Degeneração macular relacionada à idade

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O tratamento depende da categoria da doença à apresentação, e tem o objetivo de:[23][30]

reduzir a taxa de progressão de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) intermediária para DMRI avançada, e
tratar a neovascularização da coroide (NVC), quando presente.

Os pacientes com a doença no estágio inicial ou intermediário apresentam poucos ou nenhum sintomas visuais, enquanto os pacientes com DMRI tardia (atrofia geográfica ou DMRI neovascular) podem apresentar grave perda da visão, especialmente se a doença envolver o centro da fóvea.

O tratamento dos pacientes com NVC é determinado pelas localizações e pelo tamanho da doença neovascular.

Encaminhamento a especialista

A avaliação por um oftalmologista especialista em doenças da retina é recomendada em qualquer momento da evolução da doença, mas pode ser particularmente necessária para:

qualquer paciente que alcançar a categoria ≥3 do Age-Related Eye Disease Study Group (AREDS) em um olho,
pacientes que têm alterações visuais subjetivas ou anormalidade ao exame de Amsler, ou
quando o diagnóstico for incerto e/ou houver presença de características atípicas.

Modificação dos fatores de risco

Todos os pacientes com DMRI são incentivados a parar de fumar, alimentar-se com uma dieta equilibrada que tenha um baixo índice glicêmico e que seja rica em frutas, vegetais e peixes com alta concentração de ácidos graxos ômega-3 e a modificar os fatores de risco cardiovascular (incluindo reduzir a ingestão de colesterol e gorduras saturadas e controlar a hipertensão).[9][23][24][25][26][27]

A suplementação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 não influencia o risco de progressão para DMRI avançada.[37] [ ]

Pacientes com DMRI precoce (AREDS 1 e 2)

O AREDS classifica a DMRI como categoria 1 em pacientes com nenhuma, ou algumas pequenas (<63 micrômetros de diâmetro), drusas; e categoria 2 em pacientes com muitas drusas pequenas ou algumas drusas de tamanho intermediário (63-124 micrômetros de diâmetro) ou anormalidades leves do epitélio pigmentar da retina.[34]

Não existe nenhum tratamento eficaz conhecido para essas categorias, e o manejo é baseado na observação e na modificação dos fatores de risco (por exemplo, abandono do hábito de fumar, mudanças alimentares e mudança no fator de risco aterosclerótico).

Pacientes com DMRI intermediária (AREDS 3)

O AREDS classifica a DMRI como categoria 3 em pacientes com drusas intermediárias extensivas, ou pelo menos uma drusa grande (≥125 micrômetros de diâmetro) ou com atrofia geográfica não afetando o centro da fóvea.[34]

O manejo envolve modificação dos fatores de risco: abandono do hábito de fumar, modificação alimentar e modificação dos fatores de risco ateroscleróticos.

Em comparação com placebo, a suplementação oral com vitaminas antioxidantes associadas a zinco pode reduzir significativamente o desenvolvimento de DMRI avançada em pacientes com DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho.[9][23][34][38][39] A substituição é recomendada com vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco; a luteína/zeaxantina também é uma substituição adequada para o betacaroteno em indivíduos tabagistas.[26][40] Embora revisões sistemáticas indiquem que a suplementação de vitaminas antioxidantes e minerais pode protelar a progressão para DMRI avançada, elas não comprovam que a suplementação previne ou protela o início da DMRI.[40][41] [ ] [ ] [ ] Uma dieta com frutas e vegetais ricos em antioxidantes também pode ser protetora.[42][43][44][45]

A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não parece ser benéfica.[26][38][39]

Paciente com DMRI avançada: atrófica (seca) (AREDS 4)

O AREDS classifica a DMRI como atrófica de categoria 4 (seca) em pacientes com atrofia geográfica envolvendo o centro da fóvea.[34]

