Abordagem
Uma história precisa é essencial para ajudar a diferenciar as causas infecciosas e não infecciosas de uretrite. Uma pessoa sexualmente ativa que apresenta secreção ou irritação uretral deve ser examinada para uretrite gonocócica (UG) e uretrite não gonocócica (UNG). Os critérios para diagnóstico clínico geralmente incluem a documentação da secreção uretral, juntamente com ≥2 leucócitos polimorfonucleares (PMNs) por campo de grande aumento na secreção ou ≥10 no sedimento do primeiro jato de urina. A cultura de urina será negativa para patógenos entéricos. Como existe uma sobreposição significativa dos sintomas, UG e UNG não devem ser diferenciadas clinicamente.[2][25]
História e exame físico geral
Uma história abrangente deve descartar trauma e outras causas não infecciosas de uretrite. Se houver suspeita de infecção, uma história sexual precisa é essencial. Os elementos importantes incluem número de parceiros, existência de novos parceiros, início dos sintomas após o último contato sexual, tipo de exposição sexual, uso de preservativos e outros métodos contraceptivos e história prévia de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs, incluindo infecção por HIV) do parceiro ou do próprio paciente. O uso de espermicidas pode causar uma uretrite química, mimetizando infecção. Os principais fatores de risco adicionais incluem idade entre 15 e 24 anos, classe socioeconômica baixa, múltiplos parceiros sexuais, e IST anterior ou atual. A revisão dos sistemas pode revelar secreção uretral; disúria sem polaciúria ou urgência; irritação ou prurido; ou orquialgia (sensação de peso nos órgãos genitais masculinos).[2][26] O início dos sintomas geralmente ocorre entre 4 dias e 2 semanas após o contato com um parceiro infectado.
Não existem sintomas sistêmicos na uretrite não complicada. As mulheres podem apresentar cervicite concomitante (a abordagem diagnóstica e o tratamento continuam os mesmos). A presença de febre, polaciúria ou urgência urinária, dor genital, artrite, pneumonia, dor nas costas ou nos flancos e erupção cutânea pustular ou petequial (gonorreia disseminada) sugere diagnósticos alternativos ou complicações.[2][26]
A paciente deve ser examinada pela manhã ou pelo menos 2 horas depois da última micção. A micção elimina temporariamente o corrimento e os patógenos potenciais para cultura. Quando a paciente tira a roupa, é importante examinar se há corrimento seco na roupa de baixo. Para fins de exame físico, os homens podem estar na posição ortostática ou supina e as mulheres devem estar na posição de litotomia.
Evidências de outras ISTs devem ser procuradas, pois elas são comuns em pacientes com uretrite. Todo o sistema urogenital externo deve ser visualizado para se verificar a presença de lesões, úlceras e lêndeas/piolhos. A região deve ser palpada para se verificar a presença de linfadenopatia, massas e sensibilidade. Se houver prepúcio, será necessário retraí-lo para se fazer a avaliação adequada do meato e verificar a presença de secreção, crostas e vermelhidão. Se não for observada secreção, a uretra deve ser delicadamente ordenhada. Nos homens, deve-se verificar se a próstata está esponjosa ou sensível para determinar a possibilidade de prostatite.[2][26] Os bebês nascidos de mães com uretrite e/ou cervicite podem apresentar conjuntivite e oftalmia neonatal. Foi descrita também a ocorrência de uveíte associada à artrite reativa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gonorreia com cervicite e corrimento vaginalBiblioteca de Imagens do CDC [Citation ends].
Secreção uretral
A secreção pode variar de transparente e mucoide até francamente purulenta. Se houver secreção, ela deverá ser corada pelo método de Gram para verificar a presença de LPMNs e diplococos intracelulares Gram-negativos. A coloração de Gram é sensível e específica para estabelecer a presença ou ausência de uretrite e infecção por gonorreia em pacientes sintomáticos. Swabs também devem ser enviados para cultura e testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) de Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (e Mycoplasma genitalium, se disponível).
Se não houver secreção óbvia, a uretra poderá ser suavemente ordenhada (comprimida) e as amostras enviadas conforme a descrição acima. Nos homens, uma leve pressão deve ser aplicada com o polegar enluvado colocado na superfície ventral do pênis e o dedo indicador no dorso, movendo-se a mão para a frente em direção ao meato. Nas mulheres, com a paciente na posição de litotomia e um dedo enluvado inserido na cúpula vaginal, uma leve pressão deve ser aplicada ao longo da uretra. Se não for possível expressar nenhuma amostra, um pequeno swab deverá ser inserido 2 cm na uretra para se obter uma amostra.[2][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gonorreia com secreção no meato uretral penianoCDC Image Library / Susan Lindsley [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coleta de amostra de um homem com suspeita de gonorreia: a uretra é comprimida em direção ao orifício para expelir um pouco de pus; um swab fino esterilizado é inserido na uretra e girado antes de ser retiradoCDC Image Library / Renelle Woodall [Citation ends].
