Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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estágio inicial (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 1 e 2)

1ª linha – observação ± encaminhamento para especialista

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AGUDA
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estágio inicial (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 1 e 2)
1ª linha – 

observação ± encaminhamento para especialista

O Age-Related Eye Disease Study Group (AREDS) classifica a DMRI como categoria 1 em pacientes com nenhuma ou poucas drusas pequenas (<63 micrômetros de diâmetro); e categoria 2 em pacientes com muitas drusas pequenas ou algumas drusas de tamanho intermediário (63-124 micrômetros de diâmetro) ou anormalidades leves do epitélio pigmentar da retina.[34]

Não existe nenhum tratamento eficaz conhecido para essas categorias, e o manejo é baseado na observação e na modificação dos fatores de risco.

É recomendada a avaliação por um oftalmologista especializado em doenças da retina em qualquer ponto do processo da doença, particularmente para pacientes: que apresentarem alterações visuais subjetivas ou anormalidade no exame de Amsler; ou nos quais o diagnóstico for incerto e/ou houver características atípicas.

associado a – modificação de fator de risco

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AGUDA
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estágio inicial (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 1 e 2)
associado a – 

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[9][23]​​[24][25]​​​​[26]​​[27]​​

A suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

estágio intermediário (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 3)

1ª linha – suplementação antioxidante e mineral

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estágio intermediário (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 3)
1ª linha – 

suplementação antioxidante e mineral

O AREDS classifica a DMRI como categoria 3 em pacientes com drusas intermediárias extensivas ou pelo menos uma drusa grande (≥125 micrômetros de diâmetro) ou com atrofia geográfica não afetando o centro da fóvea.[34]

Em comparação com placebo, a suplementação oral com vitaminas antioxidantes associadas a zinco pode reduzir significativamente o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho.[9][23][34][38][39]

A substituição é recomendada com vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco; a luteína/zeaxantina também é uma substituição adequada para o betacaroteno em indivíduos tabagistas.[26][40]​​ Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[40][41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[42][43][44][45]

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não parece ser benéfica.[26][38][39]​

A dose depende da formulação usada.

associado a – modificação de fator de risco

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estágio intermediário (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 3)
associado a – 

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[23][27]​​ No entanto, a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

associado a – encaminhamento a especialista

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estágio intermediário (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 3)
associado a – 

encaminhamento a especialista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação por um oftalmologista especializado em doenças da retina é recomendada em qualquer ponto do processo da doença, mas pode ser particularmente necessária para qualquer paciente que atinja uma categoria ≥3 do AREDS em um olho; para pacientes que apresentem alterações visuais subjetivas ou anormalidade no exame de Amsler ou quando o diagnóstico é incerto e/ou há características atípicas.

estágio atrófico avançado (seco) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)

1ª linha – observação

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estágio atrófico avançado (seco) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
1ª linha – 

observação

O AREDS classifica a DMRI como categoria 4 atrófica (seca) em pacientes com atrofia geográfica que afeta o centro da fóvea.[34]

Nenhum tratamento atual se mostrou eficaz.

A repetição do exame ocular após 6 a 24 meses pode ser considerada para pacientes que permanecem assintomáticos, os quais devem ser observados assim que possível caso desenvolvam sintomas sugestivos de neovascularização da coroide.[23]

associado a – modificação de fator de risco

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estágio atrófico avançado (seco) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
associado a – 

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[23][27]​​ No entanto, a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

associado a – encaminhamento a especialista

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estágio atrófico avançado (seco) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
associado a – 

encaminhamento a especialista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação por um oftalmologista especializado em doenças da retina é recomendada em qualquer ponto do processo da doença, mas pode ser particularmente necessária para qualquer paciente que atinja uma categoria ≥3 do AREDS em um olho; para pacientes que apresentem alterações visuais subjetivas ou anormalidade no exame de Amsler ou quando o diagnóstico é incerto e/ou há características atípicas.