Nenhum tratamento atual se mostrou eficaz. Uma revisão dos moduladores do ciclo visual experimental, emixustate e fenretinida, concluiu que havia evidências limitadas para dar suporte ao seu uso. Uma possível redução na incidência de NVC foi observada com fenretinida e, em menor extensão, com emixustate.[46]

Pacientes que evoluíram para DMRI intermediária ou avançada em pelo menos um olho podem considerar tomar a formulação do AREDS2, o que pode diminuir o risco de progressão para DMRI avançada ou tardia no olho menos envolvido.[23]

Uma repetição do exame ocular após 6 a 24 meses pode ser considerada para pacientes que permanecem assintomáticos, os quais devem ser observados assim que possível caso desenvolvam sintomas sugestivos de NVC.[23]

Paciente com DMRI avançada: exsudativa (úmida) (AREDS 4)

AREDS classifica a DMRI como exsudativo de categoria 4 (úmido) em pacientes com maculopatia neovascular, incluindo NVC, descolamento seroso e/ou hemorrágico da retina ou epitélio pigmentar da retina (EPR), exsudatos retinais duros, proliferação fibrovascular sub-retiniano e sub-EPR ou disciforme cicatriz (fibrose sub-retiniana).[34] Entende-se que a NVC seja a causa raiz dos outros achados anormais listados, então o tratamento é direcionado à NVC.

Uma vez que um paciente tenha desenvolvido a NVC, o tratamento é baseado na localização e no tamanho da doença neovascular.

O tratamento da NVC é altamente especializado, sendo realizado por um oftalmologista especializado em doenças da retina. A escolha do tratamento geralmente depende da preferência individual do especialista. As opções de tratamento para NVC incluem injeção intravítrea de inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fotocoagulação com laser térmico e terapia fotodinâmica. O tratamento também depende da localização da lesão de NVC: subfoveal (abaixo da fóvea), extrafoveal (fora da fóvea) ou justafoveal (próximo da fóvea).

Injeção intravítrea com inibidores de VEGF

A injeção intravítrea com inibidores de VEGF representa o tratamento de primeira linha para NVC.[23][47] O tratamento é administrado assim que possível após a identificação da atividade da NVC para prevenir danos irreversíveis à retina. O ranibizumabe, o aflibercepte, o brolucizumabe e o faricimabe estão aprovados para o tratamento da NVC.[48][49][50][51][52][53]

O bevacizumabe não está aprovado para injeção intravítrea, mas estudos de comparação direta indicam que sua eficácia é similar à do ranibizumabe.[54][55][56] O bevacizumabe que foi recondicionado para injeção intravítrea com técnicas de assepsia inadequadas, no entanto, foi associado a endoftalmite.[57] Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados comparando bevacizumabe e ranibizumabe não detectou diferenças na segurança sistêmica entre os dois medicamentos.[58] [ ]

Os protocolos de administração comumente usados incluem doses de ataque (normalmente 3 ou 4 doses de ataque a intervalos mensais, a depender do medicamento e da licença) e, em seguida, agendamento conforme necessário com base em parâmetros visuais e anatômicos pela tomografia de coerência óptica (TCO). Dados de longo prazo do mundo real mostram uma perda gradual do efeito do tratamento em pacientes tratados "conforme necessário".[59]

O ranibizumabe, o aflibercepte, o brolucizumabe e o faricimabe foram aprovados para esquemas de dosagem de "tratar e estender" ou "personalizados", reduzindo assim o número de consultas e injeções do paciente e diminuindo os custos médicos anuais diretos, em comparação com injeções mensais.[60]

Dosagem de "tratar e estender"

A abordagem com dosagem do tipo "tratar e estender" tem se tornado cada vez mais popular. Seu objetivo é dar continuidade ao tratamento de maneira proativa ao aumentar sequencialmente o intervalo de tratamento ou reduzi-lo conforme a necessidade, normalmente a intervalos de 2-4 semanas, até o máximo de 12-16 semanas, dependendo do medicamento usado. O objetivo é tratar a um intervalo individualizado que mantenha a estabilidade da doença. Um ensaio clínico relatou um efeito equivalente na acuidade visual (em 2 anos) entre pacientes com DMRI neovascular que foram randomizados para receber bevacizumabe ou ranibizumabe administrado em um esquema de "tratar e estender".[61]

