibiótica apropriada. Consulte Infecção por gonorreia para obter mais informações.
Ajuste de acordo com os resultados da cultura
Depois que os resultados das culturas e do teste de sensibilidade estiverem disponíveis, a terapêutica antimicrobiana deve ser ajustada mais finamente ou alterada para o medicamento apropriado, se a avaliação inicial estiver incorreta.[4] Com as ceratites fúngica e por Acanthamoeba, em geral o diagnóstico não é percebido inicialmente.
Ceratite herpética
A ceratite herpética é dividida em doença dendrítica, ceratite intersticial ou formas disciformes (endotelite).
As lesões epiteliais geralmente são autolimitadas e tipicamente tratadas com antivirais tópicos, como a trifluridina ou o ganciclovir (com ou sem desbridamento epitelial) para reduzir a duração da doença.[7][40]
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Para o tratamento da ceratite por vírus do herpes simples (HSV), o ganciclovir em gel oftálmico tem se mostrado pelo menos tão efetivo quanto a pomada de aciclovir, mas é mais bem tolerado e resulta em taxas menores de visão turva, irritação ocular e ceratite ponteada.[41] Se houver um defeito epitelial grande, deve ser adicionado um antibiótico tópico de amplo espectro como a polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona.
A ceratite intersticial e a ceratite disciforme (endotelite) são desencadeadas por uma reação inflamatória a um antígeno viral e são tratadas com corticosteroides tópicos. Uma infecção ativa também pode estar presente, e antivirais orais devem ser usados de maneira concomitante.[7] Se houver um defeito epitelial grande e uma inflamação acentuada, os corticosteroides tópicos devem ser substituídos por corticosteroides orais, e deve ser adicionado um antibiótico tópico de amplo espectro, como a polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona.
Se a pressão intraocular estiver alta, como geralmente é o caso na doença herpética, é necessária a instituição de uma terapia antiglaucoma. os análogos de prostaglandinas geralmente são evitados nesses pacientes devido aos supostos efeitos pró-inflamatórios.
O uso de lentes de contato deve ser descontinuado durante o tratamento.[4] Se houver afinamento da córnea >50%, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1][19]
A doença herpética ativa deve ser diferenciada da úlcera neurotrófica da córnea, uma lesão causada por dano no nervo corneano e por toxicidade da medicação. As úlceras neurotróficas da córnea são tratadas com interrupção do medicamento tóxico, lubrificação e aplicação de bandagem.
Pacientes com episódios recorrentes de infecção herpética podem se beneficiar de antivirais profiláticos, como aciclovir.[7][40]
Ceratite fúngica
O tratamento da ceratite fúngica geralmente é prolongado e complicado, especialmente porque o tratamento correto frequentemente é protelado, pois o diagnóstico inicialmente não é percebido. A terapia antifúngica oral ou tópica é recomendada.[12] Uma revisão Cochrane não encontrou evidências de que qualquer antifúngico em particular, ou combinação de antifúngicos, seja mais efetiva no tratamento da ceratite fúngica. Estudos anteriores mostraram que, comparativamente ao voriconazol tópico, a natamicina tópica pode ser superior.[42] A ceratite fúngica com inflamação grave ou infiltrado estromal >2 mm, ou resposta insatisfatória ao tratamento tópico, deve ser tratada com terapia antifúngica sistêmica (por exemplo, itraconazol, voriconazol).[43][44]
Se a úlcera da córnea tiver reepitelizado, mas o infiltrado parecer ativo, o desbridamento epitelial pode melhorar a penetração do medicamento.
O uso de lentes de contato deve ser descontinuado durante o tratamento.[4] Se houver afinamento da córnea >50%, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1][19]
Se houver um defeito epitelial grande, deve ser adicionado um antibiótico tópico de amplo espectro como a polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona.
Ceratite Acanthamoeba
O tratamento da ceratite por Acanthamoeba é particularmente desafiador devido à falta de medicamentos antimicrobianos eficazes e à demora no diagnóstico. Podem ser experimentadas uma ou mais das seguintes preparações tópicas: poliexanida, clorexidina ou neomicina/polimixina B/gramicidina.[45]
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A clorexidina e a poliexanida não são estão comercialmente disponíveis em todos os países atualmente e podem precisar ser especialmente formulados a partir de uma solução intravenosa. O tratamento por 2 a 6 meses ou mais geralmente é necessário.