Considerar – suplementação antioxidante e mineral

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estágio atrófico avançado (seco) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
Considerar – 

suplementação antioxidante e mineral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes que evoluíram para DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho podem considerar tomar os suplementos com micronutrientes, o que pode diminuir o risco de progressão para DMRI avançada ou tardia no olho menos envolvido.[23]

Em comparação com placebo, a suplementação oral com vitaminas antioxidantes associadas a zinco pode reduzir significativamente o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho.[9][23][34][38][39]

A substituição é recomendada com vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco; a luteína/zeaxantina também é uma substituição adequada para o betacaroteno em indivíduos tabagistas.[26][40]​​ Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[40][41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[42][43][44][45]

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não parece ser benéfica.[26][38][39]​

A dose depende da formulação usada.

estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)

1ª linha – inibidor do fator de crescimento endotelial vascular intravítreo

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) extrafoveal
1ª linha – 

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular intravítreo

O Age-Related Eye Disease Study Group classifica a DMRI como exsudativo de categoria 4 (úmido) em pacientes com maculopatia neovascular, incluindo NVC, descolamento seroso e/ou hemorrágico da retina ou epitélio pigmentar da retina (EPR), exsudatos retinais duros, proliferação fibrovascular sub-retiniano e sub-EPR ou disciforme cicatriz (fibrose sub-retiniana).[34]

A injeção intravítrea com inibidores do fator de crescimento endotelial vascular é o tratamento de primeira linha para a NVC.[23][47]​ O ranibizumabe, o aflibercepte, o brolucizumabe e o faricimabe estão aprovados para essa afecção.[48][49]​​[50]​[51]​​​[52][53]​ O bevacizumabe não está aprovado para injeção intravítrea, mas estudos de comparação direta indicam que sua eficácia é similar à do ranibizumabe.[54][55][56]​ O bevacizumabe recondicionado para injeção intravítrea com técnicas de assepsia inadequadas, no entanto, foi associado a endoftalmite.[57] Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados comparando bevacizumabe e ranibizumabe não detectou diferenças na segurança sistêmica entre os dois medicamentos.[58] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O tratamento é administrado o quanto antes possível após a identificação da atividade da NVC para prevenir danos irreversíveis da retina.

Normalmente, o tratamento envolve uma série de injeções, e a frequência é determinada pela resposta clínica à terapia.[74][75] Vários esquemas estão sendo usados.

Estão surgindo evidências de que os esquemas de tratamento proativos com dose fixa ou dosagem do tipo "tratar e estender" podem ser a melhor maneira de atingir e manter a melhor visão ao longo de um período de tempo prolongado.[90][91][92][93][94][95]

A abordagem com dosagem do tipo "tratar e estender" tem se tornado cada vez mais popular; seu objetivo é dar continuidade ao tratamento de maneira proativa ao aumentar sequencialmente o intervalo de tratamento ou reduzi-lo conforme a necessidade, normalmente a intervalos de 2-4 semanas, até o máximo de 12-16 semanas, dependendo do medicamento usado. O objetivo é tratar a um intervalo individualizado que mantenha a estabilidade da doença.[61][62][63][64]

O ranibizumabe, o aflibercepte, o brolucizumabe e o faricimabe foram aprovados para esquemas de dosagem de "tratar e estender" ou "personalizados", reduzindo assim o número de consultas e injeções do paciente e diminuindo os custos médicos anuais diretos, em comparação com injeções mensais.[60]​ Uma dose mais alta de aflibercepte, administrada a cada 16 semanas, foi aprovada nos EUA para a DMRI neovascular com base nos desfechos do ensaio clínico PULSAR.[65][66]​ Isso tem o potencial de possibilitar que um número maior de pacientes seja tratado a intervalos mais longos. No entanto, os intervalos máximos entre doses devem seguir as orientações locais.

A dosagem fixa em intervalos estendidos foi relatada nos estudos HAWK e HARRIER de brolucizumabe versus aflibercepte.[67] Eventos adversos de inflamação intraocular, vasculite e vasculite oclusiva da retina foram relatados em relação ao brolucizumabe em taxas ligeiramente superiores do que com outros inibidores de VEGF.[67][68][69]​

Após o término antecipado do estudo MERLIN, que testou o uso off-label de brolucizumabe com um intervalo de dosagem de 4 semanas, a empresa farmacêutica confirmou que os médicos não deveriam tratar pacientes com brolucizumabe em intervalos de menos de 8 semanas, após os três primeiros doses; isso inclui dosagem individualizada sob orientação de um especialista.[70] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido recomenda que, após as três injeções de ataque, as doses de brolucizumabe devem ser administradas com pelo menos 8 semanas de intervalo para reduzir os eventos adversos.[71]