Os dados de desfechos do mundo real da Austrália também mostram a manutenção da visão em longo prazo por até sete anos quando a DMRI neovascular é tratada com um regime de tratar e estender usando ranibizumabe e aflibercepte.[62][63]

Os esquemas de "tratar e estender" a intervalos de tratamento variáveis (ajustes de 2 ou 4 semanas), até um intervalo máximo de 16 semanas, demonstraram ser efetivos em ensaios clínicos para o aflibercepte. No entanto, os intervalos máximos de doses devem seguir as orientações locais.

Em um estudo de "tratar e estender" do aflibercepte, os pacientes receberam uma dose intravítrea de aflibercepte a cada mês por três doses. Na semana 16, os pacientes foram randomizados para um regime de tratar e estender de ajustes a cada 2 ou 4 semanas. Os desfechos foram avaliados após 52 e 96 semanas. Na semana 52, uma grande proporção de pacientes tinha um intervalo de injeção pretendido de 16 semanas, qual foi o intervalo máximo estudado. Os desfechos da acuidade visual foram mantidos na semana 96, e a não inferioridade foi demonstrada para a extensão de 2 a 4 semanas dos intervalos de tratamento.[64] Uma dose mais alta do aflibercepte administrada a cada 16 semanas, aprovada nos EUA para a DMRI neovascular com base nos desfechos do ensaio clínico PULSAR, demonstrou potencial para uma maior proporção de pacientes alcançarem intervalos de tratamento mais longos.[65][66] Isso tem o potencial de possibilitar que um número maior de pacientes seja tratado a intervalos mais longos.

Dosagem fixa a intervalos estendidos

A dosagem fixa a intervalos estendidos foi relatada nos estudos HAWK e HARRIER do brolucizumabe versus o aflibercepte. Após três injeções de ataque, os olhos tratados com brolucizumabe foram injetados a cada 12 semanas, mas esse intervalo podia ser ajustado para 8 semanas se a atividade da doença estivesse presente. Pouco mais de 50% dos pacientes foram mantidos em um esquema de dosagem de 12 semanas após as injeções de ataque, com aproximadamente 80% de previsibilidade de permanecer neste intervalo ao final de dois anos.[67] Eventos adversos de inflamação intraocular, vasculite e vasculite oclusiva da retina foram relatados em relação ao brolucizumabe em taxas ligeiramente superiores do que com outros inibidores de VEGF.[67][68][69]

No estudo MERLIN, quando o brolucizumabe foi administrado a cada 4 semanas, a taxa de inflamação intraocular foi de 9.3% (em comparação com 4.5% no braço do aflibercepte). O ensaio clínico foi encerrado precocemente, assim como os ensaios clínicos que investigavam o brolucizumabe administrado a cada 4 semanas no contexto de oclusão da veia retiniana. Os médicos não devem tratar os pacientes com brolucizumabe a intervalos de menos de 8 semanas, após as três primeiras doses; isso inclui dosagem individualizada sob orientação de um especialista.[70] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido recomenda que, após três injeções de ataque, as doses de brolucizumabe devem ser administradas com pelo menos 8 semanas de intervalo para reduzir os eventos adversos.[71]