Exames diagnósticos
A coloração de Gram da secreção uretral é um exame rápido, sensível e específico para estabelecer a presença ou ausência de infecção por gonorreia. Uma coloração positiva ou um resultado sugestivo de doença gonocócica indica que o paciente deve ser tratado para gonorreia e C trachomatis enquanto se aguardam os resultados de exames confirmatórios, como NAAT ou cultura.
O tratamento de UNG é indicado sempre que os resultados forem negativos para a presença de gonococo, mas LPMNs estiverem presentes por microscopia (≥2 LPMNs por campo) ou por esterase leucocitária. O teste com NAAT para N gonorrhoea, C trachomatis e M genitalium deve ser realizado em indivíduos que atendem aos critérios de uretrite, mesmo que os testes de coloração de Gram iniciais tenham sido negativos para evidências de gonococos.[27][28] Se o paciente tiver sido refratário ao tratamento, exames adicionais para Trichomonas vaginalis deverão ser considerados.[29][30]
Um resultado de coloração negativa para diplococos Gram-negativos e LPMNs indica que um exame para C trachomatis deve ser realizado e/ou a coloração de Gram deve ser repetida antes da micção. Uma amostra da primeira urina contendo ≥10 PMNs por campo de grande aumento sugere uretrite. O exame de urina pode ser mais sensível que a coloração de Gram nos pacientes com sintomas muito leves.[2]
Exames mais recentes (conhecidos como exames sem cultura), como os exames de hibridização de ácido nucleico e os NAATs, agora estão disponíveis e são recomendados como métodos de teste de primeira escolha.[1][31][32] O NAAT de amostra da urina é preferível à cultura na maior parte das situações, pois apresenta excelente sensibilidade, além de ser mais prático.
A cultura da secreção uretral é usada para exame de sensibilidade e genotipagem, mostrando especificidade próxima a 100% para diagnosticar gonorreia, mas a sensibilidade pode variar entre 85% e 95% (sob condições ideais).[33] Embora a especificidade da cultura seja muito alta para C trachomatis, os métodos de cultura são tecnicamente exigentes e relativamente insensíveis, de forma que os NAATs substituíram a cultura como teste diagnóstico definitivo para clamídia.[34] A cultura não é um exame confiável para as espécies de Mycoplasma, pois trata-se de um organismo de crescimento lento.[35]
Os testes para T vaginalis são realizados quando o paciente é refratário ao tratamento. Um NAAT para Trichomonas está disponível para diagnóstico, mas só pode ser usado em laboratórios que tenham esse teste validado. O exame por câmara úmida da secreção uretral ainda é considerado outro método para o diagnóstico de T vaginalis nas mulheres, mas é difícil de se obter nos homens. Se o exame de câmara úmida for negativo nas mulheres, uma amostra deverá ser enviada para NAAT. Nos homens, podem ser realizados NAAT e cultura de urina ou swab uretral (sensibilidade de 80%).[2] Nas mulheres, swabs vaginais para NAAT ou câmara úmida também podem ser realizados. A preparação com hidróxido de potássio pode ser útil para descartar candidíase quando hifas de Candida estão presentes inicialmente na coloração de Gram, o que pode ou não indicar a doença. A urinálise (esterase leucocitária positiva na uretrite versus nitrito e esterase leucocitária positiva na infecção do trato urinário [ITU]) e a cultura (a cultura de urina será negativa para patógenos entéricos na uretrite) podem descartar a ITU se não for clinicamente possível diferenciar entre uretrite e ITU.
NAATs para outros organismos, como Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Ureaplasma parvum, estão disponíveis, mas não em todos os laboratórios. Pode haver suspeita desses organismos após o fracasso do tratamento inicial, se os agentes causadores típicos (N gonorrhoea, C trachomatis, M genitalium, T vaginalis) tiverem sido descartados.[36]
Os pacientes também devem sempre ser examinados para HIV e sífilis.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coloração de Gram do exsudato uretral mostrando diplococos Gram-negativos e leucócitos polimorfonuclearesAdaptado de Public Health Image Library, CDC (Jacobs N, 1974) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Monocamadas de células de McCoy com corpos de inclusão de Chlamydia trachomatisAdaptado de Public Health Image Library, CDC (Arum E e Jacobs N, 1975) [Citation ends].
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