O faricimabe é um anticorpo biespecífico capaz de, simultaneamente, ligar e neutralizar a VEGF-A e a angiopoietina 2. O ensaio clínico de fase 2 STAIRWAY avaliou a durabilidade prolongada do faricimabe administrado a cada 16 semanas. Uma proporção dos pacientes que receberam doses a cada 12 semanas e a cada 16 semanas apresentou desfechos comparáveis aos do ranibizumabe mensal. O faricimabe está aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento da DMRI úmida com base nos resultados de quatro estudos de fase 3 (TENAYA, LUCERNE, YOSEMITE e RHINE), que constataram que o faricimabe foi bem tolerado e não foi inferior para ganhos visuais ao longo de um ano quando administrado a intervalos de até 4 meses, em comparação com o aflibercepte administrado a cada 2 meses.[48][72]

A resposta ao tratamento é monitorada rigorosamente com tomografia de coerência óptica (TCO).

A angiografia com fluoresceína +/- indocianina verde é normalmente obtida na linha basal e, posteriormente, apenas de maneira intermitente, dependendo da resposta do paciente. A angiotomografia de coerência óptica reduziu a necessidade de angiografia com fluoresceína.

Os riscos significativos do tratamento por injeção intravítrea incluem um pequeno risco de endoftalmite, danos ao cristalino e descolamento de retina; em particular, o risco de endoftalmite pode ser reduzido com o uso de técnicas assépticas apropriadas.[73][74][75][76][77][78]​ Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais indicativos de endoftalmite (dor, redução da visão, sensibilidade à luz e aumento da vermelhidão) e de descolamento de retina (flashes de luz, novas moscas volantes e campo visual parcialmente obscurecido). Se a endoftalmite se desenvolver, é recomendado o tratamento imediato com antibióticos intravítreos.

Quando disponíveis, os biossimilares podem ser usados de acordo com as diretrizes locais.

Opções primárias

ranibizumabe intravítreo: 0.5 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês nos primeiros 3 meses; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

ou

aflibercepte intravítreo: esquema de dosagem padrão: 2 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas em 3 doses, seguidos por 2 mg a cada 8 semanas; esquema de alta dosagem: 8 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas em 3 doses, seguidos por 8 mg a cada 8-16 semanas; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, sob a orientação de um especialista

ou

brolucizumabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 3 meses, seguidos por 6 mg a cada 8-12 semanas; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

Mais

ou

faricimabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 4 meses, seguidos por 6 mg a cada 8 semanas (nas semanas 20, 28, 36 e 44), 12 semanas (nas semanas 24, 36 e 48) ou 16 semanas (nas semanas 28 e 44); o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença sob orientação de especialistas

Opções secundárias

bevacizumabe: 1.25 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês nos primeiros 3 meses; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

associado a – modificação de fator de risco

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) extrafoveal
associado a – 

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[23][27]​​ No entanto, a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

associado a – encaminhamento a especialista

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) extrafoveal
associado a – 

encaminhamento a especialista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação por um oftalmologista especializado em doenças da retina é recomendada em qualquer ponto do processo da doença, mas pode ser particularmente necessária para qualquer paciente que atinja uma categoria ≥3 do AREDS em um olho; para pacientes que apresentem alterações visuais subjetivas ou anormalidade no exame de Amsler ou quando o diagnóstico é incerto e/ou há características atípicas.

Considerar – suplementação antioxidante e mineral

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) extrafoveal
Considerar – 

suplementação antioxidante e mineral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para reduzir o risco de comprometimento do segundo olho, caso ainda não tenha sido afetado.

Pacientes que evoluíram para DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho podem considerar tomar os suplementos com micronutrientes, o que pode diminuir o risco de progressão para DMRI avançada ou tardia no olho menos envolvido.[23]

Em comparação com placebo, a suplementação oral com vitaminas antioxidantes associadas a zinco pode reduzir significativamente o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho.[9][23][34][38][39]

A substituição é recomendada com vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco; a luteína/zeaxantina também é uma substituição adequada para o betacaroteno em indivíduos tabagistas.[26][40]​​ Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[40][41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[42][43][44][45]

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não parece ser benéfica.[26][38][39]​

A dose depende da formulação usada.