Se a úlcera da córnea tiver reepitelizado, mas o infiltrado parecer ativo, o desbridamento epitelial pode melhorar a penetração do medicamento.
Se houver afinamento da córnea >50%, uma proteção ocular sem tapa-olho deve ser colocada sobre o olho envolvido.[1][19]
Se houver um defeito epitelial grande, deve ser adicionado um antibiótico tópico de amplo espectro como a polimixina B/trimetoprima ou uma fluoroquinolona.
O itraconazol oral ou o voriconazol tópico ou sistêmico geralmente são adicionados em casos graves ou recalcitrantes. A duração do tratamento depende da resposta ao tratamento e pode durar de 1 a 4 semanas ou até mais.[46][47][48]
Ceratite não infecciosa
Muitas das ceratites não infecciosas são tratadas com corticosteroides tópicos ou sistêmicos. No entanto, os corticosteroides são apropriados apenas sob o cuidado de um oftalmologista que esteja acompanhando o paciente de maneira muita estrita. Os pacientes com ceratite autoimune grave associada a doença sistêmica podem precisar de terapias imunomoduladoras sistêmicas para controlar sua doença sob o cuidado de um especialista em uveíte ou um reumatologista. A ceratite ulcerativa periférica pode ser rapidamente progressiva e pode causar perfuração do globo, exigindo intervenção cirúrgica de emergência.
A ceratite marginal é uma afecção autolimitada.[49] O alívio sintomático pode incluir lubrificantes oculares e analgesia oral, uso de óculos escuros para fotofobia e higiene regular da pálpebra para a blefarite associada. O encaminhamento a um oftalmologista pode ser adequado para considerar o uso de antibióticos tópicos (para reduzir a carga bacteriana) e esteroides tópicos.
A ceratite neurotrófica é caracterizada pela ausência de sensibilidade na córnea, o que deixa a superfície corneana mais vulnerável a lesão oculta e diminuição do lacrimejamento reflexo. A cenegermina é um fator de crescimento nervoso humano recombinante, formulado como colírio, que recebeu autorização de comercialização na Europa e nos EUA para o tratamento da ceratite neurotrófica. A ceratite neurotrófica persistente pode causar a formação de uma úlcera corneana neurotrófica.
A doença herpética ativa deve ser diferenciada de úlcera neurotrófica da córnea. As úlceras neurotróficas da córnea são tratadas com interrupção do medicamento tóxico, lubrificação e aplicação de bandagem.[50]
Tratamento contínuo
Os corticosteroides tópicos podem minimizar a cicatrização corneana que ocorre devido à inflamação estromal uma vez que a infecção esteja controlada, em um pequeno subgrupo de pacientes. Nas úlceras bacterianas da córnea, o tratamento adjuvante com corticosteroides tópicos não parece fornecer benefício à maioria dos pacientes em termos de melhora na acuidade visual, tamanho do infiltrado ou da cicatriz, tempo para nova epitelização e perfuração da córnea.[4][33][34] No entanto, um pequeno subgrupo de pacientes com nível visual igual ou pior à capacidade de contar dedos e aqueles com grandes úlceras centrais da córnea podem se beneficiar do uso de corticosteroides tópicos com melhora na acuidade visual. Em úlceras por Nocardia, os corticosteroides podem estar associados a desfechos mais desfavoráveis.[35][36]
A ceratite fúngica deve demandar mais precaução, e o uso de uma solução oftálmica tópica deve ser protelado até que o infiltrado inflamatório pareça inativo.
Na ceratite por Acanthamoeba, o uso de corticosteroides tópicos é controverso devido à capacidade de o patógeno entrar em uma fase cística resistente à maioria dos medicamentos. Os cistos podem sobreviver por meses e ser reativados por corticosteroides. O tratamento geralmente é continuado até que não se observe mudança na aparência da cicatriz.
A cicatrização superficial pode ser corrigida com cirurgia a laser (ceratectomia fototerapêutica). Cicatrização grave demanda transplante da córnea (ceratoplastia penetrante).
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