Etiologia
Bactérias, fungos, protozoários e vírus podem penetrar os mecanismos de defesa do corpo e invadir a córnea. Geralmente, os patógenos atacam por meio da superfície ocular; vírus, como o vírus do herpes simples, podem retornar pelo transporte neuronal, depois do estabelecimento da infecção.[3][4][12][13]
Um importante fator subjacente que predispõe à ceratite bacteriana, fúngica, por Acanthamoeba e viral é o comprometimento do epitélio da córnea. Isso pode ocorrer depois de um trauma ocular evidente, especialmente se um corpo estranho contendo matérias vegetais ficar alojado na córnea. Um epitélio comprometido também pode ser causado por olhos intensamente secos, por triquíase (cílios encravados) ou por exposição da córnea devido a função deficiente da pálpebra. Erosões epiteliais, como aquelas encontradas na síndrome de erosão recorrente ou em várias distrofias hereditárias da córnea, também predispõem a infecções corneanas. Blefarite e conjuntivite podem aumentar o contato com micróbios e predispor à ceratite.[4]
Geralmente, assume-se que úlceras e infiltrados da córnea são bacterianos, a menos que haja um alto índice de suspeita de outra etiologia. As causas mais comuns de ceratite bacteriana incluem Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos e Streptococcus pneumoniae.[3][4][5][6] Eles dependem de um epitélio corneano comprometido para causarem infecção. As espécies capazes de penetrar no epitélio intacto são espécies de Neisseria, a Corynebacterium diphtheriae, a Haemophilus aegyptius e espécies de Listeria.[14] Mycobacteria e espiroquetas são raras, mas podem causar ceratite intersticial via disseminação hematogênica.
A ceratite fúngica pode ser causada por fungos filamentosos, como espécies de Aspergillus e Fusarium, ou por leveduras, mais comumente a Candida albicans.[5][12]
A ceratite protozoária causada por espécies de Acanthamoeba é um importante patógeno da córnea, especialmente em usuários de lentes de contato. A ceratite por microsporídios pode ocorrer nos pacientes imunocomprometidos.[5] Espécies de Onchocerca e de Leishmania causam ceratite intersticial em nações em desenvolvimento.
A ceratite viral é atribuída à família herpesviridae. O herpes simples e o herpes-zóster representam as principais causas, embora o citomegalovírus e o vírus Epstein-Barr também tenham sido implicados.[5]
Etiologia de ceratite não infecciosa
A ceratite pode resultar de várias irritações não infecciosas nos olhos.[2][15][16][17]
Ceratite marginal: ocorre de maneira secundária à resposta dos anticorpos do hospedeiro contra o antígeno estafilocócico presente nos casos de blefaroconjuntivite crônica; autolimitada.
Ceratite por exposição: decorrente do ressecamento da córnea causado pelo fechamento incompleto ou inadequado das pálpebras.
Fotoceratite: decorre de exposição intensa à radiação ultravioleta (por exemplo, cegueira da neve ou "olho de arco" do soldador).
Ceratite alérgica: uma resposta alérgica grave que pode causar inflamação e ulceração da córnea (isto é, ceratoconjuntivite vernal).
Ceratite neurotrófica: uma doença rara causada por dano (por exemplo, viral, cirúrgico) na divisão oftálmica do nervo trigêmeo. É caracterizada pela ausência de sensibilidade na córnea, o que deixa a superfície corneana mais vulnerável a lesão oculta e menos lacrimejamento reflexo.
Úlcera de Mooren: uma doença inflamatória rara de presumida etiologia autoimune, que consiste em ulceração periférica da córnea com uma evolução clínica variável. Úlcera de Mooren é um diagnóstico de exclusão.
Ceratite superficial ponteada de Thygeson: caracterizada por uma ceratite espessa e ponteada com pouca ou nenhuma hiperemia da conjuntiva bulbar ou palpebral de etiologia desconhecida.
Ceratite lamelar difusa: uma complicação rara da cirurgia ceratomileuse assistida por laser in situ (LASIK), caracterizada por infiltrados inflamatórios sob a interface do retalho corneano.