2ª linha – fotocoagulação com laser térmico

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) extrafoveal
2ª linha – 

fotocoagulação com laser térmico

O Age-Related Eye Disease Study Group (AREDS) classifica a DMRI como exsudativo de categoria 4 (úmido) em pacientes com maculopatia neovascular, incluindo NVC, descolamento seroso e/ou hemorrágico da retina ou epitélio pigmentar da retina (EPR), exsudatos retinais duros, proliferação fibrovascular sub-retiniano e sub-EPR ou disciforme cicatriz (fibrose sub-retiniana).[34]

A fotocoagulação com laser térmico é um método de ablação da NVC raramente usado.

O tratamento é administrado o quanto antes possível após a identificação da atividade da NVC para prevenir danos irreversíveis da retina. Este tratamento só pode ser considerado para NVC extrafoveal bem demarcada; não é mais um tratamento para NVC subfoveal, dada sua natureza destrutiva.[83][84] É necessária a opinião de um especialista em retina para avaliar o risco do laser de causar efeito colateral ou escotoma no campo visual.

A resposta ao tratamento é monitorada rigorosamente com angiografia com fluoresceína e tomografia de coerência óptica.

Pode ocorrer recorrência e repetições de tratamento podem ser necessárias.[83][84][85]

Embora a fotocoagulação com laser térmico possa ser considerada para NVC extrafoveal pequena, o tratamento de primeira escolha para NVC extrafoveal é a injeção intravítrea com inibidores do fator de crescimento endotelial vascular.

associado a – modificação de fator de risco

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) extrafoveal
associado a – 

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[23][27]​​ No entanto, a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

associado a – encaminhamento a especialista

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) extrafoveal
associado a – 

encaminhamento a especialista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação por um oftalmologista especializado em doenças da retina é recomendada em qualquer ponto do processo da doença, mas pode ser particularmente necessária para qualquer paciente que atinja uma categoria ≥3 do AREDS em um olho; para pacientes que apresentem alterações visuais subjetivas ou anormalidade no exame de Amsler ou quando o diagnóstico é incerto e/ou há características atípicas.

Considerar – suplementação antioxidante e mineral

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) extrafoveal
Considerar – 

suplementação antioxidante e mineral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para reduzir o risco de comprometimento do segundo olho, caso ainda não tenha sido afetado.

Em comparação com placebo, a suplementação oral com vitaminas antioxidantes associadas a zinco pode reduzir significativamente o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho.[9][23][34][38][39]

A substituição é recomendada com vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco; a luteína/zeaxantina também é uma substituição adequada para o betacaroteno em indivíduos tabagistas.[26][40]​​ Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[40][41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[42][43][44][45]​

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não parece ser benéfica.[26][38][39]​

A dose depende da formulação usada.

1ª linha – inibidor do fator de crescimento endotelial vascular intravítreo

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) justafoveal
1ª linha – 

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular intravítreo

O Age-Related Eye Disease Study Group classifica a DMRI como exsudativo de categoria 4 (úmido) em pacientes com maculopatia neovascular, incluindo NVC, descolamento seroso e/ou hemorrágico da retina ou epitélio pigmentar da retina (EPR), exsudatos retinais duros, proliferação fibrovascular sub-retiniano e sub-EPR ou disciforme cicatriz (fibrose sub-retiniana).[34]

A injeção intravítrea com inibidores do fator de crescimento endotelial vascular é o tratamento de primeira linha para a NVC.[23][47]​ O ranibizumabe, o aflibercepte, o brolucizumabe e o faricimabe estão aprovados para essa afecção.[48][49]​​[50][51]​​[52][53]​ O bevacizumabe não está aprovado para injeção intravítrea, mas estudos de comparação direta indicam que sua eficácia é similar à do ranibizumabe.[54][55][56]​ O bevacizumabe recondicionado para injeção intravítrea com técnicas de assepsia inadequadas, no entanto, foi associado a endoftalmite.[57] Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados comparando bevacizumabe e ranibizumabe não detectou diferenças na segurança sistêmica entre os dois medicamentos.[58] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O tratamento é administrado o quanto antes possível após a identificação da atividade da NVC para prevenir danos irreversíveis da retina.