O faricimabe é um anticorpo biespecífico capaz de, simultaneamente, ligar e neutralizar a VEGF-A e a angiopoietina 2. O ensaio clínico de fase 2 STAIRWAY avaliou a durabilidade prolongada de faricimabe administrado a cada 16 semanas. Uma proporção de pacientes que receberam doses a cada 12 semanas e a cada 16 semanas apresentou desfechos comparáveis aos do ranibizumabe mensal. O faricimabe está aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento da DMRI úmida com base nos resultados de dois estudos de fase 3 (TENAYA, LUCERNE) que constataram que o faricimabe foi bem tolerado e não foi inferior para ganhos visuais ao longo de um ano quando administrado a intervalos de até 4 meses, em comparação com o aflibercepte administrado a cada 2 meses.[48][72] O principal benefício potencial em relação a outros tratamentos é a maior proporção de pacientes que alcançam um intervalo mais longo entre os tratamentos; no entanto, isso não foi conclusivamente comprovado nos ensaios clínicos porque os esquemas de dosagem não eram correspondentes.

A resposta anatômica ao tratamento é monitorada de maneira rigorosa pela TCO.

A angiografia com fluoresceína +/- indocianina verde é normalmente obtida na linha basal e, posteriormente, apenas intermitentemente, dependendo da resposta do paciente. A angiotomografia de coerência óptica reduziu a necessidade de angiografia com fluoresceína.

Eventos adversos associados com a injeção intravítrea

Os riscos significativos são endoftalmite (rara), danos ao cristalino e descolamento de retina. O risco de endoftalmite pode ser reduzido com o uso de técnicas assépticas apropriadas.[73][74][75][76][77][78]

Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais indicativos de endoftalmite (dor, visão reduzida, sensibilidade à luz e aumento da vermelhidão) e de descolamento da retina (flashes de luz, novas moscas volantes e campo visual parcialmente obscurecido). Se a endoftalmite se desenvolver, é recomendado o tratamento imediato com antibióticos intravítreos.

Biossimilares

Agentes muito similares ao agente biológico de origem que podem ser prescritos por um custo reduzido (observe que isso é diferente de medicamentos genéricos, os quais são uma cópia exata).[79]

A American Academy of Ophthalmology publicou uma declaração clínica sobre o uso de biossimilares na prática da oftalmologia, inclusive o estado atual dos biossimilares ranibizumabe, bevacizumabe e aflibercepte.[80]No Reino Unido, as orientações e as evidências de suporte também são favoráveis ao uso dos biossimilares do ranibizumabe aprovados.[81][82] Quando disponíveis, siga as diretrizes locais sobre o uso de biossimilares.

Fotocoagulação com laser térmico

A fotocoagulação com laser térmico é um método de ablação da NVC raramente usado. Este método só é adequado para a NVC extrafoveal pequena e bem demarcada (ou seja, pequenas áreas de NVC fora da fóvea).[83][84] É necessária a opinião de um especialista em retina para avaliar o risco do laser de causar escotomas no campo visual.

A resposta ao tratamento é monitorada rigorosamente com angiografia com fluoresceína e TCO.

Pode ocorrer recorrência e repetições de tratamento podem ser necessárias.[83][84][85]

Embora a fotocoagulação com laser térmico possa ser considerada para NVC extrafoveal pequena, o tratamento de primeira escolha para NVC extrafoveal é a injeção intravítrea com inibidores do VEGF.

Terapia fotodinâmica (TFD) usando verteporfina

A TFD usando verteporfina para lesões de NVC subfoveal (que são predominantemente clássicas na angiografia fluoresceínica) é inferior aos inibidores de VEGF e não é mais recomendada como tratamento de primeira linha. Combinações de inibidores de VEGF intravítrea associados a TFD foram estudadas, mas há uma falta de evidências de que confiram uma vantagem sobre os inibidores de VEGF intravítrea isoladamente.[23][86][87][88]

Os pacientes que recebem terapia fotodinâmica precisam cobrir todas as áreas da superfície da pele ao se exporem à luz do sol após o tratamento a fim de evitar o desenvolvimento de reação de fotossensibilidade semelhante a queimaduras. Os pacientes com porfiria não devem receber terapia fotodinâmica.

A TFD, combinada com inibidores de VEGF, pode ser considerada no tratamento da vasculopatia polipoidal idiopática da coroide.[89]

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