Abordagem
Uma história direcionada e um exame de fundo de olho com dilatação das pupilas geralmente são suficientes para o diagnóstico de DMRI. O prognóstico e o tratamento dependem do tipo de DMRI e da gravidade da doença. Estudos auxiliares podem ser usados conforme indicados para diferenciar o tipo e a gravidade da doença e para planejar as estratégias de tratamento.
Avaliação clínica
Os componentes chave da história direcionada são a idade e a história de tabagismo.
Uma história familiar da DMRI pode sugerir uma predisposição genética.
Nos primeiros estágios da doença, os pacientes podem não apresentar história de queixas visuais ou podem ter distorção da visão muito leve. Os outros sintomas incluem micropsia, metamorfopsia, diminuição da visão, escotomas, fotopsia e dificuldade de adaptação ao escuro.[23][30]
Um paciente que se apresenta com a forma neovascular da doença pode relatar uma distorção de início súbito no campo visual de um olho.
A doença no estágio terminal pode se apresentar com uma história de perda progressiva gradual da visão de um ou ambos os olhos.
Exame oftalmológico
Ambos os olhos são examinados para sinais da doença, pois a DMRI costuma ser bilateral. O exame de acompanhamento inicial inclui um exame abrangente dos olhos, exame de grelha de Amsler e o exame de biomicroscopia estéreo da mácula com lâmpada de fenda.[23]
Um exame com a grelha de Amsler do olho envolvido pode revelar uma área central de distorção ou escotoma.
O exame de fundo do olho com dilatação das pupilas identifica as características da doença e determina o estágio da doença.
Os pacientes nos estágios iniciais da doença geralmente terão drusas de tamanho médio.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) precoce (categoria 2 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
Os pacientes com doença no estágio intermediário geralmente apresentarão alterações pigmentares e drusas de tamanhos médio e/ou grande.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) intermediária (categoria 3 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
A doença no estágio avançado é caracterizada por atrofia geográfica e/ou por DMRI neovascular. Os sinais de DMRI neovascular incluem hemorragia sub-retiniana, descolamento do epitélio pigmentar da retina, edema retiniano, cistos e exsudatos lipídicos. A doença neovascular de longa duração pode se manifestar com grave perda da visão e uma cicatriz fibrovascular com ou sem fluido sub-retiniano.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) tardia com atrofia geográfica central (categoria 4 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) tardia com neovascularização da coroide com exsudação (categoria 4 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cicatriz fibrovascular decorrente de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) em estágio terminal (categoria 4 do Age-Related Eye Disease Study Group [AREDS])Reproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
Pseudodrusas reticulares são pequenos depósitos semelhantes a drusas que se formam entre os fotorreceptores e o epitélio pigmentar da retina. A forma reticular está particularmente associada com a progressão para atrofia geográfica, mas as pseudodrusas também estão associadas com progressão a neovascularização da coroide (NVC).
Exames por imagem
A tomografia de coerência óptica (TCO) é um exame não invasivo importante para o diagnóstico e o tratamento da DMRI. É recomendada se o exame clínico sugerir NVC.[23]
A TCO pode ser usada para:[23]
Testar ou confirmar a presença de fluido sub-retiniano e intrarretiniano, além do grau de espessamento da retina (que pode não estar aparente na biomicroscopia isolada).
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de tomografia de coerência óptica de alta resolução mostrando fluido sub-retiniano e intrarretinianoReproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de tomografia de coerência óptica mostrando lesão hiper-refletiva na camada retiniana externa, fluido sub-retiniano e intrarretinianoDo acervo de Sajjad Mahmood MA, MB BCHIR, FRCOphth; usado com permissão [Citation ends].
Determinar o volume de fluido intrarretiniano ou sub-retiniano antes do início do tratamento da NVC
Monitorar as mudanças qualitativas e quantitativas no volume dos fluidos sub-retiniano e intrarretiniano ao longo do tempo em resposta ao tratamento
Confirmar a presença de fibrose e uma cicatriz hiper-refletiva (fibrovascular).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de tomografia de coerência óptica de alta resolução mostrando cicatriz hiper-refletivaReproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
A angiografia com fluoresceína é o exame definitivo para a confirmação da NVC e pode ser solicitada se a história e/ou exame clínico ou a TCO sugerirem NVC. Pode ser usado para confirmar se os vasos sanguíneos apresentam extravasamento ativo, bem como sua localização anatômica, e para medir a distância da NVC da fóvea. O resultado pode auxiliar na determinação do tratamento; no entanto, a nova modalidade de angiotomografia de coerência óptica (descrita abaixo), quando disponível, pode ser preferencial em primeiro lugar, e a angiografia com fluoresceína não é necessária se houver informações suficientes disponíveis pela angiotomografia de coerência óptica.
A angiografia com fluoresceína pode ser usada para descartar a presença de NVC ativa, a menos que a NVC esteja bloqueada por hemorragia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína mostrando neovascularização da coroide ativaReproduzido do banco de dados de pacientes do Scheie Eye Institute; usado com permissão [Citation ends].
A presença de drusas (hiperfluorescência e hipofluorescência), atrofia geográfica (defeitos de transmissão) e NVC (hiperfluorescência expandida) pode ser confirmada usando a angiografia com fluoresceína.
Ela pode auxiliar na distinção da NVC clássica da NVC oculta. A NVC clássica apresenta hiperfluorescência expandida bem definida, enquanto a NVC oculta exibe hiperfluorescência "granulada" ou difusa. No entanto, uma lesão com características de ambos os tipos de NVC pode ser observada na angiografia.
A angiografia com indocianina verde (ICV) geralmente é considerada como exame adjuvante ou secundário. A angiografia com ICV permite uma melhor visualização dos vasos coroides mais profundos e pode ajudar a identificar as características da vasculopatia polipoidal idiopática da coroide, características que também podem estar presentes em pacientes com DMRI neovascular.[31] Ela pode ser usada para detectar uma forma de neovascularização na DMRI chamada de proliferação angiomatosa retiniana. Ela também pode ser útil em situações nas quais a fonte de extravasamento é ocultada por hemorragia sub-retiniana, o que torna difícil a interpretação dos estudos com fluoresceína.
Imagem autofluorescente é útil para delinear áreas de atrofia geográfica na DMRI seca. Também pode ser usada para detectar pseudodrusas reticulares.
A angiotomografia de coerência óptica é uma tecnologia que está se tornando incorporada às máquinas de TCO. Essa modalidade usa a mudança nas características de TCO da área digitalizada da retina (ao longo do tempo) para detectar o fluxo sanguíneo. Isso pode ser usado para obter imagens de vasos sanguíneos e detectar NVC em apenas um pouco mais de tempo do que uma TCO padrão e sem a necessidade de administração intravenosa de fluoresceína. Esta tecnologia está sendo desenvolvida para superar as limitações relacionadas aos artefatos. O extravasamento ativo dos vasos não pode ser mostrado da mesma forma que a angiografia com fluoresceína, mas se a NVC for confirmada em conjunto com outros sinais de atividade na TCO, pode ser suficiente para iniciar a terapia.[32][33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia por tomografia de coerência óptica mostrando lesão hiper-refletiva que corresponde a uma rede de neovascularização da coroide; isso proliferou entre a retina neurossensorial e o epitélio pigmentar da retinaDo acervo de Sajjad Mahmood MA, MB BCHIR, FRCOphth; usado com permissão [Citation ends].
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