Normalmente, o tratamento envolve uma série de injeções, e a frequência é determinada pela resposta clínica à terapia.[74][75] Vários esquemas estão sendo usados.

Estão surgindo evidências de que os esquemas de tratamento proativos com dose fixa ou dosagem do tipo "tratar e estender" podem ser a melhor maneira de atingir e manter a melhor visão ao longo de um período de tempo prolongado.[90][91][92][93][94][95]

A abordagem com dosagem do tipo "tratar e estender" tem se tornado cada vez mais popular; seu objetivo é dar continuidade ao tratamento de maneira proativa ao aumentar sequencialmente o intervalo de tratamento ou reduzi-lo conforme a necessidade, normalmente a intervalos de 2-4 semanas, até o máximo de 12-16 semanas, dependendo do medicamento usado. O objetivo é tratar a um intervalo individualizado que mantenha a estabilidade da doença.[61][62][63][64]

O ranibizumabe, o aflibercepte, o brolucizumabe e o faricimabe foram aprovados para esquemas de dosagem de "tratar e estender" ou "personalizados", reduzindo assim o número de consultas e injeções do paciente e diminuindo os custos médicos anuais diretos, em comparação com injeções mensais.[60]​ Doses mais altas de aflibercepte, administradas a cada 16 semanas, foram aprovadas nos EUA para a DMRI neovascular com base nos desfechos do ensaio clínico PULSAR.[65][66]​ Isso tem o potencial de possibilitar que um número maior de pacientes seja tratado a intervalos mais longos. No entanto, os intervalos máximos entre doses devem seguir as orientações locais.

A dosagem fixa em intervalos estendidos foi relatada nos estudos HAWK e HARRIER de brolucizumabe versus aflibercepte.[67] Eventos adversos de inflamação intraocular, vasculite e vasculite oclusiva da retina foram relatados em relação ao brolucizumabe em taxas ligeiramente superiores do que com outros inibidores de VEGF.[67][68][69]​

Após o término antecipado do estudo MERLIN, que testou o uso off-label de brolucizumabe com um intervalo de dosagem de 4 semanas, a empresa farmacêutica confirmou que os médicos não deveriam tratar pacientes com brolucizumabe em intervalos de menos de 8 semanas, após os três primeiros doses; isso inclui dosagem individualizada sob orientação de um especialista.[70] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido recomenda que, após as três injeções de ataque, as doses de brolucizumabe devem ser administradas com pelo menos 8 semanas de intervalo para reduzir os eventos adversos.[71]

O faricimabe é um anticorpo biespecífico capaz de, simultaneamente, ligar e neutralizar a VEGF-A e a angiopoietina 2. O ensaio clínico de fase 2 STAIRWAY avaliou a durabilidade prolongada do faricimabe administrado a cada 16 semanas. Uma proporção dos pacientes que receberam doses a cada 12 semanas e a cada 16 semanas apresentou desfechos comparáveis aos do ranibizumabe mensal. O faricimabe está aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento da DMRI úmida com base nos resultados de quatro estudos de fase 3 (TENAYA, LUCERNE, YOSEMITE e RHINE), que constataram que o faricimabe foi bem tolerado e não foi inferior para ganhos visuais ao longo de um ano quando administrado a intervalos de até 4 meses, em comparação com o aflibercepte administrado a cada 2 meses.[48][72]

A resposta ao tratamento é monitorada rigorosamente com tomografia de coerência óptica (TCO).

A angiografia com fluoresceína +/- indocianina verde é normalmente obtida na linha basal e, posteriormente, apenas de maneira intermitente, dependendo da resposta do paciente. A angiotomografia de coerência óptica reduziu a necessidade de angiografia com fluoresceína.

Os riscos significativos do tratamento por injeção intravítrea incluem um pequeno risco de endoftalmite, danos ao cristalino e descolamento de retina; em particular, o risco de endoftalmite pode ser reduzido com o uso de técnicas assépticas apropriadas.[73][74][75][76][77][78]​​ Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais indicativos de endoftalmite (dor, visão reduzida, sensibilidade à luz e aumento da vermelhidão) e de descolamento de retina (flashes de luz, novas moscas volantes e campo visual parcialmente obscurecido). Se a endoftalmite se desenvolver, é recomendado o tratamento imediato com antibióticos intravítreos.