Ceratite autoimune: na maioria das vezes, é uma ceratite ulcerativa periférica associada a doença autoimune sistêmica (por exemplo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, granulomatose com poliangiite, policondrite recidivante, doença de Behçet, sarcoidose, doença inflamatória intestinal ou rosácea).
Fisiopatologia
Micro-organismos produzem diferentes quadros clínicos, dependendo de suas toxinas, virulência, invasividade, capacidade de aderência e diferenças entre as cepas.[18] A úlcera da córnea, a apresentação mais comum da ceratite infecciosa, consiste em um infiltrado estromal e necrose com um defeito epitelial subjacente. Epitelite, na forma de defeitos epiteliais ponteados, dendríticos ou geográficos, geralmente é associada a ceratite viral. Ceratite intersticial refere-se à doença estromal, enquanto endotelite se manifesta juntamente com edema estromal sobrejacente e precipitados ceráticos.
As córneas saudáveis são avasculares, de modo que os mecanismos de defesa do hospedeiro normal incluem as barreiras físicas (por exemplo, a pálpebra e o epitélio da córnea, a renovação do filme lacrimal, além da imunoglobulina A (IgA) e de outras macromoléculas solúveis presentes no filme lacrimal).[19] Uma vez que a infecção ocorre, células imunológicas são recrutadas para a córnea do filme lacrimal, da vasculatura do limbo e da câmara anterior. Também pode ocorrer vascularização corneana, facilitando a entrada de células inflamatórias e mediadores no estroma corneano. Os tecidos adjacentes também são tipicamente inflamados; podem-se observar edema na pálpebra, conjuntivite, esclerite e iridociclite (uma forma de uveíte anterior). Um hipópio (um depósito em camadas de células inflamatórias na câmara anterior) indica uma intensa reação inflamatória. Embora a resposta inflamatória possa ajudar a combater a infecção, a consequente liberação de enzimas destruidoras de tecido provoca cicatrização, necrose e afinamento da córnea, que causam redução da visão em longo prazo e, em casos graves, perfuração do globo em curto prazo.
Acredita-se que a patogênese da ceratite ulcerativa periférica (PUK), associada a doença autoimune sistêmica, esteja associada com vias mediadas por células T e por anticorpos. Presume-se que as células T causem a produção de anticorpos e a formação de imunocomplexos que se depositam na córnea periférica. A ativação das vias do complemento, colagenases e proteases, secretadas pelas células inflamatórias, causa destruição do estroma corneano periférico. O exame histopatológico da córnea de pacientes com PUK mostrou evidências de células inflamatórias (plasmócitos, neutrófilos, mastócitos e eosinófilos).[20]
Classificação
Classificação etiológica[1]
Ceratite bacteriana: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Moraxella e Haemophilus influenzae são as mais comuns, mas está documentada uma ampla gama de espécies.
Ceratite fúngica: fungos filamentosos (como espécies de Fusarium, espécies de Aspergillus) e leveduras (Candida albicans).
Ceratite viral: herpes simples, vírus da varicela-zóster, citomegalovírus (raro), vírus Epstein-Barr (raro).
Protozoária: Acanthamoeba, Microsporidia (pacientes imunocomprometidos), Onchocerca (países em desenvolvimento) e Leishmania (países em desenvolvimento).
As causas de ceratite não infecciosa incluem as seguintes:[2]
Ceratite marginal
Ceratite por exposição
Fotoceratite
Ceratite alérgica
Ceratite neurotrófica
Úlcera de Mooren
Ceratite puntata superficial
Ceratite lamelar difusa (uma complicação rara da cirurgia LASIK)
Ceratite autoimune
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera bacteriana da córnea com hipópioCortesia de F.I. Proctor Foundation, UCSF [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera da córnea por MoxarellaCortesia de F.I. Proctor Foundation, UCSF [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera da córnea por Fusarium mostrando bordas hifadas típicas e uma lesão satéliteCortesia de F.I. Proctor Foundation, UCSF [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ceratite por Fusarium com hipópioCortesia de F.I. Proctor Foundation, UCSF [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ceratite superficial inicial por AcanthamoebaCortesia de F.I. Proctor Foundation, UCSF [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Uma úlcera em anel decorrente de Acanthamoeba depois de iniciado o tratamentoCortesia de F.I. Proctor Foundation, UCSF [Citation ends].
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