Quando disponíveis, os biossimilares podem ser usados de acordo com as diretrizes locais.

Opções primárias

ranibizumabe intravítreo: 0.5 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês nos primeiros 3 meses; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

ou

aflibercepte intravítreo: esquema de dosagem padrão: 2 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas em 3 doses, seguidos por 2 mg a cada 8 semanas; esquema de alta dosagem: 8 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas em 3 doses, seguidos por 8 mg a cada 8-16 semanas; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, sob a orientação de um especialista

ou

brolucizumabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 3 meses, seguidos por 6 mg a cada 8-12 semanas; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

Mais

ou

faricimabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 4 meses, seguidos por 6 mg a cada 8 semanas (nas semanas 20, 28, 36 e 44), 12 semanas (nas semanas 24, 36 e 48) ou 16 semanas (nas semanas 28 e 44); o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença sob orientação de especialistas

Opções secundárias

bevacizumabe: 1.25 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês nos primeiros 3 meses; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

associado a – modificação de fator de risco

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) justafoveal
associado a – 

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[23][27]​​ No entanto, a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

associado a – encaminhamento a especialista

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neovascularização da coroide (NVC) justafoveal
associado a – 

encaminhamento a especialista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação por um oftalmologista especializado em doenças da retina é recomendada em qualquer ponto do processo da doença, mas pode ser particularmente necessária para qualquer paciente que atinja uma categoria ≥3 do AREDS em um olho; para pacientes que apresentem alterações visuais subjetivas ou anormalidade no exame de Amsler ou quando o diagnóstico é incerto e/ou há características atípicas.

Considerar – suplementação antioxidante e mineral

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) justafoveal
Considerar – 

suplementação antioxidante e mineral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para reduzir o risco de comprometimento do segundo olho, caso ainda não tenha sido afetado.

Em comparação com placebo, a suplementação oral com vitaminas antioxidantes associadas a zinco pode reduzir significativamente o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho.[9][23][34][38][39]

A substituição é recomendada com vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco; a luteína/zeaxantina também é uma substituição adequada para o betacaroteno em indivíduos tabagistas.[26][40]​​ Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[40][41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[42][43][44][45]

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não parece ser benéfica.[26][38][39]​

A dose depende da formulação usada.

1ª linha – inibidor do fator de crescimento endotelial vascular intravítreo

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) subfoveal
1ª linha – 

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular intravítreo

O Age-Related Eye Disease Study Group classifica a DMRI como exsudativo de categoria 4 (úmido) em pacientes com maculopatia neovascular, incluindo NVC, descolamento seroso e/ou hemorrágico da retina ou epitélio pigmentar da retina (EPR), exsudatos retinais duros, proliferação fibrovascular sub-retiniano e sub-EPR ou disciforme cicatriz (fibrose sub-retiniana).[34]

A injeção intravítrea com inibidores do fator de crescimento endotelial vascular é o tratamento de primeira linha para a NVC.[23][47]​ O ranibizumabe, o aflibercepte, o brolucizumabe e o faricimabe estão aprovados para essa afecção.[48][49][50][51][52][53]​ O bevacizumabe não está aprovado para injeção intravítrea, mas estudos de comparação direta indicam que sua eficácia é similar à do ranibizumabe.[54][55][56]​ O bevacizumabe recondicionado para injeção intravítrea com técnicas de assepsia inadequadas, no entanto, foi associado a endoftalmite.[57] Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados comparando bevacizumabe e ranibizumabe não detectou diferenças na segurança sistêmica entre os dois medicamentos.[58] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O tratamento é administrado o quanto antes possível após a identificação da atividade da NVC para prevenir danos irreversíveis da retina.

Normalmente, o tratamento envolve uma série de injeções, e a frequência é determinada pela resposta clínica à terapia.[74][75] Vários esquemas estão sendo usados.

Estão surgindo evidências de que os esquemas de tratamento proativos com dose fixa ou dosagem do tipo "tratar e estender" podem ser a melhor maneira de atingir e manter a melhor visão ao longo de um período de tempo prolongado.[90][91][92][93][94][95]

A abordagem com dosagem do tipo "tratar e estender" tem se tornado cada vez mais popular; seu objetivo é dar continuidade ao tratamento de maneira proativa ao aumentar sequencialmente o intervalo de tratamento ou reduzi-lo conforme a necessidade, normalmente a intervalos de 2-4 semanas, até o máximo de 12-16 semanas, dependendo do medicamento usado. O objetivo é tratar a um intervalo individualizado que mantenha a estabilidade da doença.[61][62][63][64]

O ranibizumabe, o aflibercepte, o brolucizumabe e o faricimabe foram aprovados para esquemas de dosagem de "tratar e estender" ou "personalizados", reduzindo assim o número de consultas e injeções do paciente e diminuindo os custos médicos anuais diretos, em comparação com injeções mensais.[60]​ Doses mais altas de aflibercepte, administradas a cada 16 semanas, foram aprovadas pela FDA para DMRI neovascular com base nos desfechos do ensaio clínico PULSAR.[65][66]​ Isso tem o potencial de possibilitar que um número maior de pacientes seja tratado a intervalos mais longos. No entanto, os intervalos máximos entre doses devem seguir as orientações locais.

A dosagem fixa em intervalos estendidos foi relatada nos estudos HAWK e HARRIER de brolucizumabe versus aflibercepte.[67] Eventos adversos de inflamação intraocular, vasculite e vasculite oclusiva da retina foram relatados em relação ao brolucizumabe em taxas ligeiramente superiores do que com outros inibidores de VEGF.[67][68][69]

Após o término antecipado do estudo MERLIN, que testou o uso off-label de brolucizumabe com um intervalo de dosagem de 4 semanas, a empresa farmacêutica confirmou que os médicos não deveriam tratar pacientes com brolucizumabe em intervalos de menos de 8 semanas, após os três primeiros doses; isso inclui dosagem individualizada sob orientação de um especialista.[70] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido recomenda que, após as três injeções de ataque, as doses de brolucizumabe devem ser administradas com pelo menos 8 semanas de intervalo para reduzir os eventos adversos.[71]

O faricimabe é um anticorpo biespecífico capaz de, simultaneamente, ligar e neutralizar a VEGF-A e a angiopoietina 2. O ensaio clínico de fase 2 STAIRWAY avaliou a durabilidade prolongada do faricimabe administrado a cada 16 semanas. Uma proporção dos pacientes que receberam doses a cada 12 semanas e a cada 16 semanas apresentou desfechos comparáveis aos do ranibizumabe mensal. O faricimabe está aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento da DMRI úmida com base nos resultados de quatro estudos de fase 3 (TENAYA, LUCERNE, YOSEMITE e RHINE), que constataram que o faricimabe foi bem tolerado e não foi inferior para ganhos visuais ao longo de um ano quando administrado a intervalos de até 4 meses, em comparação com o aflibercepte administrado a cada 2 meses.[48][72]

A resposta ao tratamento é monitorada rigorosamente com tomografia de coerência óptica (TCO).

A angiografia com fluoresceína +/- indocianina verde é normalmente obtida na linha basal e, posteriormente, apenas de maneira intermitente, dependendo da resposta do paciente. A angiotomografia de coerência óptica reduziu a necessidade de angiografia com fluoresceína.

Os riscos significativos do tratamento por injeção intravítrea incluem um pequeno risco de endoftalmite, danos ao cristalino e descolamento de retina; em particular, o risco de endoftalmite pode ser reduzido com o uso de técnicas assépticas apropriadas.[73][74][75][76][77]​​ Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais indicativos de endoftalmite (dor, visão reduzida, sensibilidade à luz e aumento da vermelhidão) e de descolamento de retina (flashes de luz, novas moscas volantes e campo visual parcialmente obscurecido). Se a endoftalmite se desenvolver, é recomendado o tratamento imediato com antibióticos intravítreos.

Quando disponíveis, os biossimilares podem ser usados de acordo com as diretrizes locais.

Opções primárias

ranibizumabe intravítreo: 0.5 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês nos primeiros 3 meses; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

ou

aflibercepte intravítreo: esquema de dosagem padrão: 2 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas em 3 doses, seguidos por 2 mg a cada 8 semanas; esquema de alta dosagem: 8 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas em 3 doses, seguidos por 8 mg a cada 8-16 semanas; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, sob a orientação de um especialista

ou

brolucizumabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 3 meses, seguidos por 6 mg a cada 8-12 semanas; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

Mais

ou

faricimabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 4 meses, seguidos por 6 mg a cada 8 semanas (nas semanas 20, 28, 36 e 44), 12 semanas (nas semanas 24, 36 e 48) ou 16 semanas (nas semanas 28 e 44); o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença sob orientação de especialistas

Opções secundárias

bevacizumabe: 1.25 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês nos primeiros 3 meses; o intervalo de tratamento pode ser individualizado de acordo com a atividade da doença, com base na orientação de um especialista

associado a – modificação de fator de risco

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) subfoveal
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modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[23][27]​​ No entanto, a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

associado a – encaminhamento a especialista

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) subfoveal
associado a – 

encaminhamento a especialista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação por um oftalmologista especializado em doenças da retina é recomendada em qualquer ponto do processo da doença, mas pode ser particularmente necessária para qualquer paciente que atinja uma categoria ≥3 do AREDS em um olho; para pacientes que apresentem alterações visuais subjetivas ou anormalidade no exame de Amsler ou quando o diagnóstico é incerto e/ou há características atípicas.

Considerar – suplementação antioxidante e mineral

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suplementação antioxidante e mineral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para reduzir o risco de comprometimento do segundo olho, caso ainda não tenha sido afetado.

Em comparação com placebo, a suplementação oral com vitaminas antioxidantes associadas a zinco pode reduzir significativamente o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho.[9][23][34][38][39]​

A substituição é recomendada com vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco; a luteína/zeaxantina também é uma substituição adequada para o betacaroteno em indivíduos tabagistas.[26][40]​​ Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[40][41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[42][43][44][45]

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não parece ser benéfica.[26][38][39]​

A dose depende da formulação usada.

2ª linha – terapia fotodinâmica usando verteporfina

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neovascularização da coroide (NVC) subfoveal
2ª linha – 

terapia fotodinâmica usando verteporfina

A terapia fotodinâmica (TFD) usando verteporfina para as lesões de NVC subfoveal (que são predominantemente clássicas na angiografia fluoresceínica) é inferior aos inibidores de VEGF e não é mais recomendada como tratamento de primeira linha. Combinações de inibidores de VEGF intravítrea associados a TFD foram estudadas, mas há uma falta de evidências de que confiram uma vantagem sobre os inibidores de VEGF intravítrea isoladamente.[23][86][87][88]

Os pacientes que recebem terapia fotodinâmica precisam cobrir todas as áreas da superfície da pele ao se exporem à luz do sol após o tratamento a fim de evitar o desenvolvimento de reação de fotossensibilidade semelhante a queimaduras. Os pacientes com porfiria não devem receber terapia fotodinâmica.

A TFD, combinada com inibidores de VEGF, pode ser considerada no tratamento da vasculopatia polipoidal idiopática da coroide.[89]

associado a – modificação de fator de risco

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) subfoveal
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modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[23][27]​​ No entanto, a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

associado a – encaminhamento a especialista

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) subfoveal
associado a – 

encaminhamento a especialista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação por um oftalmologista especializado em doenças da retina é recomendada em qualquer ponto do processo da doença, mas pode ser particularmente necessária para qualquer paciente que atinja uma categoria ≥3 do AREDS em um olho; para pacientes que apresentem alterações visuais subjetivas ou anormalidade no exame de Amsler ou quando o diagnóstico é incerto e/ou há características atípicas.

Considerar – suplementação antioxidante e mineral

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estágio exsudativo avançado (úmido) (Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS] 4)
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neovascularização da coroide (NVC) subfoveal
Considerar – 

suplementação antioxidante e mineral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para reduzir o risco de comprometimento do segundo olho, caso ainda não tenha sido afetado.

Em comparação com placebo, a suplementação oral com vitaminas antioxidantes associadas a zinco pode reduzir significativamente o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho.[9][23][34][38][39]

A substituição é recomendada com vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco; a luteína/zeaxantina também é uma substituição adequada para o betacaroteno em indivíduos tabagistas.[26][40]​​ Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[40][41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[42][43][44][45]​

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não parece ser benéfica.[26][38][39]​

A dose depende da formulação usada.

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